Surat Pesanan Psikotropika [PDF]

Citation preview

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA Nomor SP : / / /Apt. Harapan Sehat/ Yang Bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Nomor SIPA Alamat



: Apt. Andi Nurfadilawati Sodil S.Farm : Apoteker Penaggung Jawab : 446/1107.1.011/SIPA/DKK/I/2019 : Jl Andalas Lr 126 F No 26



Mengajukan pesanan obat psikotropika kepada Nama Distributor : PT. BINA SAN PRIMA Alamat : Komp Pergudangan Parangloe Blok L1 No 2,3, dan 6 Makassar No Telp : 0411- 4730510 Dengan Obat Psikotropika yang dipesan adalah : No Nama Obat Mengandung Psikotropika 1 BRAXIDIN



yang Zat Aktif Psikotropika Bentuk dan Satuan Farmasi Kekuatan Sediaan CHLORDIAZEPOXIDE Tablet 5 mg Tablet



Jumlah (Angka ) 2



Jumlah (Huruf)



Ket



Dua



BOX



Obat mengandung psikotropika farmasi akan dipergunakan untuk : Nama Apotek Alamat Nomor Telp Nomor SIA



: Apotek Harapan Sehat : Jl Paccerakan No 78 Daya : 0411-512213 : 503/00785/DPM-PTSP/KES/V/2019



Makassar,



No. SIPA



Apt Andi Nurfadilawati Sodil S.Farm 446/1107.1.011/SIPA/DKK/I/2019



SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA Nomor SP : I/ 23/ 7 /Apt. Harapan Sehat/2021 Yang Bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Nomor SIPA Alamat



: Apt. Andi Nurfadilawati Sodil S.Farm : Apoteker Penaggung Jawab : 446/1107.1.011/SIPA/DKK/I/2019 : Jl Andalas Lr 126 F No 26



Mengajukan pesanan obat psikotropika kepada Nama Distributor : PT. ANUGRAH ARGON MEDICA (AAM) Cab Makassar Alamat : Komp Pergudangan Parangloe Blok N4 No 11, 15 dan 17 No Telp : 0411- 4743036 Dengan Obat Psikotropika yang dipesan adalah : 1. Alprazolam 0.5 mg



2 (Dua) Box



Obat mengandung psikotropika farmasi akan dipergunakan untuk : Nama Apotek Alamat Nomor Telp Nomor SIA



: Apotek Harapan Sehat : Jl Paccerakan No 78 Daya : 0411-512213 : 503/00785/DPM-PTSP/KES/V/2019



Makassar, 23 Juli 2021



No. SIPA



Apt Andi Nurfadilawati Sodil S.Farm 446/1107.1.011/SIPA/DKK/I/2019