Surat Pernyataan Orang Tua PDF [PDF]

Citation preview

Lampiran I Surat Edaran Direktur Jenderal Imigrasi Nomor : IMI – 1232.IZ.03.10 Tahun 2009 Tanggal : 28 September 2009



SURAT PERNYATAAN ORANG TUA Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama



: ...............................................................................................(L/P)



Tempat/Tanggal Lahir



: ...............................................................................................



Alamat



: ............................................................................................... ................................................................................................



Pekerjaan



: ................................................................................................



Pendidikan



: ................................................................................................



Pemegang KTP Nomor



: ................................................................................................



selaku Bapak/Ibu/Wali *), menyatakan bahwa semua persyaratan yang diajukan dalam rangka permohonan Paspor RI untuk dan atas nama anak saya dengan identitas berikut ini : Nama



: ..............................................................................................(L/P)



Tempat/Tanggal Lahir



: ..............................................................................................



Alamat



: .............................................................................................. ..............................................................................................



Pekerjaan



: ..............................................................................................



Pendidikan



: ..............................................................................................



Pemegang KTP Nomor



: ..............................................................................................



adalah benar, sah, dan tidak dipalsukan serta dengan ini saya menyatakan tidak berkeberatan terhadap anak saya untuk bepergian ke luar negeri dalam rangka .............................................................................................................................. yaitu ke negara ..............................................**). Bahwa keberangkatan anak saya tersebut sepenuhnya menjadi tanggungan prbadi/perusahaan/kantor/lembaga pendidikan***). Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dalam bentuk atau cara apapun serta siapapun juga dan apabila ternyata dikemudian hari pernyataan saya tidak benar saya bersedia dituntut sesuai peraturan perundangan yang berlaku. ........................................................................... Yang menyatakan, Materai 6000



( *) **) ***)



coret yang tidak dipilih diisi dengan negara tujuan coret yang tidak dipilih



)