TBC [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TUBERCULOSIS (TBC)



OLEH : Ni Komang Putri Swantari, S.Kep 15.901.1201



PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA PPNI BALI 2015



LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TUBERCULOSIS (TBC)



A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan A. Pengertian TBC Tuberculosis (TBC) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri mycobacterium tuberculosis. TBC terutama menyerang paru-paru sebagai tempat infeksi primer. Selain itu, TBC juga dapat menyerang kulit, kelenjar limfe, tulang dan selaput otak. B.



Epidemiologi



Secara global, penyakit ini menyebar secara luas diseluruh dunia, termasuk Rusia, Cina, India, Indonesia, Argentina, Bangladesh, Barbados, Bolivia, Belize, Brasil, Kamboja, Costa Rica, Republik Dominika, El Salvador, Guatemala, Guyana, Honduras, India, Jamaika, Laos, Malaysia, Meksiko, Mikronesia, Panama, Paraguay, Filipina, Puerto Riko, Samoa, Singapura, Sri Langka, Suriname, Taiwan, Thailand, Trinidad dan Venezuela. WHO memperkirakan bakteri penyebab TBC dapat membunuh sekitar 2 juta jiwa setiap tahunnya. Pada tahun 2002 sampai dengan tahun 2020 diperkirakan sekitar 1 miliar manusia akan terinfeksi TBC. Dengan kata lain pertambahan jumlah infeksi lebih dari 56 juta tiap tahunnya. Biasanya 5-10% diantara infeksi berkembang menjadi penyakit, dan 40% diantara yang berkembang menjadi penyakit berakhir dengan kematian. Secara global, penyakit ini menyebar secara luas diseluruh dunia, maka tidak berlebihan jika penyakit tuberculosis dikatakan sebagai pemusnah massal. Sedangkan untuk TBC di Indonesia : a. 54,2% setiap tahunnya, Indonesia bertambah dengan seperempat juta kasus baru TBC dan sekitar 140.000 kematian terjadi setiap tahunnya disebabkan oleh TBC. b. Di Indonesia, TBC adalah pembunuh nomor satu diantara penyakit menular dan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan penyakit pernapasan akut pada seluruh kalangan usia. c. Indonesia telah berhasil mencapai angka keberhasilan pengobatan sesuai dengan target global, yaitu 85% dan tetap dipertahankan dalam empat tahun terakhir.



d. Hampir seluruh propinsi di Indonesia memberikan kemajuan dalam pengobatan penderita dan peningkatan. Target angka kesuksesan pengobatan telah dicapai dan dipertahankan sejak tahun 2001. e. Pada tahun 2010, peringkat TBC diIndonesia turun ke urutan 5 dunia setelah hampir 10 tahun lamanya Indonesia menempati urutan ke-3 sedunia. Alasan utama yang muncul atau meningkatnya penyakit TB global ini disebabkan : a. Kemiskinan pada berbagai penduduk b. Meningkatnya penduduk dunia c. Perlindungan kesehatan yang tidak mencukupi d. Tidak memadainya pendidikan mengenai penyakit TB e. Terlantar dan kurangnya biaya pendidikan



C. Etiologi Penyebabnya adalah kuman microorganisme yaitu: mycobacterium tuberculosis dengan ukuran panjang 1-4 UM dan tebal 1.3-0.6 UM termasuk golongan bakteri aerobgram positif serta tahan asam atau basil tahan asam. Kuman ini berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan (basil tahan asam). Kuman TB cepat mati dengan sinar matahari langsung tetapi bertahan hidup beberapa jam ditempat yang gelap dan lembek. Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat dominan selama beberapa tahun. Kuman dapat disebarkan dari penderita TB BTA positif kepada orang yang berada disekitarnya, terutama kontak yang erat TBC merupakan penyakit yang sangat infensius. Seorang penyakit TBC dapat menularkan penyakit kepada 10 orang disekitarnya. Menurut perkiraan WHO, 1/3 penduduk saat ini telah terinfeksi mycrobacterium tuberculosis. D. Patofisiologi Penularan TBC terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersikan sehingga penyebaran kuman ke udara dalam bentuk droplet (percikan darah). Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam, tergantung ada/tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi dan kelembaban. Dalam suasana yang gelap dan lembab kuman dapat bertahan sampai berhari-hari bahakan berbulanbulan, bila partikel infeksi ini terisap oleh orang yang sehat akan menempel pada alveoli kemudian partikel ini akan berkembang dan bisa sampai puncak apeks



paru sebelah kanan/kiri dan dapat pula keduanya berpindah dengan melewati pembuluh limfe. Setelah itu, infeksi akan menyebar melalui sirmulasi, yang pertama terangsang adalah: limfokinase yang dibentuk lebih banyak untuk merangsang makrofag, berkurang tidaknya jumlah kuman tergantung pada jumlah makrofag. Karena fungsinya adalah membunuh kuman/basil, apabila proses ini berhasil dan makrofag lebih banyak maka klien akan sembuh dan daya tahan tubuh akan meningkat. Tetapi apabila kekebalan tubuhnya menurun maka kuman tadi akan bersarang di dalam jaringan paru-paru dengan membentuk tuberkel. Tuberkel lama-kelamaan akan bertambah besar dan bergabung menjadi satu dan lama-lama tumbuh permajuan di temapat tersebut. Apabila jaringan nerkosis dikeluarkan saat penderita batuk yang menyebabkan pembuluh darah pecah, maka klien akan batuk darah (hemaptoe). 1. Tuberkulosis Primer Tuberculosis primer adalah infeksi bakteri TB dari penderita yang belum mempunyai reaksi spesifik terhadap bakteri TB. Bila bakteri TB terhirup dari udara melalui saluran pernapasan mencapai alveoli atau bagian terminal saluran pernafasan, maka bakteri akan ditangkap dan dihancurkan oleh makrofag yang berada di alveoli. Jika pada proses ini bakteri ditangkap oleh makrofag yang lemah, maka bakteri akan berkembang biak dalam tubuh makrofag yang lemah itu dan menghancurkan makrofag. Dari proses ini, dihasilkan bahan kemotaksik yang menarik monosit(makrofag) dari aliran darah membentuk tuberkel. Sebelum menghancurkan bakteri,makrofag harus diaktifkan terlebih dahulu oleh limfokin yang dihasilkan limfosit T. Tidak semua makrofag pada granula TB mempunyai fungsi yang sama. Ada makrofag yang berfungsi sebagai pembunuh, pencerna bakteri dan perangsang limfosit. Beberapa makrofag menghasilkan protease, elastase, kolagenase, serta colony stimulating factor untuk merangsang produksi monosit dan granulosit pada sumsum tulang. Bakteri TB menyebar melalui saluran pernapasan ke kelenjar getah bening regional (hilus) membentuk epiteloid granuloma. Granuloma mengalami nekrosis sentral sebagai



akibat timbulnya hipersensitivitas seluler (delayed hepersensitivity) terhadap bakteri TB. Hal ini terjadi sekitar 2-4 minggu dan akan terlihat pada tes tuberculin. Hipersensitivitas seluler terlihat sebagai akumulasi local dari limfosit dan makrofag. Bakteri TB yang berada dialveoli akan membentuk focus local (focus Ghon), sedangkan focus inisial bersama-sama dengan limfadenopati bertempat dihilus (kompleks primer Ranks) dan disebut juga TB primer. Focus primer baru biasanya bersifat unilateral dengan subpleura terletak diatas atau dibawah fisura interlobaris, atau dibagian basal dari lobus inferior. Bakteri menyebar lebih lanjut melalui saluran limfe atau aliran darah dan akan tersangkut pada berbagai organ. Jadi, TB primer merupakan infeksi yang bersifat sistemis. 2. Tuberkulosis Sekunder Setelah terjadi resolusi dari infeksi primer, sejumlah kecil bakteri TB masih hidup dalam keadaan dorman dijaringan parut. Sebanyak 90 % diantaranya tidak mengalami kekambuhan. Reaktivasi penyakit TB (TB pasca primer/ TB pasca sekunder) terjadi bila daya tahan tubuh menurun, alkoholisme, keganasan, silikosis, diabetes mellitus dan AIDS. Berbeda dengan TB primer, pada TB sekunder kelenjar limfe regional dan organ lainnya juga terkena, lesi lebih terbatas dan terlokalisasi. Reaksi imunologis terjadi dengan adanya pembentukan granuloma, mirip dengan yang terjadi pada TB primer. Tetapi, nekrosis jaringan lebih menyolok dan menghasilkan lesi kaseosa ( perkijuan) yang luas dan disebut tuberkuloma. Protease yang dikeluarkan oleh makrofag aktif akan menyebabkan pelunakan bahan kaseosa. Secara umum, dikatakan bahwa terbentuknya kavitas dan manisfestasi lainnya dari TB sekunder adalah akibat dari reaksi nekrotik yang dikenal sebagai hipersensitivitas seluler. TB paru pasca primer dapat disebabkan oleh infeksi lanjutan dari sumber eksogen, terutama pada usia tua dengan riwayat semasa muda pernah terinfeksi bakteri TB. Biasanya, hal ini terjadi pada aderah apical atau segmen posterior lobus superior (focus Simon), 10-20 mm dari pleura, dan segmen apical lobus inferior. Hal ini mungkin disebabkan oleh kadar



oksigen yang tinggi didaerah ini sehingga menguntungkan untuk pertumbuhan bakteri TB. Lesi sekunder berkaitan dengan kerusakan paru. Kerusakan paru diakibatkan oleh produksi sitokin ( tumor necroting factor) yang berlebihan. Kavitas yang terjadi diliputi oleh jaringan fibrotic yang tebal dan berisi pembuluh darah pulmonal. Kavitas yang kronis diliputi oleh jaringan fibrotic yang tebal. Masalah lainnya pada kavitas yang kronis adalah



kolonisasi



mycetoma(Isa,2000).



jamur



seperti



aspergillus



yang



menumbuhkan



E.



