Surat Pernyataan Purna Tugas [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN PURNA TUGAS (PENSIUN)



Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala SDN Kasreman 2, Desa Kasreman, Geneng, Ngawi, Menyatakan bahwa : Nama



: WIDAYATIN, S.Pd.I



NIP



: 19600809 198308 2 003



Tempat,Tanggal Lahir



: Ngawi, 09 Oktober 1960



Alamat



: Kasreman, Geneng, Ngawi



Golongan



: IV/a



Gaji



: Rp. 5.107.800,-



Menyatakan bahwa nama tersebut di atas akan pensiun pada tanggal 01 September 2020. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Ngawi, 05 Mei 2017 Mengetahui, Kepala SDN Kasreman 2



MUNASIR, S.Pd NIP. 19620101 198504 1 017



SURAT PERNYATAAN PENERIMA TUNJANGAN PROFESI PENDIDIK SEMESTER II TAHUN 2016 Yang bertandatangan di bawah ini 1. Nama



:



: SAMINI, S.Pd



2. NIP



: 19611226 198303 2 011



3. Tempat,Tanggal Lahir



: NGAWI, 26 DESEMBER 1961



4. Jabatan



: GURU KELAS



a. Guru



b. Pangkat / Golongan : PEMBINA TINGKAT I, IV/b c. NUPTK



: 0558 7396 4230 0013



d. NRG e. No.Peserta



: 085835053017 : 08050902710319



5. No.Rekening Bank Jatim



: 0102260766



6. Tempat Tugas



: SDN KASREMAN 3



7. Alamat Tempat Tugas



: DUSUN BALEREJO DESA KASREMAN



KEC.GENENG NGAWI



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa



:



1. Aktif melaksanakan tugas pada semester II Tahun 2016 sebagai : a. Guru kelas/mata pelajaran dengan beban kerja dan aktif melaksanakan tugas sebanyak 24 jam/minggu. ( paling sedikit 24 jam/minggu*) b. Guru bimbingan Konseling mengampu dan aktif melaksanakan tugas sebanyak …. siswa ( paling sedikit 150 siswa)*) c. Pengawas TK melaksanakan tugas secara aktif mengawasi …… satuan pendidikan. (paling sedikit 10 satuan pendidikan)*) d. Pengawas SD melaksanakan tugas secara aktif mengawasi …… satuan pendidikan. (paling sedikit 10 satuan pendidikan)*). Sesuai dengan petunjuk teknis pembayaran TPP. 2.



Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan atau kelebihan atas pembayaran Tunjangan Profesi Guru, atau tidak lengkapnya persyaratan yang menjadi dasar pencairan ini, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menyetorkan atau mengembalikan atas kesalahan dan atau kelebihan pembayaran tersebut beserta pajaknya.



3.



Apabila kami menerimaTunjangan Profesi Pendidik dan Tambahan Penghasilan pada Bulan



dan



Tahun yang sama , kami akan mengembalikanTambahan Penghasilan beserta



pajaknya. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar- benarnya.



Mengetahui Kepala SDN Kasreman 3



Ngawi, 27 Oktober 2016



Kecamatan Geneng



Yang membuat



pernyataan



MARDIYONO, S.Pd



SAMINI, S.Pd



NIP.19630503 198504 1 003



NIP.19611226 198303 2 011



SURAT PERNYATAAN PENERIMA TUNJANGAN PROFESI PENDIDIK SEMESTER II TAHUN 2016 Yang bertandatangan di bawah ini 1. Nama



:



: LESTARI RAHAYU, S.Pd



2. NIP



: 19590601 197907 2 003



3. Tempat,Tanggal Lahir



: NGAWI, 01 JUNI 1959



4. Jabatan



: GURU KELAS



a. Guru



b. Pangkat / Golongan : PEMBINA TINGKAT I, c. NUPTK d. NRG e. No.Peserta



IV/b



: 0933 7376 3930 0022 : 101535362001 : 10050902710250



5. No.Rekening Bank Jatim



: 0102082265



6. Tempat Tugas



: SDN KASREMAN 3



7. Alamat Tempat Tugas



: DUSUN BALEREJO DESA KASREMAN



KEC.GENENG NGAWI



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa



:



