Surat Pernyataan Penyerahan Anak [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN ANAK Yang bertanda tangan di bawah ini kami pasangan suami istri : I. 1. Nama Suami Tempat/Tgl. Lahir Alamat



: : :



2. Nama Istri Tempat/Tgl. Lahir Alamat



: : :



Selanjutnya disebut PIHAK I ( PERTAMA ). II. 1. Nama Suami Tempat/Tgl. Lahir Alamat



: : :



2. Nama Istri Tempat/Tgl. Lahir Alamat



: : :



Selanjutnya disebut PIHAK II ( KEDUA). Kami PIHAK PERTAMA menyatakan dengan ini menyerahkan anak kami : Nama Anak : Tempat/Tgl. Lahir : Alamat : Yang disertai penyerahan hak dan tanggung jawabnya sebagai keluarga kepada PIHAK KEDUA, yang selanjutnya agar dapat diangkat sebagai anak oleh PIHAK KEDUA. Surat penyerahan ini kami buat dalam keadaan sadar , sehat jasmani /rohani dan tanpa paksaan dari pihak siapapun juga. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Surabanya, PIHAK KEDUA,



20



PIHAK PERTAMA,



1. _____________ (



)



1. _____________ (



)



2. _____________ (



)



2. _____________ (



)



Saksi-saksi : Saksi I ,



(



Saksi II,



)



(



)



!



!



"! # ! $



% # ! $



! "! # ! $



% # ! $



&% % % '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' ( % " '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' )% * !



"!



) +,+-- ./+01 .//.



" "



%



3 %



)



"& )%



"!



$ " &



* " "



2) "&



! "



!



!



$



"



"



$ " !



2)



" 5



" "! 5



"



) %



! 3 %



&



! !



"



"!



! !



!! " %* ) )% 4 " ) )% $



%



)%



*



*



1. 2. 3. 4. 5. 6.



Membuat Surat Permohonan Rekomendasi kepada Dinas Kesejahteraan Sosial dan Pemberdayaan Masyarakat ( DKSPM ) Kota Yogyakarta. Fotocopy Surat Pernyataan Penyerahan Anak. Fotocopy Surat Nikah Orang tua Kandung dan Calon Orang tua Angkat. Fotocopy Kartu Keluarga Orang tua Kandung dan Calon Orang tua angkat. Fotocopy Akte Kelahiran Anak. Memberikan Keterangan yang diperlukan untuk kelengkapan Persyaratan Adopsi.



Keterangan : No. 1 dan 2 perlu diketahui oleh Pemerintah setempat ( RT, RW, Kelurahan dan Kecamatan setempat ), sebelum dimintakan rekomendasi ke DKSPM Kota Yogyakarta.



Yogyakarta, Hal



: Permohonan Rekomendasi Pengangkatan Anak.



Lamp.



: 1 bendel



.



Kepada Yth. Ka. Dinas Kesejahteraan Sosial dan Pemberdayaan Masyarakat Kota Yogyakarta. Di YOGYAKARTA



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl.lahir Pekerjaan Alamat



:.......................................... :.......................................... :.......................................... :.......................................... ..........................................



Dengan ini kami mohon dengan hormat kepada Kepala Dinas Kesejahteraan Sosial dan Pemberdayaan Masyarakat Kota Yogyakarta untuk berkenan memberikan Surat Rekomendasi untuk pengangkatan anak seperti tersebut dibawah ini : Nama Tempat/Tgl.lahir Jenis Kelamin



:.......................................... :.......................................... :..........................................



Bersama ini pula kami lampirkan : - Foto Copy Surat Pernyataan Penyerahan Anak. - Foto Copy Surat Nikah Orang Tua Kandung & Calon Ortu Angkat - Foto Copy Kartu Keluarga Calon Orang Tua Angkat. - Foto Copy KTP Calon Orang Tua Angkat. - Foto Copy Akte Kelahiran Anak. Demikian Surat Permohonan ini kami haturkan mohon menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih Hormat kami,



Ketua RT :



Ketua RW :



Lurah :



Camat :



) +,+--



" "



%



3 %



)



"& )%



"!



$ " &



* " "



2) "&



! "



!



!



$



"



"



$ " !



2) "



" "



) %



! 3 %



"! & !



!



"



"!



!! " %* ) )% 4 " ) )%



! !



$



%



)%



*



*



2 ! -6//.78,+