Tarif Layanan PKM Perbup 66 TH 2019 [PDF]

Citation preview

LAMPIRAN PERATURAN BUPATI BLITAR NOMOR 66 TAHUN 2019 TENTANG TARIF LAYANAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS KESEHATAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KABUPATEN BLITAR



TARIF LAYANAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS KESEHATAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KABUPATEN BLITAR



No I



JENIS LAYANAN



TARIF LAYANAN



LAYANAN KESEHATAN A. LAYANAN RAWAT JALAN I. LAYANAN PENDAFTARAN - KARTU BEROBAT 1. Pelayanan Kartu Berobat dan rekam medis pasien baru 2. Pelayanan Kartu Berobat pasien tdk bawa kartu dan atau kartu hilang



Rp



10.000



Rp



5.000



Rp



20.000



Rp



20.000



Rp



20.000



Rp



20.000



Rp



20.000



Rp



20.000



Rp



10.000



Rp



10.000



Rp



50.000



Rp



15.000



Rp



10.000



Rp



10.000



II. LAYANAN DASAR 1. Rawat Jalan )* a. Pemeriksaan KIA – KB b. Pemeriksaan Umum c. Pemeriksaan Lansia d. Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut e. Pemeriksaan Balita Sakit ( MTBS ) f. Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual ( IMS ) 2. Konsultasi : a. Konsultasi Gizi)* b. Konsultasi Sanitasi)* c. Konsultasi Dokter Spesialis 3. Pemeriksaan Refraksi)* 4. Skrining Kesehatan Kerja Ditempat Kerja per orang (tanpa Obat) B. LAYANAN GAWAT DARURAT 1. Pelayanan Kartu Berobat dan form rekam medis pasien baru



2. elayanan Kartu Berobat pasien tdk bawa kartu, kartu hilang



Rp



5.000



Rp



25.000



Rp



75.000



Rp



25.000



Rp



50.000



Rp



30.000



Rp



50.000



Rp



80.000



1. Tindakan Insisi (Abses, crossbite)



Rp



50.000



2. Insisi Hordeolum



Rp



60.000



3. Pengambilan benda asing di mata



Rp



50.000



4. Bebat Mata



Rp



10.000



5. Pengambilan benda asing pada THT (per tindakan)



Rp



30.000



6. Pengambilan serumen (per telinga)



Rp



15.000



7. Tindakan tindik telinga (per tindik)



Rp



20.000



3. Pemeriksaan Gawat darurat 4. Resusitasi Jantung Paru 5. Observasi emergensi di UGD dan ruang tindakan per 2 jam 6. Pasang infus anak/bayi 7. Pasang infus dewasa 8. Tampon perdarahan hidung 9. Pemasangan NGT/Feeding Tube



C. LAYANAN TINDAKAN MEDIS I. PELAYANAN TINDAKAN MEDIS RINGAN



8. Perawatan luka : a. Ø ≤ 5 cm b. Ø > 5 cm c. Gangren 9. Jahit Luka a. 1 – 5 b. 6-10 c. >10



Rp



50.000



Rp



75.000



Rp



80.000



Rp



70.000



Rp



80.000



Rp



100.000



Rp



100.000



10. Debridement : a. Debridement ringan ; diameter 10 cm dan atau sedalam Tulang / amputasi



11. Pemulasaran jenazah kasus khusus 12. Pemasangan ransel Verband (tanpaBahan) 13. Funduscopi 14. Tonometri 15. Khitan / sirkumsisi a. Tanpa penyulit b. Dengan penyulit 16. Pemasangan Kateter : a. Tanpa bahan b. Dengan bahan 17. Pelepasan kateter 18. Pemasangan Oksigen 19. Pemakaian Oksigen per strip (1 tabung 150 strip) 20. Pemakaian Oksigen Elektrik per jam 21. Injeksi : a. Non infuse (IV, IM, SC, Skin test) b. Per infuse 22. ECG 23. Nebulyzer per pemakaian : a. Tanpa obat b. Dengan Obat 24. Kumbah lambung per tindakan (termasuk pemasangan NGT) II. LAYANAN TINDAKAN MEDIS SEDANG (dan atau dengan alat) 1.



Extraksi kuku



2.



Bedah Minor (sesuai tingkat kesulitan ) a. Kecil ≤ 3 cm b. Sedang 3 - 5 cm



D. LAYANAN KIA – KB 1.



Pemeriksaan IVA



2.



Cryoterapi



Rp



30.000



Rp



10.000



Rp



10.000



Rp



250.000



Rp



300.000



Rp



25.000



Rp



50.000



Rp



20.000



Rp



15.000



Rp



2.000



Rp



15.000



Rp



10.000



Rp



5.000



Rp



50.000



Rp



30.000



Rp



50.000



Rp



125.000



Rp



50.000



Rp



75.000



Rp



150.000



Rp



25.000



Rp



200.000



3.



