Surat Pernyataana Tagihan [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini saya: Nama No.KTP/ SIM Alamat Telp. / Hp



: ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : …………………………………………………



Setelah menerima Surat tagihan ke 3 dari manjemen RS.Islam Siti Hajar Mataram dan mengerti atas isi Surat tersebut, maka dengan ini saya menyatakan kesanggupan untuk memenuhi kewajiban perawatan saya/ keluarga saya : Nama Umur Dirawat Kelas perawatan Jumlah kewajiban



: ………………………………………………… : ………………………………………………… : dari tgl ………………………s/d……………. : ………………………………………………… : Rp.……………………………………………. ( ……………………………………………….)



Untuk melunasi biaya tersebut, saya akan membayar pada Hari …….. Tanggal ……………………… Sebagai itikad baik terhadap kesanggupan tersebut maka saya titipkan surat berharga berupa : 1. ………………………………… 2. ………………………………… Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan semestinya dan dengan penuh kesadaran tanpa paksaan diatas materai. Mataram, ……………………. Yang membuat pernyataan



Saksi Pasien/ Keluarga pasien



Materai



(……………………………..)



(………………………………)



Saksi Pihak RS.Islam Siti Hajar Mataram



(…………………………………….)