Pathway Invasi bakteri tuberculosis via inhalasi



Penyebaran bakteri secara bronkogen, limfogen, dan hematogen



Infeksi primer



Sembuh



Sembuh dengan focus Ghon



Infeksi pasca-primer (Reaktivasi)



Bakteri dorman



Sembuh dengan fibrotik



Bakteri muncul beberapa tahun kemudian



Reaksi infekksi/inflamasi, membentuk kavitas dan merusak parenkim paru



 Edema trakeal/faringeal  Meningkatkan produksi srkret  Pecahnya pembuluh darah jalan nafas



   



Batuk produktif Batuk darah Sesak nafas Penurunan kemampuan batuk efektif



Penuran jaringan efektif paru, atelektasis, kerusakan membrane alveolar-kapiler merusak pleulra, dan perubahan cairan intrapleura



Komplikasi TB paru:  Efusi pleura  pneumothoraks



Reaksi sistemis: anoreksia,mual, demam, penurunan berat badan,dan kelemahan



     



Intake nutrisi tidak adekuat Tubuh makan kurus Ketergantungan aktivitas sehari-hari Kurang pemenuhan istirahat dan tidur Kecemasan Kurangnya informasi



Sesak napas, penggunan otot bantu napas, dan pola napas tidak efektif  Ketidak efektifan bersihan jalan napas  Risiko tinggi sufokasi  Pola napas tidak efektif  Gangguan pertukaran gas



 Perubahan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan  Gangguan pemenuhan ADL (activity Daily Living)  Gangguan pemenuhan istirahat dan tidur  Kecemasan  Kurang informasi



F. Gejala Klinis 1. Gejala sistematik a. Demam Biasanya subfebril menyerupai demam influenza. Tetapi kadang-kadang panas badan dapat mencapai 40-41 ºC. Serangan demam pertama dapat sembuh sebentar, tetapi kemudian dapat timbul kembali. Begitulah seterusnya hilang timbulnya demam influenza ini, sehingga pasien merasa tidak pernah terbebas dari serangan demam influenza. Keadaan ini sangat dipengaruhi oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi kuman tuberculosis yang masuk. b. Badan terasa lemah c. Malaise Penyakit tuberculosis bersifat radang yang menahun. Gejala malaise sering ditemukan berupa anoreksia tidak ada nafsu makan, badan makin kurus (berat badan turun), sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam. Gejala malaise ini makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara tidak teratur. 2.



Gejala respiratorik a. Batuk/Batuk darah Gejala ini banyak ditemukan. Batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Karena terlibatnya bronkus pada setiap penyakit tidak sama, mungkin saja batuk baru ada setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yakini setelah berminggu-minggu atau berbulan-bulan pada peradangan bermula. Sifat batuk dimulai dari batuk kering (non-produktif) kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif (menghasilkan sputum). Keadaan yang lanjut adalah berupa batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan batuk darah pada tuberculosis terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus. Batuk biasanya terjadi lebih dari 3 minggu, kering sampai produktif dengan sputum yang bersifat mukoid atau purulen, batuk berdarah dapat terjadi bila ada pembuluh darah yang robek.



b. Sesak napas Pada penyakit yang ringan belum dirasakan sesak napas. Sesak napas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru-paru. c. Rasa nyeri pada dada Gejala ini agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik/melepaskan napasnya. G.



Klasifikasi Penyakit



Penentuan Klasifikasi dan tipe penderita Tuberculosis memerlukan suatu ”Definisi Kasus” yang memerlukan dan memberikan batasan baku dari setiap klasifikasi dan tipe penderita. Ada empat hal yang perlu diperhatikan dalam penentuan definisi kasus, yaitu: 1. Organ Tubuh yang sakit: Paru/Ekstra Paru (selain paru-paru). 2. Hasil pemeriksaan dahak secara Makroskopis langsung: BTA positf /BTA negatif. 3. Riwayat pengobatan sebelumnya: Baru/sudah pernah diobati. 4. Tingkat keparahan penyakit: ringan, sedang atau berat. TBC diklasifikisikan menjadi TBC paru-paru dan TBC ekstra paru-paru,adapun penjelasannya adalah sebagai berikut : 1. TBC paru-paru adalah TBC yang menyerang jaringan paru-paru. TBC paruparu dibedakan menjadi dua macam, yaitu sebagai berikut : a. TBC paru-paru BTA positif (sangat menular) 1) Pada TBC paru-paru BTA positif penderita telah



melakukan



pemeriksaan sekurang-kurangnya 2 dari 3 kali pemeriksaan dahak dan memberikan hasil yang positif. 2) Satu kali pemeriksaan dahak yang memberikan hasil yang positif dan foto rontgent dada yang menunjukkan TBC aktif. b. TBC paru-paru BTA negative Penderita paru-paru BTA negative, yaitu apabila pada pemeriksaan dahak dan foto rontgent menunjukkan TBC aktif, tetapi hasilnya meragukan karena jumlah kuman (bakteri) yang ditemukan pada waktu pemeriksaan belum memenuhi syarat positif.



2. TBC ekstra paru adalah TBC yang menyerang organ tubuh lain selain paruparu, misal selaput paru, selaput otak, selaput janutng, kelenjar getah bening, tulang, persendian kulit, usus, ginjal, saluran kencing dan lain-lain. Adapun klasifikasi TBC menurut The American Thoracic Society (1981) adalah sebagai berikut: 1. Klasifikasi 0



: tidak pernah terinfeksi, tidak ada kontak, tidak



menderita TBC. 2. Klasifikasi I : tidak pernah terinfeksi, ada riwayat kontak, tidak menderita TBC. 3. Klasifikasi II : terinfeksi TBC/test tuberculin (+), tetapi tidak menderita TBC (gejala TBC tidak ada, radiologi tidak mendukung, dan bakteriologi negative). 4. Klasifikasi III : sedang menderita TBC. 5. Klasifikasi IV : pernah TBC, tapi saat ini tidak ada penyakit aktif. 6. Klasifikasi V : dicurigai TBC H.



Pemeriksaan Fisik



Pemeriksaan fisik pada klien dengan TB paru meliputi pemeriksaan fisik umum per system dari observasi keadaan umum, pemeriksaan tanda-tanda vital, B1 (Breathing), B2 (Blood), B3 (Brain), B4 (Bladder), B5 (Bowel), B6 (Bone) serta pemeriksaan yang focus pada B2 dengan pemeriksaan menyeluruh system pernapasan.



1. Keadaan Umum Tanda-tanda vital Keadaan umum pada klien dengan TB paru dapat dilakukan secara selintas pandang dengan menilai keadaan fisik tiap bagian tubuh. Selain itu, perlu dinilai secara umum temntang kesadaran klien yang terdiri atas CM, apatis, somnolen, sopor,soporkoma, atau koma. Seorang perawat perlu mempunyai pengalaman dan pengetahuan tentang konsep anatomi fisiologi umum sehingga dengan cepat dapat menilai keadaan umum, kesadaran, dan pengukuran GCS bila kesadaran klien menurun yang membutuhkan kecepatan dan ketepatan penilaian.



Hasil pemeriksaan TTV pada klien dengan TB paru biasanya didapatkan peningkatan suhu tubuh secara signifikan, frekuensi nafas meningkat apabila disertai sesak nafas, denyut nadi biasanya meningkat seirama dengan peningkatan suhu tubuh dan frekuensi pernapasan, dan tekanan darah biasanya sesuai dengan adanya penyakit penyulit seperti hipertensi. 2. B1 (breathing) Pemeriksaan fisik pada klien dengan TB paru merupakan pemeriksaan focus yang terdiri atas inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. a.



Inspeksi Bentuk dada dan gerakan pernafasan. Sekilas pandang klien dengan TB paru biasanya tampak kurus sehingga terlihat adanya penurunan proposi diameter bentuk dada antero-posterior dibandingkan proposi diameter lateral. Apabila ada penyulit dari tb paru seperti adanya efusi pleura yang massif, maka terlihat adanya ketidaksemetrisan rongga dada, pelebaran intercosta space (ICS)pada sisi yang sakit. Tb paru yang disertai atelektasis paru membuat bentuk dada menjadi tidak simetris, yang membuat penderitanya mengalami penyempitan intercosta speace(ICS) pada sisi yang sakit. Pada klien dengan TB paru minimal dan tanpa komplikasi, biasanya gerakan pernafasan tidak mengalami perubahan. Meskipun demikian jika terdapak komplikasi yang melibatkan kerusakan luas pada perenkim paru biasanya klien akan terlihat mengalami sesak nafas , peningkatan frekuensi nafas, dan menggunakan otot bantu nafas. Tanda lainnya adalah klien dengan TB paru juga mengalami efusi pleura yang massif pneumothorak, abses paru massif, dan hidopneumotorak. Tanda- tanda tersebut membuat gerakan pernafasan menjadi tidak simetris, sehingga yang terlihat adalah pada sisi yang sakit pergerakan dadanya tertinggal. Batuk dan sputum. Saat melakukan pengkajian batuk pada klien TB paru, biasanya didapatkan batuk produktif yang disertai adanya peningkatan produksi secret dan sekresi, sputum yang porulen. Periksa jumlah produksi sputum, terutama apabila TB paru disertai adanya bronkhiektasis yang



membuat klien akan mengalami peningkatan produksi sputum yang sangat banyak. Perawat perlu mengukur jumlah produksi sputum perhari sebagai penunjang evaluasi terhadap intervensi yang telah diberikan. b.



Palpasi Palpasi Trachea. Adanya pergerakan trakea menunjukan- meskipun- tetapi tidak spesifik – penyakit dari lobus atas paru. Pada TB paru yang disertai adanya efusi pleura massif dan pneumothorak akan mendorong posisi trakea kearah berlawanan dari sisi sakit. Gerakan dinding thorak anterior/ ekskrusi pernafasan. Tb paru tanpa komplikasi pada saan dilakukan palapasi , gerakan dada saat bernafas biasanya normal dan seimbang antara bagian kiri dan bagian kanan. Adanya penurunan gerakan dinding pernafasan biasanya ditemukan pada klien tb paru dengan kerusakan paenkim paru yang luas. Getaran suara. Getaran yang terasa ketika perawat meletakan tangannya didada klien saat klien berbicara adalah bunyi yang dibangkitkan oleh penjalaran dalam laring arah distal sepanjang pohon bronchial untuk membuat dinding dada dalam gerakan resonan, terutama pada bunyi konsonan. Kapasitas untuk merasakan bunyi pada dinding dada disebut taktil fremitus. Adanya penurunan taktil fremitus pada klien dengan TB paru biasanya ditemukan pada klien yang disertai komplikasi efusi pleura massif , sehingga hantaran suara menurun karena transmisi getaran suara harus melewati cairan yang berakumulasi dirongga pleura



c.



