Surat Pernyataan Orangtua Atlet Dikonversi [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA ATLET Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ............................................................................................................................................. Alamat :........................................................................................................................................... Adalah orangtua/wali dari. Nama Lengkap : .............................................................................................................................. Tempat/tgl lahir :............................................................................................................................. Alamat :........................................................................................................................................... Asal dojang/cabang:........................................................................................................................ Tingkat/geup: .................................................................................................................................. Dengan ini menyatakan selaku orang tua/wali, mengetahui dan mengijinkan atlet tersebut diatas untuk mengikuti KEJUARAAN TAEKWONDO UM CUP IV Pemula dan Prestasi Se–Jatim 2018 yang diselenggarakan pada tanggal 17 dan 18 November 2018 di Graha Cakrawala Universitas Negeri Malang. Dan apabila terjadi sesuatu atas diri atlet tersebut di atas, seperti cidera badan sepenuhnya akanmenjadi tanggung jawab atlet tersebut dan saya tidak akan menuntut kepada Panitia Pelaksana atau pihak manapun.Demikian pernyataan ini saya buat dalam kondisi sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun. .............., ...................... 2018



Tertanda Materai Rp 6000,-



( Nama lengkap Orang tua / Wali



)