Surat Pernyataan Wali Nikah [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN WALI NIKAH Yang bertandatangan di bawah ini: Nama



: SYAM RIDWAN



Umur



: 67 Tahun



Pekerjaan



:



Agama



: Islam



Alamat



: Dwi Warga Tunggal Jaya, Banjar Agung



Dengan ini saya menyatakan bahwa saya Akan Menikahkan Puteri Saya Nama



: MELY RAHMADIA Binti SYAM RIDWAN



Umur



: 29 Tahun



Pekerjaan



: Peawai Swasta



Agama



: Islam



Alamat



: Dwi Warga Tunggal Jaya, Banjar Agung



Dengan seorang pria : Nama



: MENDI YANTO Bin EDI MULUD



Umur



: 35 Tahun



Pekerjaan



: Karyawan Swasta



Agama



: Islam



Alamat



: Desa Suaknegara, Tanjung Bintang



Dengan ditandatanganinya surat pernyataan ini saya siap bertanggungjawab sepenuhnya apabila dikemudian hari ada tuntutan dari pihak manapun atas pelaksanaaan pernikahan puteri saya tersebut. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Banjar Agung, .......... Agustus 2020 Yang menyatakan,



SYAM RIDWAN



MELY RAHMADIA



MENDI YANTO



SURAT PERNYATAAN TANGGUG JAWAB MUTLAK Yang bertandatangan di bawah ini: Nama Lengkap



: EDI MULUD



Tempat, Tgl lahir



: Teluk Betung, 05-01-1961



Alamat Rumah



: Jl. Ir. Sutami Km 12 Dusun Kemang Desa Sukanegara, Kec. Tanjung Bintang Kab. Lampung Selatan, Lampung MENYATAKAN



1.



Nama MENDI YANTO, umur 35 Tahun adalah benar putera kandung saya



2.



Bahwa benar adanya anak tersebut diatas akan saya nikahkan dengan seorang perempuan bernama MELY RAHMADIA Binti SYAM RIDWAN



3.



Apabila dikemudian hari ada hal- hal yang timbul akibat pernikahan tersebut maka saya siap bertanggungjawab sepenuhnya atas hal- hal tersebut seorang diri tanpa melibatkan orang lain.



4.



Dan, apabila dikemudian hari ternyata ada yang saya nyatakan tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi hukum menurut ketentuan peraturan yang berlaku.



Demikianlah surat pernyataan pertanggungjawaban ini saya buat dan saya tandatangani dalam keadaan sadar dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun. Sukanegara, .......... Agustus 2020 Yang Menyatakan



EDI MULUD