Perkusi Pada klien dengan TB paru minimal tanpa komplikasi, biasanya akan didapatkan bunyi resonan atau sonor pada seluruh lapang paru. Pada klien dengan TB paru yang disertai komplikasi efusi pleura akan didapatkan bunyi redup samapai pekak pada sisi yang sakit sesuai banyaknya akumulasi cairan di rongga pleura. Apabila disertai pneumotorak maka didapatkan bunyi hiperresonan terutama jika pneumothorak ventil yang mendorong posisi paru kesisi yang sehat.



d. Auskultasi Pada klien dengan TB paru didapatkan bunyi nafas tambahan (ronkhi) pada



sisi



yang



sakit



penting



bagi



perawat



memeriksa



untuk



mendokumentasikan hasil auskultasi di daerah mana di dapatkan ronkhi. Bunyi yang terdengar stetoskope ketika klien berbicara disebut sebagai resonan vocal. Klien dengaqn Tb paru yang disertai komplikasi seperti efusi pleura dan pneumothorak akan di dapatkan penurunan resonan vocal pada sisi yang sakit. 3.



B2 (blood) Pada klien dengan TB paru pengkajian yang didapat meliputi:



4.



a. b. c.



Inspeksi : inspeksi tentang adanya parut dan keluhan kelemahan fisik Palpasi: denyut nadi perifer melemah Perkusi : batas jantung mengalami pergeseran pada TB paru dengan



d.



efusi pleura massif mendorobng kesisi sehat. Auskultasi : tekanan darah biasanya normal. Bunyi jantung tambahan



biasanya tidak didapatkan. B3 (brain) Kesadaran biasanya CM, ditemukan adanya sianosis perifer apabila gangguan perfusi jaringan berat. Pada pengkajian objektif, klien tampak dengan wajah meringis, menangis, merintih, meregang, dan menggeliat. Saat dilakukan pengkajian pada mata, biasanya didapatkan adanya konjungtiva anemis pada TB paru dengan hemotoe massif kronis, sclera pada TB paru dengan gangguan fungsi hati.



5. B4 (bladder) Pengukuran volume output urine berhubungan dengan intake cairan. Oleh karena itu, perawat perlu memonitor adanya oliguria karena hal tersebut merupakan tanda awal dari syok. Klienj diinformasikan agar terbiasa dengan urine yang berwarna jingga pekat dan berbau yang menandakan fungsi ginjal masih normal sebagai ekskresi karena meminum OAT terutama Rifampisin. 6. B5 (bowel) Klien biasanya mengalami mual, muntah, penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan.



7. B6 (bone) Aktivitas sehari- hari berkurang banyak pada klien dengan TB paru. Gejala yang muncul antara lain kelemahan, kelelahan, insomnia, pola hidup menetap, dan jadwal olahraga menjadi tak teratur. I. Pemeriksaan Penunjang 1. Tuberculin Skin Test Dilakukan dengan menginjeksikan secara intracutan 0.1 ml pada bagian punggung/dorsal dari lengan bawah. Uji ini sekarang sudah tidak dianjurkan dipakai karena hanya menunjukan ada tidaknya antibodi anti TBC pada seseorang, sedangkan menurut penelitian 80% penduduk indonesia sudah pernah terpapar antigen TBC, walaupun tidak bermanifestasi sehingga akan banyak memberikan false positif. 2. Pemeriksaan Radiologis Aktivitas dari kuman TB tidak bisa hanya ditegakkan dengan 1 kali pemeriksaan rontgen dada, tapi harus dilakukan serial rongen dada. Dengan rontgen, paling mungkin kalau ditemukan infiltrat dengan pembesaran kelenjar hilus atau kelenjar paratrakeal. Gejala dari foto rontgen yang mencurigai TB adalah: a. Milier b. Atelektasis/kolaps konselidasi c. Infiltrat dengan pembesaran kelenjar hilas/paratrakeal d. Konsolidasi (lobus) e. Reaksi pleura/efusi pleura f. Klasifikasi g. Bronkiektasis h. Kavitas Bila ada diskongruensi antara gambaran klinis dan gambaran rontgen, harus dicurigai TBC. Foto rontgen dada sebaiknya dilakukan PA (Posterior Anterior) dan lateral, tapi kalau tidak mungkin PA saja. 3.



Pemeriksaan Darah



Pemeriksaan ini kurang mendapat perhatian karena hasilnya kadang-kadang meragukan, tidak sensitif dan tidak juga spesifik. Pada saat TBC baru mulai (aktif) akan didapatkan jumlah leokosit yang sedikit meninggi dengan hitungan jenis pergeseran kekiri. Jumlah limfosit masi di bawah normal, laju endap darah mulai meningkat. Jika penyakit mulai sembuh, jumlah leokosit kembali normal



dan jumlah limfosit kembali normal dan jumlah limfosit masih tinggi. Laju endap dan mulai turun ke arah normal lagi. Bisa juga didapatkan anemia ringan dengan gambaran normakron dan normasiter, gama globulin meningkat dan kadar natrium darah meningkat. 4.



Pemeriksaan Sputum



Pemeriksaan sputum adalah penting, karena dengan ditemukan kuman BTA, diagnosis TBC sudah dapat dipastikan. Kriteria BTA positif adalah bila ditemukan 3 batang kuman BTA pada satu sediaan. J. Therapy/Tindakan Penanganan Untuk keperluan pengobatan perlu dibuat batasan khusus terlebih dahulu berdasarkan lokasi TB, berat ringannya penyakit, hasil pemeriksaan bakteriologi, apusan sputum dan riwayat pengobatan sebelumnya. Disamping itu, perlu pemahaman tentang strategi penanggulangan TB yang dikenal sebagai Directly Observed Treatment Short Course (DOTSC). DOTSC yang direkomendasikan WHO terdiri atas lima komponen : 1. Adanya komitmen politis berupa dukungan para pengambil keputusan dalam penanggulangan TB. 2. Diagnosis TB melalui pemeriksaan sputum secara mikroskopik langsung, sedangkan pemeriksaan penunjang lainnya seperti pemeriksaan radiologis dan kultur dapat dilaksanakan di unit pelayanan yang memiliki sarana tersebut. 3. Pengobatan TB dengan paduan OAT jangka pendek dibawah pengawasan langsung oleh Pengawas Menelan Obat (PMO), khususnya dalam dua bulan pertama dimana penderita harus minum obat setiap hari. 4. Kesinambungan ketersediaan paduan OAT jangka pendek yang cukup. 5. Pencatatan dan pelaporan yang baku. Obat yang digunakan untuk TBC digolongkan atas 2 kelompok : 1. Obat Primer



: INH (isoniazid), rifampisin, etambutol, streptomisin,



pirazinamid. Obat primer memperlihatkan efekstivitas yang tinggi dengan toksisitas yang masih dapat ditolerir, sebagian penderita masih dapat disembuhkan dengan obat-obat ini. INH atau isoniazid secara in Vitro bersifat tuberkulostatik (menahan perkembangan bakteri) dan tuberkulosid



(membunuh bakteri). Isoniazid masih merupakan obat yang sangat penting untuk mengobati semua tipe TBC. Efek sampingya dapat menimbulkan anemia sehingga dianjurkan juga untuk mengkonsumsi vitamin penambah darah seperti piridoksin(vitamin B6). 2. Obat sekunder : Exionamid, Paraaminosalisilat, Sikloserin, Amikasin, Kapreomisin, dan kanamisin. Meskipun demikian, pengobatan TBC paru-paru hampir selalu menggunakan 3 obat yaitu : INH, rifampisin, dan pirazinamid pada bulan pertama selama tidak ada resistensi terhadap satu atau lebih obat TBC primer ini. Bagi para penderita TBC, ada satu hal penting yang harus diperhatikan dan dilaksanakan dan dilakukan, yaitu keteraturan minum obat TBC sampai dinyatakan sembuh. Biasanya waktu yang diperlukan oleh penderita TBC dalam menjalani pengobatan sudah dinyatakan sembuh adalah selama 6-8 bulan. Apabila hal ini tidak dilakukan (tidak teratur minum obat), maka akan terjadi beberapah hal sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5.



Kuman penyakit TBC kebal sehingga penyakitnya lebih sulit diobati Kuman berkembang lebih banyak dan dapat menyerang organ lain. Penderita akan membutuhkan waktu yang lebih lama untuk sembuh. Biaya pengobatan akan semakin mahal Masa produktif yang hilang akan semakin banyak, karena masa pengobatan yang semakin panjang.



Jangka waktu pengobatan Pada umumnya, pengobatan TBC akan selesai dalam jangka waktu 6 bulan. Biasanya, 2 bulan pertama dilakukan pengobatan intensif setiap hari, kemudian dilanjutkan dengan pengobatan yang dilakukan selama 3 kali dalam seminggu selama 4 bulan (pengobatan tahap lanjutan). Pada kasus tertentu, penderita bisa minum obat setiap hari selama 3 bulan, kemudian dilanjutkan tiga kali seminggu selama 4 bulan. Bila pengobatan tahap intensif diberikan secara tepat, penderita menular akan menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu. Resistensi Resistensi masih merupakan persoalan dan tantangan. Pengobatan TBC dilakukan dengan beberapa kombinasi obat karena penggunaan obat tunggal akan cepat dan mudah terjadi resistensi. Disamping itu, resistensi terjadi akibat kurangnya



kepatuhan pasien dalam meminum obat. Waktu terapi yang cukup lama yaitu antara 6-9 bulan sehingga pasien banyak yang tidak patuh minum obat selama menjalani terapi. Tempat pengobatan 1. 2. 3. 4. K.



