Surat Pernyataan TB BB Bmi [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat dan Tanggal Lahir No. KTP Jenis Kelamin Agama Pendidikan Terakhir Alamat



: : : : : : :



AMIRUDIN BANTUL, 04 MARET 1991 3402080403910003 LAKI - LAKI ISLAM S1 TEKNIK INFORMATIKA SANGGRAHAN RINGINHARJO BANTUL DIY



Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya: 1. Memiliki tinggi badan : 168 (dalam centimeter); 2. Memiliki berat badan



: 56 (dalam kilogram);



3. Dengan demikian BMI saya adalah NORMAL / IDEAL (Rumus BMI adalah berat badan dibagi tinggi badan kuadrat). Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut baik secara perdata maupun pidana, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Kejaksaan RI, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Bantul, 10 Juli 2021 Yang membuat pernyataan,



(AMIRUDIN) Saksi, 1. Orang Tua / Wali / Anggota keluarga yang telah dewasa.*) : ………………………



2. Ketua RT / Ketua RW / Perangkat Desa / Kelurahan tempat domisili.*) : ………… Catatan : *) Pilih salah satunya.