Pemasangan IUD tanpa Alkon



4.



Pencabutan IUD : a. Tanpa penyulit b. Dengan penyulit



5.



Pemasangan Implant tanpa Alkon



6.



Pencabutan Implant : a. Tanpa penyulit b. Dengan penyulit



7.



Vasektomi



8.



Curetage : a. Digital b. Manual



9.



Pertolongan persalinan Normal :



10. Persalinan dengan penyulit :



Rp



75.000



Rp



75.000



Rp



100.000



Rp



100.000



Rp



100.000



Rp



130.000



Rp



500.000



Rp



175.000



Rp



250.000



Rp



850.000



Rp 1.000.000 Rp



300.000



Rp



150.000



Rp



50.000



Rp



100.000



Rp



150.000



Rp



150.000



Rp



50.000



Rp



50.000



18. Observasi Impartu per hari (pada pasien yang ternyata dirujuk)



Rp



135.000



19. Pengambilan sediaan papsmear (tanpa biaya kirim dan pemeriksaan laborat)



Rp



50.000



Rp



20.000



Rp



50.000



Rp



50.000



Rp



75.000



Rp



50.000



11. Tindakan HPP 12. Tindakan Plasenta Manual 13. Jahit Perineum : a. Derajat 1 b. Derajat 2 14. Tindakan Pra Rujukan 15. Stabilisasi PEB prarujukan 16. Perawatan bayi sehat per hari 17. Rawat Luka pada Post Partum



20. ANC )* 21. Pemakaian Inkubator per hari 22. USG tanpa print 23. USG dengan print 24. Pijat bayi dan balita



E. LAYANAN RAWAT INAP 1. Pelayanan Administrasi Rawat Inap ( per pasien masuk ) 2. Akomodasi rawat inap (asuhan keperawatan/kebidanan, biaya kamar, biaya makan minum, laundy) per hari 3.



Visite Dokter



4.



Suction per kali



5.



Konsultasi dokter rawat bersama



6.



Asuhan Gizi (per hari)



F. LAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 1. Premedikasi dengan trepanasi dan relief of pain



Rp



30.000



Rp



135.000



Rp



35.000



Rp



35.000



Rp



35.000



Rp



10.000



Rp



40.000



2.



Pembersihan Karang Gigi per regio



Rp



35.000



3.



Pencabutan gigi sulung dengan topikal anstesi per gigi Pencabutan gigi sulung dengan injeksi anstesi per gigi



Rp



20.000



Rp



30.000



4. 5.



Pencabutan gigi tetap per gigi



Rp



30.000



6.



Pencabutan gigi tetap dengan penyulit/komplikasi per gigi



Rp



50.000



7.



Insisi Abses Intra oral



Rp



40.000



8.



Perawatan mumifikasi per gigi per kali datang



Rp



70.000



9.



Tumpatan GIC / ART



Rp



70.000



10. Tumpatan Komposit / LC



Rp



100.000



11. Devitalisasi pulpa



Rp



30.000



12. Pulp capping



Rp



20.000



13. Operculectomy



Rp



60.000



14. Grinding oklusal / preparasi gigi tajam per gigi



Rp



15.000



Rp



35.000



Rp



5.000



Rp



10.000



Rp



10.000



Rp



25.000



15. Hecting Intra oral 1-4 simpul G. LAYANAN PENGUJIAN KESEHATAN 1. Pelajar 2. Tenaga Kerja / Umum 3. Cek Buta warna 4. Calon pengantin Pria / Wanita per orang 5. Calon Jamaah haji ( diluar pemeriksaan Laboratorium ):



a. Tahap I b. Tahap II



Rp



30.000



Rp



30.000



Rp



15.000



Rp



15.000



Rp



15.000



Rp



15.000



Rp



15.000



Rp



50.000



Rp



20.000



Rp



10.000



Rp



10.000



Rp



20.000



Rp



10.000



Rp



15.000



Rp



30.000



Rp



15.000



Rp



15.000



Rp



25.000



Rp



25.000



Rp



25.000



Rp



25.000



Rp



25.000



Rp



25.000



Rp



25.000



Rp



25.000



H. LAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1. Hematologi dan atau Kimia Klinik a. Haemoglobin (Digital) b. Laju Endap Darah c. Trombosit d. Hematokrit e. Leukosit f.



Darah lengkap sederhana



2. Urine a. Urine Lengkap b. Urine Reduksi c. Urine albumin d. Bilirubin Total 3. Imunologi dan Serologi a. Golongan darah b. Tes kehamilan c. Tes Widal 4. Kimia Klinik a. Gula darah b. Asam urat c. SGOT d. SGPT e. Ureum f.