Puskesmas Rumah Sakit BPA (rumah sakit Paru) Dokter umum atau dokter spesialis Penatalaksanaan



Penatalaksanaan Medis Zain (2001) membagi penatalaksanaan tubercolosis paru menjadi tiga bagian, yaitu pencegahan, pengobatan dan penemuan penderita (active case finding). Pencegahan tubercolosis paru 1. Pemeriksaan kontak, yaitu pemeriksaan terhadap individu yang bergaul erat dengan penderita tubercolosis paru BTA positif. Pemeriksaan meliputi ter tuberculin, klinis, dan radiologis. Bila tes tuberculin positif, maka pemeriksaan radiologis foto thorak diulang pada 6 dan 12 bulan mendatang. Bila masih negative, diberikan BCG vaksinasi bila positif , berarti terjadi, konversi hasil teks tuberkulindan diberikan kemoprofilaksis 2. Mass chest x-ray yaitu pemeriksaan masal terhadap kelompok- kelompok populasi tertentu misalnya : a. Karyawan rumah sakit / puskesmas/ balai pengobatan. b. Penghuni rumah tahanan c. Siswa- siswi pesantren 3. Vaksinasi BCG 4. Kemoprofilaksis dengan menggunakan INH 5 mg/kgbb selama 6 sampai 12 bulan dengan tujuan menghancurkan atau mengurangi populasi bakteri yang masih sedikit indikasi kemoprofilaksis primer atau utama ialah bayi yang menyusu pada ibu dengan BTA positif , sedangkan kemoprofilaksis sekunder diperlukan bagi kelompok berikut: a. Bayi di bawah 5 tahun dengan hasil tes tuberkulin positif karena resiko timbulnya TB milier dan meningitis TB. b. Anak dan remaja dibawah 20 tahun dengan hasil tes tuberkolin positif yang bergaul erat dengan penderita TB yang menular



c. Individu yang menunjukan konfersi hasil tes tuberkolin dari negative menjadi positif d. Penderita yang



menerima



pengobatan



steroid



atau



obat



imunosupresifjangka panjang. e. Penderita DM Komunikasi, informasi, dan edukasi (KIE) tentang penyakit tubercolosis kepada masyarakat ditingkat puskesmas maupun ditingkat rumah sakit oleh petugas pemerintah maupun petugas LSM ( mis: Perkumpulan Pemberantasan Tubercolosis Paru Indonesia- PPTI)



B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian Keperawatan a. Keluhan Utama Tuberculosis sering dijuluki the great imitator, yaitu suatu penyakit yang mempunyai banyak kemiripan dengan penyakit lain yang juga memberikan gejala umum seperti lemah dan demam. Pada sejumlah klien gejala yang timbul tidak jelas sehimgga diabaikan bahkan kadang-kadang asimtomatik. Keluhan yang sering menyebabkan klien dengan TB paru meminta pertolongan dari tim kesehatan dapat dibagi menjadi dua golongan, yaitu: 1) Keluhan respiratoris, meliputi: a) Batuk Keluhan batuk, timbul paling awal dan merupakan gangguan yang paling sering dikeluhkan. Perawat harus menanyakan apakah keluhan batuk bersifat nonproduktif/produktif atau sputum bercampur darah. b) Batuk darah Keluhan batuk darah pada klien TB paru selalu menjadi alasan utama klien untuk meminta pertolongan kesehatan. Hal ini disebabkan rasa takut klien pada darah yang keluar dari jalan napas. Perawat harus menanyakan seberapa banyak darah yang keluar atau hanya berupa blood streak, berupa garis, atau bercak-bercak darah. c) Sesak napas



Keluhan ini ditemukan bila kerusakan parenkim paru sudah luas atau karena ada hal-hal yang menyertai seperti efusi pleura, pneumothoraks, anemia dan lain-lain. d) Nyeri dada Nyeri dada pada TB paru termasuk nyeri pleuritik ringan. Gejala ini timbul apabila sistem pernafasan di pleura terkena TB. 2) Keluhan sistemis, meliputi: a) Demam Keluhan yang sering dijumpai dan biasanya timbul pada sore atau malam hari mirip demam influenza, hilang timbul, dan semakin lama semakin panjang serangannya, sedangkan masa bebas serangan semakin pendek. b) Keluhan sistemik lain Keluhan yang biasa timbul ialah keringat malam, anoreksia, penurunan berat badan, dan malaise. Timbulnya keluhan biasanya bersifat gradual muncul dalam beberapa minggu-bulan. Akan tetapi penampilan akut dengan batuk, panas, dan sesak napas, walaupun jarang dapat juga timbul menyerupai gejala pneumonia. b. Riwayat Penyakit Saat Ini Pengkajian ini dilakukan untuk mendukung keluhan utama. Dilakukan pertanyaan yang bersifat ringkas sehingga jawaban yang diberikan klien hanya “Ya” atau “Tidak” atau hanya dengan anggukan dan gelengan kepala. Apabila keluhan utama adalah batuk, maka perawat harus menanyakan sudah berapa lama keluhan batuk muncul (onset). Pada klien dengan pneumonia, keluhan batuk biasanya timbul mendadak dan tidak berkurang setelah meminum obat batuk yang biasa ada dipasaran. Keluhan batuk timbul paling awal dan merupakan gangguan yang paling sering dikeluhkan, mula-mula nonproduktif kemudian berdahak bahkan bercampur darah bila sudah terjadi kerusakan jaringan. Batuk akan timbul apabila proses penyakit telah melibatkan bronchus, batuk akan menjadi produktif



yang berguna untuk membuang produk ekskresi peradangan dengan sputum yang bersifat mukoid atau purulen. Tanyakan selama keluhan batuk muncul, apakah ada keluhan lain seperti demam, keringat malam, atau menggigil yang mirip dengan influenza karena keluhan demam dan batuk merupakan gejala awal dari TB paru. Tanyakan batuk disertai sputum yang kental atau tidak, serta apakah klien mampu untuk melakukan batuk efektif untuk mengeluarkan secret yang menempel pada jalan napas. Apakah keluhan utama adalah batuk darah, maka perlu ditanyakan kembali berapa banyak darah yang keluar. Saat melakukan anamnesis, perawat perawat perlu meyakinkan pada klien tentang perbedaan anatara batuk darah dan muntah darah, karena pada keadaan klinis, hal ini sering menjadi rancu. Klien TB paru sering menderita batuk darah. Adanya batuk darah menimbulkan kecemasan pada diri klien karena batuk darah sering dianggap sebagai suatu tanda dari beratnya penyakit yang diidapnya. Kondisi seperti ini seharusnya tidak terjadi jika perawat memberikan pelayanan keperawatan yang baik pada klien dengan memberi penjelasan tentang kondisi yang sedang terjadi pada dirinya. Wilson-barnett dalam Nancy Roper (1996) mengatakan bahwa adanya hubungan terapeutik dengan menjelaskan pada klien mengenai apa yang akan terjadi pada dirinya dapat mengurangi kadar tingkat kecemasan. Pada batuk darah, gejala permulaan biasanya rasa gatal pada tenggorokan atau adanya keinginan batuk dan kemudian darah dibatukkan keluar. Darah berwarna merah terang dan berbuih, dapat bercampur sputum dan bersifat alkali (Harrison, 1999). Batuk darah terjadi akibat pecahnya pembuluh darah. Berat dan ringannya batuk darah yang timbul bergantung pada besar kecilnya pembuluh darah yang pecah. Batuk darah tidak selalu timbul akibat pecahnya aneurisma pada dinding kavitas, tapi juga dapat terjadi karena ulserasi pada mukosa bronkhus (Yunus,1992). Kebanyakan batuk darah pada TB paru terjadi pada kavitas tetapi dapat juga terjadi ulkus dinding bronchus. Batuk darah yang dikeluarkan klien mungkin berupa garis atau bercak-bercak darah dan gumpalangumpalan darah atau darah segar dalam jumlah yang sangat banyak.



Batuk darah jarang merupakan salah satu tanda permulaan penyakit tuberculosis, karena batuk darah adalah tanda terjadinya ekskavasi dan ulserasi dari pembuluh darah pada inding kavitas. Oleh karena itu, proses TB paru harus cukup parah untuk dapat menimbulkan batuk dengan ekspektorasi. Batuk darah masih terjadi bila ada robekan dari aneurisma pada dinding kavitas atau ada perdarahan yang berasal dari bronkhiektsis atau ulserasi trakeobronkhial. Batuk darah jarang berhenti mendadak karena itu klien masih akan terus-menerus mengeluarkan gumpalan-gumpalan darah yang berwarna coklat selama beberapa hari. Batuk darah merupakan suatu keadaan kegawatan paru yang memerlukan tindakan segera dan intensif. Setiap batuk darah, terutama yang masih perlu mendapat pengawasan yang ketat karena tidak dapat dipastikan apakah akan segera berhenti atau berlanjut. Komplikasi batuk darah yang mengancam jiwa adalah asfiksia pada saat itu terjadi sufokasi atau akumulasi bekuan darah yang menutup jalan nafas. Komplikasi lain adalah kegagalan kardiosirkulasi akibat kehilangan darah yang banyak dalam waktu singkat sehingga dalam setiap klien batuk darah kecuali batuk darah dengan sedikit darah dalam sputum sebaiknya dirawat untuk diobservasi dan dievaluasi lebih lanjut (Arif dan Nirwan, 1992). Perdarahan pulmonal merupakan peristiwa menakutkan yang menyebabkan kematian karena dapat terjadi asfiksia bila dalam waktu beberapa menit jalan napas tidak dibersihkan dengan cara dibatukkan atau diisap. Tabrani Rab (1998) mengemukakan bahwa semakain gugup klien untuk mengeluarkan darah semakin besar kemungkinan terjadinya asfiksia/akumulasi bekuan darah pada jalan napas. Kecemasan melihat darah pada saat batuk akan menyebabkan klien menahan batuknya agar darah tidak banyak keluar. Keadaan ini memungkinkan terjadinya akumulasi darah pada jalan napas dan dapat menyebabkan kematian karena penyumbatan saluran pernapasan oleh bekuan darah. Kecemasan yang dialami klien karena hal tersebut merupakan respons psikologis terhadap keadaan stress yang dialaminya karena adanya perasaan takut yang membuat hati tidak tenang dan timbul rasa keraguan-raguan. Kecemasan



berat sampai panik yang terjadi pada klien merupakan risiko yang harus dihindari karena memungkinkan terjadinya risiko aspirasi atau sufokasi (bekuan darah yang tidak dapat dikeluarkan dengan batuk) yang berlanjut pada tersumbatnya jalan napas, asfiksia, dan kematian (Alsagaff, 1995). Peran perawat sangat besar dalam menurunkan kecemasan yang dialami klien dan memenuhi informasi yang sesuai dengan pengetahuan dan tingkat pendidikan klien tentang perawatan batuk darah terutama pada klien dengan batuk darah masih diatas 600 cc. Pada sebuah penelitian tentang hubungan perawatan batuk darah dan penurunan tingkat kecemasan ditemukan adanya tingkat variasi kecemasan pada klien dengan TB paru (batuk darah) dari tingkatan tidak mengalami kecemasan., kecemasan ringan, sampai kecemasan sedang. Kesimpulannya adalah terdapat hubungan yang cukup kuat antara perawatan batuk darah dengan tingkat kecemasan. Hal ini secara teoritis dapat diterangkan dari adanya berbagai tindakan keperawatan sebagai bentuk dukungan professional dan dukungan sosial yang dapat memberikan pengaruh baik fisik maupun psikologis klien. Perawat yang memberikan pelayanan keperawatn yang baik pada klien yang membuat klien merasa lebih aman dan akhirnya tingkat kecemasanya menurun. Hubungan terapeutik dilakukan dengan menjelaskan kepada klien tentang apa yang akan terjadi pada dirinya dapat mengurangi tingkat kecemasannya. Perawatan batuk darah yang komprehensif bertujuan agar klien dapat beradaptasi dengan keadaannya dan mengurangi tingkat batuk darah, serta menghilangkan atau menurunkan tingkat kecemasan (Mutaqqin, 2003). Oleh karena itu, peran perawat dalam mengkaji keluhan batuk darah yang komprehensif sangat mendukung tindakan perawatan selanjutnya. Hal ini bertujuan untuk menurunkan kecemasan dan mengadaptasikan klien dengan kondisi yang dialaminya. Tabrani Rab (1998) mengklasifikasikan batuk darah berdasarkan jumlah darah yang dikeluarkan: a. Batuk darah massif. Darah yang dikeluarkan adalah lebih dari 600 cc/24 jam.



