SURATPernyataan Daerah Terpencil [PDF]

Citation preview

ANAK LAMPIRAN I-b



KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 30 TAHUN 2007 TANGGAL : 27 AGUSTUS 2007



SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT INSTANSI PEMERINTAH DI DAERAH TERPENCIL ATAU TERTINGGAL



Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama



: dr. AFDHAL SETIAWAN



Tempat/Tgl. Lahir



: ALUE BATA/10 MARET 1985



Pendidikan/Jurusan



:



Alamat



:



DOKTER UMUM



dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas di sarana pelayanan kesehatan masyarakat instansi pemerintah di daerah terpencil atau tertinggal yang ditentukan Pemerintah sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun. Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Putussibau,



Maret 2017



Yang membuat pernyataan,



Materai Rp. 6000,-



dr. AFDHAL SETIAWAN