Surat Pernyataan Siswa [PDF]

Citation preview

YAYASAN PEDIDIKAN AL MAARIF MIFTAHUL HUDA “ SMK INSAN MANDIRI “ PROGRAM KEAHLIAN BUDAYA TERNAK RUMINNANISA JL. CANDIRAWAN 03 TOYOMARTO SINGOSARI – KAB. MALANG TELP. (0341) 7737013-7683041-8151029 SURAT PERNYATAAN SISWA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



:……………………………………… Kelas :…………….



Nama Wali Kelas



:………………………………………



Nama Orang Tua



:………………………………………



Alamat Rumah



:………………………………………



No.Telp. / HP



:………………………………………



Pada Hari :…………………….. Tgl :………………………Pukul :……………… saya terbukti telah melakukan pelanggaran peraturan sekolah berupa : .................................................................................................................................. ................................................................................................................................................ .............. maka saya dengan sadar atas kesalahan tersebut akan menerima sangsi dari sekolah dan selanjutnya saya berjanji dengan rasa penuh kesadaran, tidak akan melakukan kesalahan yang sama, apabila dengan sengaja melakukan kesalahan melanggar peraturan sekolah, saya bersedia : 1. Panggilan Siswa 2. Membuat Pernyataan 3. Panggilan Orang Tua 4. Pernyataan yang diketahui Orang Tua dan Kepala Sekolah 5. Dikembalikan kepada Orang Tua (DIKELUARKAN) Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan pihak lain. Malang, .…………………….. Orang Tua Murid :



Yang Membuat Pernyataan



-------------------------------Wali Kelas :



---------------------------------------Yang Menangani Kasus



--------------------------------



---------------------------------------Mengetahui : Kepala Sekolah SMK INSAN MANDIRI



MOCH. IRJIK, SE



YAYASAN PEDIDIKAN AL MAARIF MIFTAHUL HUDA “ SMK INSAN MANDIRI “ PROGRAM KEAHLIAN BUDAYA TERNAK RUMINNANISA JL. CANDIRAWAN 03 TOYOMARTO SINGOSARI – KAB. MALANG TELP. (0341) 7737013-7683041-8151029



KETERANGAN SISWA BERMASALAH NAMA



:



KELAS



:…………….



ABSEN



:



NIS



:



1. PERMASALAHAN 1. Ketidak hadiran di bulan Agustus s/d Desember 2009 : -



Alfa = 14 kali (poin : 24 x 10 = 240 poin)



2. Ketidak hadiran di bulan januari 2010 s/d februari 3. Melanggar tata tertib sekolah JUMLAH POIN = 378 POIN CATATAN KHUSUS : - Bersedia mengundurkan diri - Bersedia tidak naik kelas II. TINDAK LANJUT 1. Panggilan orang tua / wali murid dilakukan 5 kali dan panggilan yang terakhir orang tua dan siswa telah membuat pernyataan seperti tercantum dalam surat pernyataan. Malang,…………………….. Guru BP/BK/KESISWAAN



WALI KELAS



-----------------------------------



---------------------------------------Mengetahui :



Kepala Sekolah SMK INSAN MANDIRI



MOCH.IRJIK, SE