b. Batuk darah sedang. Darah yang dikeluarkan 250-600 cc/24 jam. c. Batuk darah ringan. Darah yang dikeluarkan kurang dari 250 cc/24 jam. Jika keluhan utama atau yang menjadi alasan klien meminta pertolongan kesehatan adalah sesak napas, maka perawat perlu mengarahkan atau menegaskan pertanyaan untuk membedakan antara sesak napas yang disebabkan oleh gangguan pada sistem pernapasan dan sistem kardiovaskular. Sesak napas yang disebabkan oleh TB paru, biasanya akan ditemukan gejala jika tingkat kerusakan parenkim paru sudah luas atau karena ada hal-hal yang menyertainya seperti efusi pleura, pneumothoraks, anemia, dan lain-lain. Agar memudahkan perawat mengkaji keluhan sesak napas, maka dapat dibedakan sesuai tingkat klasifikasi sesak. Pengkajian ringkas dengan menggunakan PQRST dapat lebih memudahkan perawat dalam melengkapi pengkajian. Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi faktor penyebab sesak napas, apakah sesak napas berkurang apabila istirahat? Quality of pain: seperti apa rasa sesak napas yang dirasakan atau digambarkan klien. Sifat keluhan (karakter), dalam hal ini perlu ditanyakan kepada klien apa makasud dari keluhan-keluhannya. Apakah rasa sesakknya seperti tercekik atau sudah dalam melakukan inspirasi atau kesulitan dalam mencari posisi yang enak dalam melakukan pernapasan? Region: radiation, relief: dimana rasa berat dalam melakukan pernapasan? Harus ditunjukkan dengan cepat oleh klien. Severity (Scale) of pain: seberapa jauh rasa sesak yang dirasakan klien, bisa berdasarkan skala sesak sesuai klasifikasi sesak napas dank lien menerangkan seberapa jauh sesak napas memepengaruhi aktivitas sehari-harinya. Time: berapa lama rasa nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk pada malam hari atau siang hari. Sifat mula timbulnya (onset), tentukan apakah gejala timbul mendadak, perlahan-lahan atau seketika itu juga. Tanyakan apakah timbul gejala secara terus-menerus atau hilang timbul (intermiten). Tanyakan apa yang sedang dilakukan klien pada waktu gejala timbul. Lama timbulnya (durasi), tentukan kapan gejala tersebut pertama kali timbul (onset) misalnya tanyakan



kepada klien apa yang pertama kali dirasakan sebagai “tidak biasa” atau “tidak enak”. Tanyakan apakah klien sudah pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya. c. Riwayat Penyakit Dahulu Pengkajian yang mendukung adalah dengan mengkaji apakah sebelumnya klien pernah menderita TB paru, keluhan batuk lama pada masa kecil, tuberculosis dari organ lain, pembesaran getah bening, dan penyakit lain yang memperberat TB paru seperti diabetes mellitus. Tanyakan mengenai obat-obat yang biasa diminum oleh klien pada masa lalu yang masih relevan, obat-obat ini meliputi obat OAT dan antitusif. Catat adanya efek samping obta. Kaji lebih dalam tentang seberapa jauh penurunan berat nadan (BB) dalam 6 bulan terakhir. Penurunan BB pada klien dengan TB paru berhubungan erat dengan proses penyembuhan penyakit serta adanya anoreksia dan mual yang sering disebabkan karena obat OAT. d. Riwayat Penyakit Keluarga Secara patologi TB paru tidak diturunkan, tetapi perawat perlu menanyakan apakah penyakit ini pernah dialami oleh anggota keluarga lainnya sebagai faktor predisposisi penularan didalam rumah. e. Pengkajian Psiko-sosio-spiritual Pengkajian psikologis klien meliputi beberapa dimensi yang memungkinkan perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas mengenai status emosi, kognitif, dan perilaku klien. Perawat mengumpulkan data hasil pemeriksaan awal klien tentang kapasitas fisik dan intelektual saat ini. Data ini penting untuk menentukan tingkat perlunya pengkajian psiko-sosio-spiritual yang seksama. Pada kondisi klinis, klien dengan TB paru sering mengalami kecemasan bertingkat sesuai dengan keluhan yang dialaminya. Perawat juga perlu menanyakan kondisi pemukiman klien bertempat tinggal. Hal ini penting, mengingat TB paru sangat rentan dialami oleh mereka yang bertempat tinggal dipemukiman padat dan kumuh karena populasi bakteri Tb paru lebih mudah hidup ditempat yang kumuh dengan ventilasi dan pencahayaan sinar matahari yang kurang.



TB paru merupakan penyakit yang pasa umumnya menyerang masyarakat miskin karena tidak sanggup meningkatkna daya tahan tubuh nonspesifik dan mengonsumsi makanan kurang bergizi. Selai itu, juga karena ketidaksangguapn membeli obat, ditambah lagi kemiskinan membuat individunya diharuskan bekerja secara fisik sehingga mempersulit penyembuhan penyakitnya. Klien TB paru kebnayakan berpendidikan rendah, akibatnya mereka sering kali tidak menyadari bahwa penyembuhan penyakit dan kesehatan merupakan hal yang pentimg. Pendidikan yang rendah sering kali menyebabakan seseorang tidak dapat meningkatkan kemampuannya untuk mencapai taraf hidup yang baik. Padahal, taraf hidup yang baik amat dibutuhkan untuk penjagaan kesehatan pada umumnya dan dalam menghadapi infeksi pada khususnya. f. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik pada klien dengan TB paru meliputi pemeriksaan fisik umum per sistem dari observasi keadaan umum, pemeriksaan tanda-tanda vital, B1 (Breathing), B2 (Blood), B4 (Bladder), B5 (Bowel), dan B6 (Bone) serta pemeriksaan yang focus pada B2 dengan pemeriksaan menyeluruh sistem pernapasan. a. Keadaan Umum dan Tanda-tanda Vital Keadaan umum pada klien dengan TB paru dapat dilakukan secara selintas pandang dengan menilai keadaan fisik tiap bagian tubuh. Selain itu, perlu dinilai secara umum tentang kesadaran klien yang terdiri atas compos mentis, apatis, somnolen, sopor, soporokoma, atau koma. Seorang perawat perlu mempunyai pengalaman dan pengetahuan tentang konsep anatomi fisiologi umum sehingga dengan cepat dapat menilai keadaan umum, kesadaran, dan pengukuran GCS bila kesadaran klien menurun yang memerlukan kecepatan dan ketepatan penilaian. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital pada klien dengan TB paru biasannya didapatkan peningkatan suhu tubuh secra signifikan, frekuensi napas meningkat apabila disertai sesak napas, denyut nadi biasanya meningkat seirama dengan peningkatan suhu tubuh dan frekuensi pernapasan, dan tekanan darah biasannya sesuai dengan adanya penyakit penyulit seperti hipertensi. b. B1 (Breathing)



Pemeriksaan fisik pada klien Tb paru merupakan pemeriksaan focus yang terdiri atas inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. 1) Inspeksi Bentuk dada dan gerakan pernapasan. Sekilas pandang klien dengan TB paru biasanya tamapak kurus sehingga terlihat adanya penurunan proposisi diameter bentuk dada antero-posterior dibandingkan proporsi diameter lateral. Apabila ada penyulit dari TB paru seperti adanya efusi pleura yang masif, maka terlihat adanya ketidaksemetrisan rongga dada, pelebaran intercostals space (ICS) pada sisi yang sakit. TB paru yang disertai atelektasis paru membuat bentuk dada menjadi tidak simetris, yang membuat penderitanya mengalami penyempitan intercostals space (ICS) pada sisi yang sakit. Pada klien dengan TB paru minimal dan tanpa komplikasi, biasanya gerakan pernapasan tidak mengalami perubahan. Meskipun demikian, jika terdapat komplikasi yang melibatkan kerusakan luas pada parenkim paru biasanya klien akan terlihat mengalami sesak napas, peningkatan frekuensi napas, dan menggunakan otot bantu napas. Tanda lainnya adalah klien dengan TB paru juga mengalami efusi pleura yang masif, pneumothoraks, abses paru masif, dan hidropneumothoraks. Tanda-tanda tersebut membuat gerakan pernapasan menjadi tidak simetris, sehingga yang terlihat adalah pada sisi yang sakit pergerakan dadanya tertinggal. Batuk dan sputum. Saat melakuakan pengkajian batuk pada klien dengan klien TB paru, biasanya didapatkan batuk produktif yang disertai adanaya bronkhiektasis yang membuat klien akan mengalami peningkatan produksi sputum yang sangat banyak. Perawat perlu mengukur jumlah produksi sputum per hari sebagai penunjang evaluasi terhadap intervensi keperawatan yang telah diberikan. 2) Palpasi Palpasi trachea. Adanya pergeseran trachea menunjukkan meskipun tetapi tidak spesifik, penyakit dari lobus atas paru. Pada TB paru yang disertai adanya efusi pleura masif dan pneumothoraks akan mendorong posisi trachea kea rah berlawanan dari sisi sakit.



