Surat Pernyataan Komitmen Pelayanan FKTP [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN PELAYANAN FKTP Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



:



Nama Klinik



:



Jabatan



:



Dengan ini menyatakan berkomitmen memberikan pelayanan kepada peserta Jaminan Kesehatan Nasional sebagai berikut : 1. FKTP buka sesuai jam operasional sesuai kesepakatan yang tertera pada Perjanjian Kerjasama. Apabila FKTP tidak operasional maka dapat berkoordinasi dengan FKTP lain dalam hal pengalihan pasien sementara (pasien tidak dikenakan iur biaya) 2. Pasien tidak dikenakan iur biaya dalam pelayanan di FKTP 3. Selama buka operasional, FKTP akan menyediakan Dokter Umum sesuai dengan SIP FKTP terdaftar. Dalam hal dokter umum yang utama sedang berhalangan hadir, maka dapat digantikan dengan dokter umum lain dengan terlebih dahulu menginformasikan kepada BPJS Kesehatan 4. Melayani peserta JKN-KIS yang tidak terdaftar maksimal 3 kali kunjungan diluar kasus emergency 5. Menyediakan pelayanan laboratorium tingkat pratama 6. Menggunakan aplikasi Primary Care (P Care) secara rutin dalam pelayanan peserta di FKTP maupun dalam merujuk ke FKRTL 7. Menambah jumlah dokter sehingga tercapai rasio ideal 1 : 5.000 (1 dokter berbanding 5.000 peserta) 8. Bagi FKTP yang sudah memiliki lebih dari 10.000 peserta terdaftar, maka membuka 2 poli pelayanan 9. FKTP membentuk minimal 1 klub prolanis (PPDM/PPHT) 10. Melaksanakan kegiatan promotif dan preventif berupa skrining preventif primer minimal 10% dari peserta terdaftar dan mengentri hasil skrining pada aplikasi BPJS Kesehatan. 11. Melaksanakan pelayanan rujukan berdasarkan rujukan kompetensi dan berjenjang ke Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL). Demikian pernyataan komitmen pelayanan ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Bogor,



2019 Materai Rp. 6000



………………………………………………. …………………………………………..