Surat Persetujuan Istri Atau Suami [PDF]

Citation preview

SURAT PERSETUJUAN SUAMI/ISTRI/ORANG TUA/WALI Yang bertandatangan di bawah ini orang tua/wali/suami/istri calon peserta Program Beasiswa Pendidikan Indonesia Dokter Spesialis/Dokter Subspesialis(*) berikut ini: Nama Lengkap NIK Alamat Korespondensi No Hp



: : : :



Dengan ini saya menyatakan MENYETUJUI dan MENGIZINKAN calon Peserta Beasiswa Pendidikan Indonesia Dokter Spesialis/Dokter Subspesialis(*) pasca pendidikan menjalankan masa pengabdian sesuai ketentuan LPDP. Bagi Calon peserta tersebut berikut di bawah ini Nama NIK Program Studi Alamat No Hp Status Kepegawaian Rumah Sakit Pemberi Rekomendasi



: : : : : : PNS : RSUD Sultan Muhammad Jamaludin I Kayong Utara



Apabila saya melanggar dan tidak mematuhi surat persetujuan ini, saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana semestinya.



Mengetahui



Tanggal, 16 Juni 2023 Yang Membuat Pernyataan