Gerakan dinding thoraks anterior/ekskrusi pernapasan. TB paru tanpa komplikasi pada saat dilakukan palpasi, gerakan dada saat bernapas biasanya normal dan seimbang antara bagian kanan dan kiri. Adanya penurunan gerakan dinding pernapasan biaannya pada klien TB paru dengan kerusakan parenkim paru yang luas. Getaran suara (fremitus vokal). Getaran yang terasa ketika perawat meletakkan tangannya di dada klien saat klien berbicara adalah bunyi yang dibangkitkan oleh penjalaran dalam laring arah distal sepanjang pohon bronchial untuk membuat dinding dada dalam gerakan resonan, terutama pada bunyi konsonan. Kapasitas untuk merasakan bunyi pada dinding dada disebut taktil fremitus. Adanya penurunan taktil fremitus pada klien dengan TB paru biasanya ditemukan pada klien yang disertai komplikasi efusi pleura masif, sehingga hantaran suara menurun karena transmisi getarn suara harus melewati cairan yang berakumulasi di rongga pleura. 3) Perkusi Pada klien dengan TB paru minimal tanpa komplikasi, biasannya akan didapatkan bunyi resonan atau sonor pada seluruh lapang paru. Pada klien dengan TB paru yang disertai komplikasi seperti efusi pleura akan didapatkan bunyi redup sampai pekak pada sisi yang sakit sesuai banyaknya akumulasi cairan di rongga pleura. Apabila disertai pneumothoraks, maka didapatkan bunyi hiperresonor terutama jika pneumothoraks ventil yang mendorong posisi paru ke sisi yang sehat. 4) Auskultasi Pada klien dengan TB paru didapatkan bunyi napas tambahan (ronkhi) pada sisi yang sakit. Penting bagi perawat pemeriksa untuk mendokumentasikan hasil auskultasi di daerah mana didapatkan adanya ronkhi. Bunyi yang terdengar melalui stetoskop ketika klien berbicara disebut sebagai resonan vocal. Klien dengan TB paru yang disertai komplikasi seperti efusi pleura dan pneumothoraks akan didapatkan penurunan resonan vocal pada sisi yang sakit. c. B2 (Blood) Pada klien dengan TB paru pengkajian yang didapat meliputi:



1) Inspeksi



: Inspeksi tentang adanya parut dan keluhan kelemahan



fisik. 2) Palpasi



: Denyut nadi perifer melemah



3) Perkusi



:Batas jantung mengalami pergeseran pada TB paru dengan



efusi pleura masif mendorong ke sisi sehat. 4) Auskultasi



: Tekanan darah biasanya normal. Bunyi jantung tambahan



biasanya tidak didapatkan



d. B3 (Brain) Kesadaran biasanya compos mentis, ditemukan adanya sianosis perifer apabila gangguan perfusi jaringan berat. Pada pengkajian objektif, klien tampak dengan wajah meringis, menangis, merintih, meregang, dan menggeliat. Saat dilakukan pengkajian pada mata, biasanya didapatkan adanya konjungtiva anemis pada TB paru dengan hemoptoe masif dan kronis, dan sklera ikterik pada TB paru dengan gangguan fungsi hati. e. B4 (Bladder) Pengukuran volume output urine berhubungan dengan intake cairan. Oleh karena itu, perawat perlu memonitor adanya oliguria karena hal tersebut merupakan tanda awal dari syok. Klien diinformasikan agar terbiasa dengan urine yang berwarna jingga pekat dan berbau yang menandakan fungsi ginjal masih normal sebagai ekskresi karena meminum OAT terutama Rifampisin. f. B5 (Bowel) Klien biasanya mengalami mual, muntah, penurunan nafsu makan, dan penurunan berat badan. g. B6 (Bone) Aktivitas sehari-hari berkurang banyak pada kien dengan TB paru. Gejala yang muncul antara lain kelemahan, kelelahan, insomnia, pola hidup menetap, dan jadwal olahraga menjadi tak teratur. g. Pemeriksaan Diagnostik



a. Pemeriksaan Rontgen Thoraks Pada hasil pemeriksaan Rontgen thoraks, sering didapatkan adanya suatu lesi sebelum ditemukan adanya gejala subjektif awal dan sebelum pemeriksaan fisik menemukan kelainan pada paru. Bila pemeriksaan Rontgen menemukan suatu kelainan, tidak ada gambaran khusus mengenai TB paru awal kecuali lokasi di lobus bawah dan biasanya berada disekitar hilus. Karakteristik kelainan ini terlihat sebagai daerah bergaris-garis opaque yang ukurannya bervariasi dengan batas lesi yang tidak jelas. Kriteria yang kabur dan gambar kurang jelas ini sering diduga sebagai pneumonia atau suatu proses eksudatif, yang akan tampak lebih jelas dengan pemberian kontras, sebagaimana gambaran dari penyakit fibrotic kronis. Tidak jarang kelainan ini tampak kurang jelas di bagian atas maupun bawah, memanjang didaerah klavikula atau satu bagian lengan atas, dan selanjutnya tidak mendapat perhatian kecuali dilakukan pemeriksaan Rontgen yang lebih teliti. Klien dengan kelainan ini sering kali dapat tidak terdeteksi hingga mencapai stadium lanjut, sehingga tidak jarang baru ditemukan kelainan yang sudah lanjut dengan gambaran kavitas dan penyebaran bronkhogenik ke paru lain maupun lobus bawah pada paru yang sama. Pada klien lainnya, foto polos thoraks menampakkan konsolidasi yang luas pada daerah segmental maupun lobus paru yang menunjukkan adanya pneumonia TB. Pemeriksaan Rontgen thoraks sangat berguna untuk mengevaluasi hasil pengobatan dan ini bergantung pada tipe keterlibatan dan kerentanan bakteri tuberkel terhadap obat antituberkulosis, apakah sama baiknya dengan respons dari klien. Penyembuhan yang lengkap sering kali terjadi di beberapa area dan ini adalah observasi yang dapat terjadi pada penyembuhan yang lengkap. Hal ini tampak paling menyolok pada klien dengan penyakit akut yang relative di mana prosesnya dianggap berasal dari tingkat eksudatif yang besar. Pada klien dengan kelainan progresif yang menyebabkan nekrosis, penyembuhan yang lengkap tidak mungkin terjadi. Pada klien ini, terjadi fibrosis yang disertai kontraksi dari jaringan parut. Selain itu, terjadi pula penyusutan volume lobus yang terlibat atau segmen dan hal ini kadang menurunkan ukuran



hemithoraks. Struktur mediastinal retraksi pada bagian yang terlibat, termasuk di dalamnya hilum tertarik ke lobus atas yang sakit dan kadang hemidiafragma ditingkatkan. Lesi yang berisi jaringan granulasi sama baik dengan lesi kaseosa dan sering kali ditemukan sedikit nodul yang memperlihatkan pengurangan ukuran secara bertahap. Nodul yang individual dapat lebih jelas didefinisikan melalui pemeriksaan rontgen. Demikian pula penyebab fibrosis dan kontraksi. Tipe lesi ini sering kali menjadi tempat pengendapan kalsium dan pada beberapa contoh menjadi klasifikasi yang padat seiring perjalanan penyakit. Banyak dari lesi daerah sentral dengan nekrosis dapat ditemukan organism yang dapat hidup setelah periode tidak aktif (Lutfi, 2001. ) b. Pemeriksaan CT Scan Pemeriksaan CT scan dilakukan untuk menemukan hubungan kasus TB inaktif/stabil yang ditunjukkan dengan adanya gambaran garis-garis fibrotic ireguler,



pita



parenkilam,



klasifikasi



nodul



dan



adenopati,



perubahan



kelengkungan Rontgen thoraks, penentuan bahwa kelainan inaktif tidak dapat hanya berdasarkan pada temuan CT scan pada pemeriksaan tunggal, namun selalu dihubungkan dengan kultur sputum yang negative dan pemeriksaan secara serial setiap saat. Gambaran adanya kavitas sering ditemukan pada klien dengan TB paru dan sering tampak pada gambaran Rontgen karena kavitas tersebut membentuk lingkaran yang nyata atau bentuk oval radiolicent dengan dinding yang cukup tipis. Jika penampakan kavitas kurang jelas, dapat dilakukan pemeriksaan CT scan untuk memastikan atau menyingkirkan adanya gambaran kavitas tersebut. Pemeriksaan CT scan sangat bermanfaat untuk mendeteksi adanya pembentukan kavitas dan lebih dapat diandalkan daripada pemeriksaan Rontgen thoraks biasa. c. Radiologis TB paru Milier TB paru milier terbagi menjadi dua tipe, yaitu TB paru militer akut dan TB paru milier subakut (kronis). Penyebaran milier terjadi setelah infeksi primer. TB milier akut diikuti oleh invansi pembuluh darah secara masif/menyeluruh serta mengakibatkan penyakit akut yang berat dan sering disertai akibat yang fatal sebelum penggunaan OAT.



Pada bayi dan anak-anak, penyakit ini dapat disebabkan oleh penyebaran dari TB primer dan mengakibatkan manifestasi klinis yang berat. Keadaan ini biasa terjadi pada bayi-bayi dengan gizi buruk atau penyakit kronis yang biasannya sangant rentan. Pada sebagian besar anak-anak, jumlah bakteri hanya sedikit dalam tubuhnay (hospes), namun cukup resisten untuk mencegah penyebaran milier sehingga tidak menimbulkan manifestasi klinis. Pada orang dewasa, khususnya orang tua, angka kejadian penyakit ini cukup tinggi dan sulit sekali diidentifikasi. Hasil pemeriksaan Rontgen thoraks bergantung pada ukuran dan jumlah tuberkel milier. Nodul-nodul dapat terlihat pada Rontgen akibat tumpang tindih dengan lesi parenkim sehingga cukup terlihat sebagai nodul-nodul sangat kecil yang menyebar secara difus dikedua lapangan paru. Pada saat lesi mulai bersih, terlihat gambaran nodul-nodul halus yang tak terhitung banyaknya dan masing-masing berupa garis-garis tajam. Pada klien lain, nodul-nodul tersebut dapat berupa garis tebal yang tidak begitu tajam dengan daerah-daerah yang kabur di sekitarnya. Pada bebrapa klien TB milier, tidak ada lesi yang terlihat pada hasil rontgen thoraks, tetapi pada beberapa kasus, bentuk milier klasik berkembang seiring perjalanan penyakitnya. d. Pemeriksaan Laboratorium Diagnosis terbaik dari penyakit tuberculosis diperoleh dengan pemeriksaan mikrobiologi melalui isolasi bakteri. Untuk membedakan spesies Mycobacterium antara yang satu dengan yang lainnya harus dilihat sifat kolonii, waktu pertumbuhan, sifat biokimia pada berbagai media, perbedaan kepekaan terhadap OAT dan kemoterapeutik, perbedaaan kepekaan trhadap binatang percobaan kepekaan kulit terhadat berbagai jenis antigen Mycobakterium. Bahan pemeriksaan untuk isolasi Mycobakterium tuberculosis berupa: 1.



Sputum klien. Sebaiknya sputum diambil pada pagi hari dan yang pertama keluar. Jika sulit didapatkan maka sputum dikumpulkan selama 24 jam.



