Surat Tanda Terima Laporan Polisi [PDF]

Citation preview

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA TENGAH RESORT KOTA BESAR SEMARANG Jl. Bhayangkara No. 2 Semarang Telp. 024- 8411680



SURAT TANDA TERIMA LAPORAN POLISI Nomor :STTLP / / / 2019/RESTA SMG



----Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa hari ini ............. bulan............... tahun .,,............. pukul wib telah datang di Polrestabes Semarang seorang laki-laki/perempuan yang mengaku bernama :------------------------------------Nama



:



...................



Umur



:



.....................



Agama



:



.....................



Pekerjaan



:



......................



Alamat



:



........................



Telah melaporkan terjadi peristiwa / perkara : ..................................... PASAL ...................KUHP 1.



Tempat :



.......................................(alamat lengkap TKP).



Kejadian 2. Waktu Kejadian



:



........................................(hari, tgl, bulan tahun dan jam).



3. Korban



:



...................................... (data korban lengkap),



4. Terlapor



:



.....................(Dalam Lidik).



5. Kerugian



:



-



Sesuai dengan Laporan / Pengaduan Nomor : :LP / / / 2019 /RES SMG, pada hari................, tanggal...................... i 2019 pukul .................. Wib. -----Demikian Surat Tanda Terima Laporan Polisi ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Semarang,................................. 2019 An. KAPOLRESTABES SEMARANG KANIT SPKT 1 PELAPOR



...............................



...........................................