1. Aktif melaksanakan tugas pada semester II Tahun 2016 sebagai :



a. Guru kelas/mata pelajaran dengan beban kerja dan aktif melaksanakan tugas sebanyak 24 jam/minggu. ( paling sedikit 24 jam/minggu*) b. Guru bimbingan Konseling mengampu dan aktif melaksanakan tugas sebanyak ….siswa ( paling sedikit 150 siswa)*) c. Pengawas TK melaksanakan tugas secara aktif mengawasi …… satuan pendidikan. (paling sedikit 10 satuan pendidikan)*) d. Pengawas SD melaksanakan tugas secara aktif mengawasi …… satuan pendidikan. (paling sedikit 10 satuan pendidikan)*). Sesuai dengan petunjuk teknis pembayaran TPP. 2.



Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan atau kelebihan atas pembayaran Tunjangan Profesi Guru, atau tidak lengkapnya persyaratan yang menjadi dasar pencairan ini, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menyetorkan atau mengembalikan atas kesalahan dan atau kelebihan pembayaran tersebut beserta pajaknya.



3.



Apabila kami menerimaTunjangan Profesi Pendidik dan Tambahan Penghasilan pada Bulan



dan



Tahun yang sama , kami akan mengembalikanTambahan Penghasilan beserta



pajaknya. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar- benarnya.



Mengetahui



Ngawi, 27 Oktober



2016 Kepala SDN Kasreman 3



Yang membuat pernyataan



Kecamatan Geneng



MARDIYONO, S.Pd



LESTARI RAHAYU, S.Pd



NIP.1630503 198504 1 003



NIP.19590601



197907 2 003



SURAT PERNYATAAN PENERIMA TUNJANGAN PROFESI PENDIDIK SEMESTER II TAHUN 2016 Yang bertandatangan di bawah ini 1. Nama



:



: YULIK MINARTI, S.Pd



2. NIP



: 19640919 199112 2 001



3. Tempat,Tanggal Lahir



: NGAWI, 19 SEPTEMBER 1964



4. Jabatan



: GURU KELAS



a. Guru



b. Pangkat / Golongan : PEMBINA, IV/a c. NUPTK



: 3251 7426 4330 0013



d. NRG e. No.Peserta



: 110271735042 : 11050902710628



5. No.Rekening Bank Jatim



: 0102528697



6. Tempat Tugas



: SDN KASREMAN 3



7. Alamat Tempat Tugas



: DUSUN BALEREJO DESA KASREMAN



KEC.GENENG NGAWI



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa 1.



:



Aktif melaksanakan tugas pada semester II Tahun 2016 sebagai : a. Guru kelas/mata pelajaran dengan beban kerja dan aktif melaksanakan tugas sebanyak 24 jam/minggu. ( paling sedikit 24 jam/minggu*) b. Guru bimbingan Konseling mengampu dan aktif melaksanakan tugas sebanyak …. siswa ( paling sedikit 150 siswa)*) c. Pengawas TK melaksanakan tugas secara aktif mengawasi …… satuan pendidikan. (paling sedikit 10 satuan pendidikan)*) d. Pengawas SD melaksanakan tugas secara aktif mengawasi …… satuan pendidikan. (paling sedikit 10 satuan pendidikan)*). Sesuai dengan petunjuk teknis pembayaran TPP.



2.



Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan atau kelebihan atas pembayaran Tunjangan Profesi Guru, atau tidak lengkapnya persyaratan yang menjadi dasar pencairan ini, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menyetorkan atau mengembalikan atas kesalahan dan atau kelebihan pembayaran tersebut beserta pajaknya.



3.



Apabila kami menerimaTunjangan Profesi Pendidik dan Tambahan Penghasilan pada Bulan



dan



Tahun yang sama , kami akan mengembalikanTambahan Penghasilan beserta



pajaknya. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar- benarnya.