2. Urine. Urine yang diambil adalah urine yang oertama di pagi hari atau urine yang dikumpulkan selama 12-24 jam. Jika klien menggunakan kateter maka urine yang tertampung di dalam urine bag dapat diambil.



3. Cairan kumbah lambung. Umumnya bahan pemeriksaan ini digunakan jika anak-anak atau klien tidak dapat mengeluarkan sputum. Bahan pemeriksaan diambil pagi hari sebelum sarapan. 4. Bahan-bahan lain. Misalnya pus, cairan serebrospinal (sumsum tulang belakang), cairan pleura, jaringan tubuh, feses, dan swab tenggorok. Bahan pemeriksaan dapat diteliti secara mikroskopis dengan membuat sediaan dan diwarnai dengan pewarnaan tahan asam serta diperiksa dengan lensa rendam minyak. Hasil pemeriksaan mikroskopik dilaporkan sebagai berikut: 



Bila setelah pemeriksaan teliti selama 10 menit tidak ditemukan bakteri-bakteri tahan asam, maka diberikan label (penanda): “Bakteri tahan asam negative atau BTA (-)”.







Bila ditemukan bakteri tahan asam 1-3 batang pada seluruh sediaan, maka jumlah yang ditemukan harus disebut, dan sebaiknya dibuat sediaan ulangan.







Bila ditemukan bakteri-bakteri tahan asam maka harus diberi label: “Bakteri tahan asam positif atau BTA (+)



Pemeriksaan darah yang dapat menunjang diagnosis TB paru walaupun kurang sensitif adalah pemeriksaan laju endap darah (LED). Adanya peningkatan LED biasanya disebkan peningkatan immunoglobulin terutama IgG dam IgA (Loman, 2001). 2. Diagnosis Keperawatan a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan sekresi mucus yang kental, hemoptisis, kelemahan, upaya batuk buruk, dan edema tracheal/faringeal. b. Ketidakefektifan pola pernafasan yang berhubungaan dengan menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukkan cairan dalam rongga pleura. c. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan penurunan jaringan efektif paru, atelektasis, kerusakan membrane alveolar-kapiler, dan edema bronkhial.



d. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan keletihan, anoreksia, dispnea, peningkatan metabolisme tubuh. e. Ketidakmampuan melakukan aktifitas sehari-hari (ADL) yang berhubungan dengan keletihan (keadaan fisik lemah). f. Risiko terhadap transmisi infeksi yang berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang resiko patogen. g. Cemas yang berhubungan dengan adanya ancaman kematian yang dibayangkan (ketidakmampuan untuk bernapas) dan prognosis penyakit yang belum jelas. h. Kurangnya pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan yang berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit dan penatalaksanaan perawatan dirumah. 3. Intervensi Keperawatan 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan sekresi mucus yang kental, hemoptisis, kelemahan, upaya batuk buruk, edema tracheal/faringeal. Tujuan : dalam waktu x24 jam setelah diberikan intervensi kebersihan jalan nafas kembali efektif. kriteria evaluasi : -



Klien mampu melakukan batuk efektif Pernapasan klien normal (16-20 x/menit) tanpa ada penggunaan otot bantu



nafas. Bunyi napas normal dan pergerakan nafas normal. Intervensi Rasional Mandiri kaji fungsi pernafasan (bunyi nafas, Penurunan bunyi nafas menunjukkan kecepatan,



irama,



kedalaman,



penggunaan otot bantu nafas)



dan atelektasis,



ronkhi



menunjukkan



akumulasi secret dan ketidakefektifan pengeluaran sekresi yang selanjutnya dapat menimbulkan penggunaan otot bantu napas dan peningkatan kerja



pernapasan Kaji kemampuan mengeluarkan sekresi, Pengeluaran akan sulit bila secret catat karakter, volume sputum dan sangat kental (efek infeksi dan hidrasi



adanya hemoptisis.



yang tidak adekuat). Sputum berdarah bila ada kerusakan (kavitasi) paru atau luka



Befrikan



posisi



brokhial



dan



memerlukan



intervensi lebih lanjut fowler/semifowler Posisi fowler memaksimalkan ekspansi



tinggi dan bantu klien berlatih napas paru dan menurunkan upaya nafas. dalam dan batuk efektif



Ventilasi



maksimal



membuka



area



atelektasis dan meningkatkan gerakan secret ke jalan nafas besar untuk dikeluarkan. Pertahankan intake cairan sedikitnya Hidrasi yang 2500



ml/hari



kecuali



adekuat



membantu



tidak mengencerkan secret dan mengektifkan



diindikasikan. pembersihan jalan nafas Bersihkan secret dari mulut dan trachea, Mencegah obstruksi dan bila



perlu



(suction). Kolaborasi OAT



lakukan



aspirasi.



penghisapan Pengisapan diperlukan bila klien tidak mampu mengeluarkan secret. Pengobatan



tuberculosis



terbagi



menjadi 2 fase, yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan (4-7 bulan). Paduan obat yang digunakan terdiri atas obat utama dan obat tambahan. Jenis obat utama yang digunakan sesuai dengan



rekomendasi



rifampisin, Agen Mukolitik



INH,



WHO



adalah



Pirazinamid,



Streptomisin, dan Etambutol. Agen mukolitik menurunkan kekentalan dan perlengketan secret



Bronkodilator



paru untuk memudahkan pembersihan Bronkodilator meningkatkan diameter lumen



percabangan



trakeobronkhial



sehingga menurunkan tahanan terhadap aliran udara.



Kortikosteroid



Kortikosteroid



berguna



dengan



keterlibatan luas pada hipoksemia dan bila



reaksi



inflamasi



mengancam



kehidupan. 2. Ketidakefektifan pola pernafasan yang berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura. Tujuan : dalam waktu x24 jam setelah diberikan intervensi pola napas kembali efektif. Kriteria evaluasi : - Klien mampu melakukan batuk efektif - Irama, frekuensi dan kedalaman pernafasan berada pada batas normal, pada pemeriksaan rontgen dada tidak ditemukan adanya akumulasi cairan dan bunyi nafas terdengar jelas. Intervensi Identifikasi factor penyebab



Dengan



Rasional mengidentifikasi



factor



penyebab, kita dapat menentukan jenis efusi pleura sehingga dapat mengambil tindakan yang tepat. Kaji fungsi pernafasan, catat kecepatan Distress pernafasan dan perubahan pernafasan,



dispnea,



perubahan tanda vital



sianosis



dan tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stress fisiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syok akibat



hipoksia. Berikan posisi fowler/semifowler tinggi Posisi fowler memaksimalkan ekspansi dan miring pada sisi yang sakit, bantu paru dan menurunkan upaya nafas. klien latihan napas dalam dan batuk Ventilasi efektif



maksimal



membuka



area



atelektasis dan meningkatkan gerakan secret ke jalan nafas besar untuk



Auskultasi bunyi nafas



dikeluarkan Bunyi nafas dapat menurun/tak ada pada area kolaps yang meliputi satu lobus, segmen paru atau seluruh area paru (unilateral).



Kaji pengembangan dada dan posisi Ekspansi menurun pada area kolaps. trachea



Deviasi trachea ke arah sisi yang sehat



Kolaborasi



pada tension pneumothoraks tindakan Bertujuan sebagai evakuasi cairan atau



untuk



thorakosentesis atau kalu perlu WSD Bila



dipasang



pengontrol



WSD



penghisap



: dan



isapan yang benar Periksa batas cairan



udara dan memudahkan ekspansi paru



secara maksimal periksa Mempertahankan jumlah intrapleural



pada



tekanan



yang



negative



meningkatkan



ekspansi paru optimum botol Air dalam botol penampung berfungsi



penghisap dan pertahankan pada batas sebagai sekat yang mencegah udara yang ditentukan atmosfer masuk ke dalam pleura Observasi gelembung udara dalam Gelembung udara selama ekspirasi botol penampung



menunjukkan keluarmya udara dari pleura sesuai dengan yang diharapkan. Gelembung biasanya menurun seiring dengan bertambahnya ekspansi paru. Tidak adanya gelembung udara dapat menunjukkan bahwa ekspansi paru sudah optimal atau tersumbatnya selang



drainase Setelah WSD dilepas, tutup sisi lubang Deteksi dini masuk



dengan



observasi



tanda



menunjukkan



kassa



steril



yang



dan penting



terjadinya seperti



komplikasi berulangnya



dapat pneumothoraks



berulangnya



pneumothoraks seperti napas pendek, keluhan nyeri 3. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan penurunan jaringan efektif paru, atelektasis, kerusakan membrane alveolarkapiler, dan edema bronkhial Tujuan : dalam waktu x24 jam setelah diberikan intervensi, gangguan pertukaran gas tidak terjadi



Kriteria evaluasi : - Melaporkan tak adanya/penurunan dispnea - Klien menunjukkan tidak ada gejala distress pernafasan - Menunjukkan perbaikan ventilasi dan kadar oksigen jaringan adekuat dengan gas darah arteri dalam rentang normal Intervensi Rasional Mandiri Kaji dispnea, takipnea, bunyi napas, TB paru mengakibatkan efek luas pada peningkatan



upaya



pernapasan, paru dari bagian kecil bronkopneumonia



ekspansi thoraks, dan kelemahan



sampai



inflamasi



difus



yang



luas,



nekrosis, efusi pleura, dan fibrosis yang luas.



