Surat Pernyataan Saksi Dan Contact Person [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN SAKSI DAN CONTACT PERSON



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: ..................................................



Jabatan



: ..................................................



Nama RS



: ..................................................



No Telp RS : ..................................................



Menyatakan bahwa saksi yang bertanda tangan di Perjanjian Kerjasama dan Contact Person yang bisa dihubungi adalah sebagai berikut :



Nama saksi yang memparaf PKS Nomor Telp Saksi



: .....................................................



: ......................................................



Jabatan Saksi



: .......................................................



Nama Contact Person



: .......................................................



Nomor Telp Contact Person



: .......................................................



Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Madiun, ......................... 2015 Direktur RS .............................



....................................................