Mengetahui



Ngawi, 27 Oktober 2016



Kepala SDN Kasreman 3



Yang membuat pernyataan



Kecamatan Geneng



MARDIYONO, S.Pd



YULIK MINARTI, S.Pd



NIP.19630503 198504 1 003



NIP.19640919 199112 2 001



SURAT PERNYATAAN PENERIMA TUNJANGAN PROFESI PENDIDIK SEMESTER II TAHUN 2016 Yang bertandatangan di bawah ini 1. Nama



:



: ASNGADI, S.Pd SD



2. NIP



: 19661206 198904 1 002



3. Tempat,Tanggal Lahir



: NGAWI, 06 DESEMBER 1966



4. Jabatan



: GURU KELAS



a. Guru



b. Pangkat / Golongan : PENATA MUDA TK. I , III/b c. NUPTK



: 2538 7446 4620 0003



d. NRG e. No.Peserta



: 120271621049 : 12050902710360



5. No.Rekening Bank Jatim



: 0102247533



6. Tempat Tugas



: SDN KASREMAN 3



7. Alamat Tempat Tugas



: DUSUN BALEREJO DESA KASREMAN



KEC.GENENG NGAWI



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa 1.



:



Aktif melaksanakan tugas pada semester II Tahun 2016 sebagai : a. Guru kelas/mata pelajaran dengan beban kerja dan aktif melaksanakan tugas sebanyak 24 jam/minggu. ( paling sedikit 24 jam/minggu*) b. Guru bimbingan Konseling mengampu dan aktif melaksanakan tugas sebanyak …. siswa ( paling sedikit 150 siswa)*) c. Pengawas TK melaksanakan tugas secara aktif mengawasi …… satuan pendidikan. (paling sedikit 10 satuan pendidikan)*) d. Pengawas SD melaksanakan tugas secara aktif mengawasi …… satuan pendidikan. (paling sedikit 10 satuan pendidikan)*).



Sesuai dengan petunjuk teknis pembayaran TPP. 2.



Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan atau kelebihan atas pembayaran Tunjangan Profesi Guru, atau tidak lengkapnya persyaratan yang menjadi dasar pencairan ini, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menyetorkan atau mengembalikan atas kesalahan dan atau kelebihan pembayaran tersebut beserta pajaknya.



3.



Apabila kami menerimaTunjangan Profesi Pendidik dan Tambahan Penghasilan pada Bulan



dan



Tahun yang sama , kami akan mengembalikanTambahan Penghasilan beserta



pajaknya. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar- benarnya.



Mengetahui



Ngawi, 27 Oktober 2016



Kepala SDN Kasreman 3



Yang membuat pernyataan



Kecamatan Geneng



MARDIYONO, S.Pd



ASNGADI, S.Pd SD



NIP.19630503 198504 1 003



NIP.19661206 198904 1 002



SURAT PERNYATAAN PENERIMA TUNJANGAN PROFESI PENDIDIK SEMESTER II TAHUN 2016 Yang bertandatangan di bawah ini 1. Nama



:



: SULISMIYATI, S.Pd



2. NIP



: 19731126 199707 2 002



3. Tempat,Tanggal Lahir



: NGAWI, 26 NOPEMBER 1973



4. Jabatan



: GURU KELAS



a. Guru



b. Pangkat / Golongan : PENATA , III/c c. NUPTK d. NRG e. No.Peserta



: 4458 7516 5330 0013 : 120271429045 : 12050902710844



5. No.Rekening Bank Jatim



: 0102528662



6. Tempat Tugas



: SDN KASREMAN 3



7. Alamat Tempat Tugas



: DUSUN BALEREJO DESA KASREMAN



KEC.GENENG NGAWI



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa 1.



