Surat Pernyataan Mahasiswa Baru UI [PDF]

Citation preview

S U R AT P E R N Y A T A A N Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap



:



Tempat dan Tanggal Lahir



:



Alamat



:



Nomor HP/Telepon Rumah : Aktif sebagai mahasiswa Universitas Indonesia mulai Semester Gasal Tahun Akademik 2016/2017 Nomor Pokok Mahasiswa



:



Program Studi



:



Jenjang



:



Diploma Magister



:



Kedokteran Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Hukum Ilmu Pengetahuan Budaya Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Ilmu Komputer Pascasarjana Farmasi



*)



Fakultas/Program *)



Sarjana Spesialis



Profesi Doktor Kedokteran Gigi Teknik Ekonomi dan Bisnis Psikologi Kesehatan Masyarakat Ilmu Keperawatan Vokasi Ilmu Administrasi



dengan ini menyatakan dan berjanji dengan sesungguhnya, bahwa saya: 1. akan menjaga nama baik almamater Universitas Indonesia dan tidak akan menyalahgunakan nama Universitas Indonesia untuk kepentingan pribadi atau golongan; 2. tidak akan terlibat, baik sebagai pengguna maupun pengedar, dalam penyalahgunaan narkotika, psikotropika dan zat adiktif lainnya, dan bersedia diperiksa apabila diperlukan; 3. akan mematuhi dan tunduk terhadap semua peraturan Universitas Indonesia dan bertanggungjawab untuk mempelajari dan memahami peraturan yang berlaku; 4. bersedia dikenai sanksi, mulai dari peringatan sampai dengan pemecatan sebagai mahasiswa Universitas Indonesia, apabila tidak mematuhi ketentuan yang telah ditetapkan oleh Universitas Indonesia atau terbukti melanggar surat pernyataan ini. Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar serta tanpa paksaan dari pihak mana pun. Depok, Mei 2016 Yang membuat pernyataan,



Meterai Rp 6000



*) Berikan tanda silang (X) pada kotak yang disediakan