Surat Tanda Bukti Laporan Kehilangan [PDF]

Citation preview

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA BARAT RESOR KOTA BESAR BANDUNG SEKTOR BUAH BATU Jl. Ciwastra No. 289 Bandung Telp. 022 – 7565727



SURAT TANDA BUKTI LAPORAN KEHILANGAN Nomor : STBLK / 1018 / X / 2014 / Sektor



--------- Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR BUAH BATU, menerangkan bahwa pada hari MINGGU tanggal 26 Oktober 2014, pukul 22.00 WIB, kedatangan seorang Laki – Laki / Perempuan yang mengaku bernama : ----------------------------------    



Nama Tempat tanggal lahir Agama Pekerjaan Alamat



: DEWI WULAN SARI : BANDUNG, 13 -05 – 1988 : Islam : Karyawan Swasta : Jl. Cipagalo Girang No. 11 RT. 002 RW.006 Kel. Margasari Kec. Buah Batu Kota BANDUNG



--------- Yang bersangkutan tersebut diatas, melaporkan telah kehilangan barang berupa surat – surat / barang – barang sebagai berikut : ---------------------------------------------------------------------------> > > >



1 (satu) Buah karta ATM Bank Mandiri An. Pelapor yang dikeluarkan oleh pihak Bank Mandiri Cabang Buah Batu kota BANDUNG. -------------------------------------------------1 (satu) Buah kartu SIM A. An. Pelapor yang dikeluarkan oleh polrestabes BANDUNG. -------------------------------------------------------------------------------------------------------1 (satu) Buah kartu SIM C. An. Pelapor yang dikeluarkan oleh polrestabes BANDUNG. -------------------------------------------------------------------------------------------------------1 (satu) Buah kartu NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) An. Pelapor yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak Pratama Bandung Cicadas. ----------------------------------------



--------- Diketahui bahwa barang – barang tersebut hilang pada hari MINGGU tanggal 26 OKTOBER 2014, sekitar pukul 20.00 WIB, diperkirakan disekitar perjalanan dari arah kiaracondong ke rumah pelapor daerah Cipagalo Girang BANDUNG.----------------------------------------------- Demikian Surat Tanda Bukti Lapor ini dibuat dengan sebenarnya atas sumpah jabatan dan surat ini, bukan sebagai pengganti, tetapi untuk pengurusan kembali surat/barang yang hilang dan berlaku 7 (tujuh ) hari sejak dikeluarkan surat keterangan ini. --------------------------------------------------



PELAPOR



DEWI WULAN SARI



PERHATIAN : Apabila kejadian yang dilaporkan tidak sesuai dengan yang sebenarnya baik pelapor maupun yang menggunakannya dapat dituntut sesuai hukum yang berlaku.