:



Aktif melaksanakan tugas pada semester II Tahun 2016 sebagai : a. Guru kelas/mata pelajaran dengan beban kerja dan aktif melaksanakan tugas sebanyak 24 jam/minggu. ( paling sedikit 24 jam/minggu*) b. Guru bimbingan Konseling mengampu dan aktif melaksanakan tugas sebanyak …. siswa ( paling sedikit 150 siswa)*) c. Pengawas TK melaksanakan tugas secara aktif mengawasi …… satuan pendidikan. (paling sedikit 10 satuan pendidikan)*) d. Pengawas SD melaksanakan tugas secara aktif mengawasi …… satuan pendidikan. (paling sedikit 10 satuan pendidikan)*). Sesuai dengan petunjuk teknis pembayaran TPP.



2.



Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan atau kelebihan atas pembayaran Tunjangan Profesi Guru, atau tidak lengkapnya persyaratan yang menjadi dasar pencairan ini, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menyetorkan atau mengembalikan atas kesalahan dan atau kelebihan pembayaran tersebut beserta pajaknya.



3.



Apabila kami menerimaTunjangan Profesi Pendidik dan Tambahan Penghasilan pada Bulan



dan



Tahun yang sama , kami akan mengembalikanTambahan Penghasilan beserta



pajaknya. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar- benarnya.



Mengetahui



Ngawi, 27 Oktober 2016



Kepala SDN Kasreman 3



Yang membuat pernyataan



Kecamatan Geneng



MARDIYONO, S.Pd



SULISMIYATI, S.Pd



NIP.19630503 198504 1 003



NIP.19731126 199707 2 002



SURAT PERNYATAAN PENERIMA TUNJANGAN PROFESI PENDIDIK SEMESTER II TAHUN 2016 Yang bertandatangan di bawah ini



:



5. Nama



: DARTI, S.Pd SD



6. NIP



: 19670420 200701 2 028



7. Tempat,Tanggal Lahir



:



NGAWI, 20 APRIL 1967



8. Jabatan



:



GURU KELAS



a. Guru



b. Pangkat / Golongan :



PENATA MUDA , III/a



c. NUPTK



1752 7456 4730 0022



:



d. NRG



:



140271765046



e. No.Peserta



:



14050902710370



5. No.Rekening Bank Jatim



:



0102515307



6. Tempat Tugas



: SDN KASREMAN 3



7. Alamat Tempat Tugas



: DUSUN BALEREJO DESA KASREMAN



KEC.GENENG NGAWI



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa 1.



:



Aktif melaksanakan tugas pada semester II Tahun 2016 sebagai : a. Guru kelas/mata pelajaran dengan beban kerja dan aktif melaksanakan tugas sebanyak 24 jam/minggu. ( paling sedikit 24 jam/minggu*) b. Guru bimbingan Konseling mengampu dan aktif melaksanakan tugas sebanyak …. siswa ( paling sedikit 150 siswa)*) c. Pengawas TK melaksanakan tugas secara aktif mengawasi …… satuan pendidikan. (paling sedikit 10 satuan pendidikan)*) d. Pengawas SD melaksanakan tugas secara aktif mengawasi …… satuan pendidikan. (paling sedikit 10 satuan pendidikan)*). Sesuai dengan petunjuk teknis pembayaran TPP.



2.



Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan atau kelebihan atas pembayaran Tunjangan Profesi Guru, atau tidak lengkapnya persyaratan yang menjadi dasar pencairan ini, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menyetorkan atau mengembalikan atas kesalahan dan atau kelebihan pembayaran tersebut beserta pajaknya.



3.



Apabila kami menerimaTunjangan Profesi Pendidik dan Tambahan Penghasilan pada Bulan



dan



Tahun yang sama , kami akan mengembalikanTambahan Penghasilan beserta



pajaknya. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar- benarnya.



Mengetahui



Ngawi, 27 Oktober 2016



Kepala SDN Kasreman 3



Yang membuat pernyataan



Kecamatan Geneng



MARDIYONO, S.Pd



DARTI, S.Pd SD



NIP.19630503 198504 1 003



NIP. 19670420 200701 2 028