Surat Tidak Mampu Desa [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN



KECAMATAN SOLOKURO



DESA PAYAMAN Alamat : Jl. Ringin No. 961 Desa Payaman Kode Pos. 62265 Telp. (0322) 666349, 666567



SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU Nomor : 474/



/413.326.5/2017



Yang bertanda tangan di bawah ini Chalimin, S.Pd. Kepala Desa Payaman Kecamatan Solokuro Kabupaten Lamongan. Dengan ini menerangkan bahwa : Nama lengkap



: YULIWATI



Jenis Kelamin



: Perempuan



Tempat Tgl Lahir



: Lamongan, 18 Oktober 2009



Pekerjaan



: Pelajar



Agama



: Islam



Alamat



: Dusun Ringin Rt. 005 Rw. 007 Desa Payaman Kecamatan Solokuro Kabupaten Lamongan.



Keterangan



: a. Orang tersebut adalah benar – benar penduduk Desa Payaman Kecamatan Solokuro. b. Orang tersebut tergolong dari keluarga tidak mampu. c. Surat keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan Pengajuan Beasiswa d.



Surat Keterangan ini berlaku mulai tanggal 10 Februari 2017



Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Payaman, 10 Februari 2017 Kepala Desa Payaman,



CHALIMIN,S.Pd.



PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN



KECAMATAN SOLOKURO



DESA PAYAMAN Alamat : Jl. Ringin No. 961 Desa Payaman Kode Pos. 62265 Telp. (0322) 666349, 666567



SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU Nomor : 474/



/413.326.5/2017



Yang bertanda tangan di bawah ini Chalimin, S.Pd. Kepala Desa Payaman Kecamatan Solokuro Kabupaten Lamongan. Dengan ini menerangkan bahwa : Nama lengkap



: SYARIF HIDAYATULLAH



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Tempat Tgl Lahir



: Lamongan, 30 April 2004



Pekerjaan



: Pelajar



Agama



: Islam



Alamat



: Dusun Gayam Rt. 004 Rw. 008 Desa Payaman Kecamatan Solokuro Kabupaten Lamongan.



PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN



KECAMATAN SOLOKURO



DESA PAYAMAN Alamat : Jl. Ringin No. 961 Desa Payaman Kode Pos. 62265 Telp. (0322) 666349, 666567



SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA Nomor : 474/



/413.326.5/2017



Yang bertanda tangan di bawah ini Chalimin, S.Pd.



Kepala Desa Payaman



Kecamatan Solokuro Kabupaten Lamongan. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama lengkap



:



Jenis Kelamin



:



Tempat Tgl Lahir



:



Kewarganegaraan : Indonesia Agama



: Islam



Pekerjaan



: Petani



Alamat



: Dusun ............... Rt. …….. Rw. ……… Desa Payaman Kecamatan Solokuro Kabupaten Lamongan.



Keterangan



: a. Orang tersebut adalah benar – benar penduduk Desa Payaman Kecamatan Solokuro yang sepanjang penelitian kami penghasilan setiap bulan Rp. …………….. b. Surat Keterangan ini dipergunakan untuk pengajuan Beasiswa.



persyaratan



Demikian Surat



Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah



jabatan, agar dipergunakan sebagaimana mestinya. Payaman, ......................... 2017 Kepala Desa Payaman



CHALIMIN,S.Pd.