Creatinin



g. HDL ( High Density Lipoprotein ) h. LDL ( Low Density Lipoprotein ) i.



Trigliserida



j.



Kolesterol



5. Parasitologi dan Bakteriologi Klinik



a. Faeces rutin



Rp



gratis



b. Malaria



gratis



c. Filaria



gratis



d. BTA e. Kusta f.



Syphilis



g. Gonorhoe



20.000



gratis Rp



30.000



Rp



30.000



I. LAYANAN PEMERIKSAAN JENAZAH DAN MEDIKO LEGAL (VISUM ET REPERTUM) Rp 25.000 1. Pemeriksaan luar korban hidup 2. Pelayanan Keterangan kematian dengan Rp 25.000 pemeriksaan luar jenasah



J. LAYANAN FARMASI 1. Obat paket I (maksimal 4 jenis untuk 3 hari), tanpa antibiotic, tanpa antifungi, tanpa antiviral )* 2. Obat paket II (maksimal 4 jenisuntuk 3 hari), dengan antibiotic, tanpa antifungi, tanpa antiviral )* 3.



Obat paket III dalam bentuk puyer )*



4.



Cairan infuse per Fles ( RL , D5, NS ) *



5.



Cairan infuse per Fles ( asering , Kaen ) *



6.



Cairan Infus HES per Fles )*



7.



Anti Tetanus Serum



8.



Serum Anti Bisa Ular



K. TRANSPORTASI DENGAN MOBIL AMBULANCE, MOBIL PUSKESMAS KELILING 1. Penggunaan Ambulan./ Pusling dengan jarak tempuh 5 (lima) km pertama 2. Penggunaan Ambulan./ Pusling dengan jarak tempuh setiap1 ( Satu ) KM selanjutnya Pendamping : a. Dalam wilayah : -



Perawat / Bidan



-



Driver



b. Luar wilayah < 100 KM



Rp



5.000



Rp



8.000



Rp



8.000



Rp



15.000



Rp



25.000



Rp



80.000



Rp



200.000



Rp



200.000



Rp



50.000



Rp



10.000



Rp



75.000



Rp



75.000



-



Perawat / Bidan



-



Driver



c. Lebih Dari 100 KM -



Perawat / Bidan



- Driver d. Jasa P3K dalam wilayah Kecamatan max 8 jam (diluar kegiatan kedinasan) e. Jasa P3K Luar wilayah Kecamatan (diluar kegiatan kedinasan)



Rp



100.000



Rp



100.000



Rp



150.000



Rp



150.000



Rp



250.000



Rp



350.000



Rp



50.000



Rp



35.000



Rp



60.000



Rp



-



Rp



37.000



Rp



-



Rp



75.000



L. LAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL - INTEGRASI 1. Akupuntur per 30 menit 2. Akupressure per 30 menit II



3. Herbal / Ramuan LAIN – LAIN 1.



Study banding A. Pelayanan Studi banding (per orang per hari) Dalam wilayah Kabupaten: 1. Narasumber studi banding per orang 2. Konsumsi/ orang 3. Cindera mata 4. Jasa Kebersihan B. Pelayanan Studi banding (per orang per hari) Luar wilayah kabupaten: 1. Nara sumber Kabupaten per Jam /orang



2. Nara sumber Puskesmas per Jam /orang 3. Konsumsi/ orang 4. Cindera mata 5. Jasa Kebersihan 2



6. Sewa Aula Pengambilan data penelitian/orang



3



Pendidkan praktek Klinik/ komunitas mahasiswa



Sesuai SAB Kabupaten Rp



200.000



Rp



37.000



Rp



150.000



Rp



75.000



Rp



200.000



Rp



50.000



Rp



150.000



Rp



50.000



Rp



35.000



( maksimal 10 orang / kelompok ) A. Kepala Puskesmas per kelompok B. Pembimbing



(mahasiswa/minggu)



C. Konsumsi/ orang / hari



4



Biaya praktek Kerja Lapangan (PKL) atau magang per orang per minggu A. Setingkat SLTA B. Strata D1 C. Strata D3 D. Setara S1 Umum E. S1 Keperawatan/Kebidanan F. Kedokteran/kedokteran gigi/Strata S2



5



Rp



10.000



Rp



15.000



Rp



50.000



Rp



50.000



Rp



75.000



Rp



100.000



Rp



1.000



Rp



2.000



Pelayanan penitipan kendaraan per hari A. Roda 2



6



B. Roda 4 Layanan ainnya



7



A. Pelayanan Klaim asuransi B. Pelayanan surat keterangan kematian atau kelahiran Sewa Aula per hari



Rp



50.000



Rp



10.000



Rp



BUPATI BLITAR,



RIJANTO



200.000