Efeknya



terhadap



pernafasan



bervariasi dari gejala ringan, dispnea berat, sampai distress pernapasan Evaluasi perubahan tingkat kesadaran, Akumulasi secret berkurangnya jaringan catat sianosis, dan perubahan warna paru yang sehat dapat mengganggu kulit, termasuk membrane mukosa dan oksigenasi organ vital dan jaringan kuku. tubuh Tunjukkan dan dukung pernapasan Membuat tahanan melawan udara luar bibir



selama



untuk



klien



ekspirasi dengan



khususnya untuk mencegah kolaps/ penyempitan



fibrosis



kerusakan parenkim paru Tingkatkan aktivitas perawatan



tirah dan diri



kebutuhan klien Kolaborasi Pemeriksaan AGD



napas



sehingga



membantu



menyebarkan udara melalui paru dan



baring, bantu



dan jalan



mengurangi napas pendek batasi Menurunkan konsumsi oksigen selama



kebutuhan periode penurunan pernapasan dan dapat



sehari-hari



sesuai menurunkan beratnya gejala



Penurunan kadar O2 (PO2) dan/atau saturasi



dan



menunjukkan



peningkatan



PCO2



kebutuhan



untuk



intervensi/perubahan program terapi. Pemberian oksigen sesuai kebutuhan Terapi oksigen dapat mengoreksi tambahan



hipoksemia penurunan



yang



terjadi



akibat



ventilasi/menurunnya



permukaan alveolar paru. Kortikosteroid berguna



Kortikosteroid



dengan



keterlibatan luas pada hipoksemia dan bila



reaksi



inflamasi



mengancam



kehidupan. 4. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan keletihan, anoreksia, atau dispnea, dan peningkatan metabolisme Tujuan : dalam waktu x24 jam setelah diberikan tindakan keperawatan, intake klien terpenuhi Kriteria evaluasi ; - Klien dapat mempertahankan status gizinya dari yang semula kurang -



menjadi adekuat Pernyataan motivasi kuat untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya Intervensi



Rasional



Kaji status nutrisi klien, turgor kulit, Memvalidasi dan menetapkan derajat berat badan, derajat penurunan berat masalah untuk menetapkan pilihan badan,



integritas



kemampuan



mukosa



menelan,



oral, intervensi yang tepat riwayat



mual/muntah, diare Fasilitasi klien untuk memperoleh diet Memperhitungkan keinginan individu biasa



yang



disukai



klien



(sesuai dapat memperbaiki intake gizi



indikasi) Pantau intake dan output, timbang berat Berguna dalam mengukur keefektifan badan secara periodic (sekali seminggu)



intake gizi dan dukungan cairan



Lakukan dan ajarkan perawatan mulut Menurunkan rasa tak enak karena sisa sebelum dan sesudah makan serta makanan, sisa sputum, atau obat pada sebelum



dan



intervensi/pemeriksaan per oral



sesudah pengobatan system pernapasan yang dapat merangsang pusat muntah



Fasilitasi pemberian diet TKTP, berikan Memaksimalkan intake nutrisi tanpa dalam porsi kecil tapi sering



kelelahan dan energy besar serta



menurunkan iritasi saluran cerna Kolaborasi dengan ahli gizi untuk Merencanakan diet dengan kandungan menetapkan komposisi dan jenis diet gizi yang cukup untuk memenuhi yang tepat



peningkatan kebutuhan energi dan kalori



sehubungan



dengan



status



hipermetabolik klien Kolaborasi



untuk



pemeriksaan Menilai kemajuan terapi diet dan



laboratorium khususnya BUN, protein membantu serum, dan albumin Kolaborasi



perencanaan



intervensi



selanjutnya



untuk



pemberian Multivitamin



multivitamin



bertujuan



untuk



memenuhi kebutuhan vitamin yang tinggi sekunder dengan peningkatan laju metabolisme umum.



5.



Ketidakmampuan



melakukan



aktifitas



sehari-hari



(ADL)



yang



berhubungan dengan keletihan (keadaan fisik lemah). Tujuan : dalam waktu x24 jam setelah diberikan tindakan keperawatan, klien menunjukkan atau melaporkan kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari tanpa adanya atau berkurangnya keletihan Kriteria evaluasi : - Laporan verbal berkurangnya keletihan yang dirasakan - Klien menunjukkan kemampuan melakukan aktifitas sehari-hari Intervensi Evaluasi



Rasional respons



klien



aktivitas,



terhadap Menetapkan



peningkatan pasien



dan



kemampuan/kebutuhan memudahkan



pilihan



kelemahan/kelelahan dan perubahan intervensi tanda



vital



selama



dan



setelah



aktivitas Berikan



lingkungan



tenang



dan Menurunkan



stress



dan



rangsangan



batasi pengunjung selama fase akut berlebihan, meningkatkan istirahat sesuai indikasi. Dorong penggunaan



manajemen stress dan pengalihan yang tepat. Jelaskan pentingnya istirahat dalam Pembatasan aktivitas ditentukan dengan rencana pengobatan dan perlunya respons individual klien terhadap aktivitas keseimbangan aktivitas dan istirahat Bantu pasien memilih posisi nyaman Pasien mungkin nyaman dengan kepala untuk istirahat dan/atau tidur



tinggi, tidur dikursi atau menunduk ke depan meja/bantal



Bantu aktivitas perawatan diri yang Meminimalkan kelelahan diperlukan.



Berikan



kemajuan



peningkatan aktivitas selama fase penyembuhan.



8. Risiko terhadap transmisi infeksi yang berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang resiko pathogen. Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan dalam waktu x24 jam, klien mampu memahami tentang resiko pathogen dan mencapai waktu perbaikan infeksi berulang tanpa komplikasi Kriteria hasil : - Klien menunjukkan adanya -



perubahan terhadap bagaimana cara



pengeluaran dan penjagaan sputumnya Klien menunjukkan tidak adanya infeksi sekunder Intervensi



Anjurkan



klien



Rasional



memperhatikan Meskipun



klien



dapat



menemukan



pengeluaran secret dan melaporkan pengeluaran dan upaya membatasi atau perubahan warna, jumlah dan bau menghindarinya, penting bahwa sputum secret



harus dikeluarkan dengan cara aman. Perubahan menunjukkan



karakteristik



sputum



perubahan



perbaikan



ataupun mengalami infeksi sekunder Tunjukkan atau dorong cuci tangan Efektif



berarti



menurunkan



efektif



penyebaran/tambahan infeksi



Batasi pengunjung sesuai indikasi



Menurunkan



pemajanan



terhadapa



pathogen infeksi lain Lakukan isolasi pencegahan sesuai Teknik isolasi mungkin diperlukan untuk individual



mencegah penyebaran /melindungi pasien dari proses infeksi lain.



6. Cemas yang berhubungan dengan adanya ancaman kematian yang dibayangkan (ketidakmampuan untuk bernapas) dan prognosis penyakit yang belum jelas Tujuan : setelahg diberikan tindakan keperawatan dalam waktu x24 jam klien mampu memahami dan menerima keadaannya sehingga tidak terjadi kecemasan Kriteria evaluasi : - Klien terlihat mampu bernapas secara normal dan mapu beradaptasi -



dengan keadaannya. Respons nonverbal klien tampak lebih rileks dan santai Intervensi



Rasional



Bantu dalam mengidentifikasi sumber Pemanfaatan sumber koping yang ada toping yang ada



secara konstruktif sangat bermanfaat dalam mengatasi stress



Ajarkan tehnik relaksasi



Mengurangi



ketegangan



otot



dan



kecemasan Pertahankan hubungan saling percaya Hubungan saling percaya membantu antara perawat dan klien Kaji



factor



yang



timbulnya rasa cemas



memperlancar proses terapeutik menyebabkan Tindakan yang tepat diperlukan untuk mengatasi masalah yang dihadapi klien dan membantu kepercayaan dalam mengurangi kecemasan



Bantu klien mengenali dan mengakui Rasa cemas merupakan efek emosi rasa cemasnya



sehingga apabila sudah teridentifikasi dengan baik, maka perasaan yang



mengganggu dapat diketahui



7. kurang informasi dan pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan, proses penyakit dan penatalaksanaan perawatan dirumah. Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan dalam waktu x24 jam klien mampu melaksanakan apa yang telah diinformasikan Kriteria evaluasi : - Klien terlihat mengalami penurunan potensi menularkan penyakit yang ditunjukkan oleh kegagalan kontak klien Intervensi



Rasional



Kaji kemampuan klien untuk mengikuti Keberhasilan pembelajaran



(tingkat



kecemasan, dipengaruhi



kelelahan umum, pengetahuan klien emosional, sebelumnya dan suasana yang tepat)



proses oleh dan



pembelajaran



kesiapan



fisik,



lingkungan



yang



kondusif



Jelaskan tentang dosis obat, frekuensi Meningkatkan partisipasi klien dalam pemberian, kerja yang diharapkan dan program pengobatan dan mencegah alas



an



mengapa



pengobatan



TB putus obat karena membaiknya kondisi



berlangsung dalam waktu lama



pasien sesuai jadwal terapi selesai



Ajarkan dan nilai kemampuan klien Dapat menunjukkan pengaktifan ulang untuk mengidentifikasi gejala/ tanda proses penyakit dan efek obat yang reaktivasi



penyakit



(hemomptisis, memerlukan evaluasi lanjut



demam, nyeri dada, kesulitan bernapas, kehilangan pendengaran dan vertigo). Tekankan pentingnya mempertahankan Diet TKTP dan cairan yang adekuat intake nutrisi yang mengandung protein memenuhi



peningkatan



kebutuhan



dan kalori yang tinggi serta intake metabolic tubuh. Pendidikan kesehatan cairan yang cukup setiap hari.



tentang hal itu akan meningkatkan kemandirian klien dalam perawatan penyakitnya.



4. Evaluasi



a. Kebersihan jalan napas klien kembali efektif 1) Klien mampu melakukan batuk efektif. 2) Pernapasan klien normal (16-20x/menit) tanpa ada penggunaan otot bantu napas. Bunyi napas normal dan pergerakan napas normal. b. Pola napas klien kembali efektif. 1) Klien mampu melakukan batuk efektif. 2) Irama, frekuensi, dan kedalaman pernapasan berada pada batas normal, pada pemeriksaan Rontgen dada tidak ditemukan adanya akumulasi cairan, dan bunyi napas terdengar jelas. c. Gangguan pertukaran gas tidak terjadi. 1) Melaporkan tak adanya/penurunan dispnea. 2) Klien menunjukkan tidak ada gejala distress pernapasan. 3) Menunjukkan perbaikan ventilasi dan kadar oksigen jaringan adekuat dengan gas darah arteri dalam rentang normal. d. Intake nutrisi klien terpenuhi. 1) Klien dapat mempertahankan status gizinya dari yang semula kurang menjadi adekuat. 2) Pernyataan motivasi kuat untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya. e. klien menunjukkan atau melaporkan kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari tanpa adanya atau berkurangnya keletihan. 1) Laporan verbal berkurangnya keletihan yang dirasakan. 2) Klien menunjukkan kemampuan melakukan aktifitas sehari-hari. f. klien mampu memahami dan menerima keadaannya sehingga tidak terjadi kecemasan. 1) Klien terlihat mampu bernapas secara normal dan mapu beradaptasi dengan keadaannya. 2) Respons nonverbal klien tampak lebih rileks dan santai. g. klien mampu melaksanakan apa yang telah diinformasikan. 1) Klien terlihat mengalami penurunan potensi menularkan penyakit yang ditunjukkan oleh kegagalan kontak klien. h. klien mampu memahami tentang resiko pathogen dan mencapai waktu perbaikan infeksi berulang tanpa komplikasi. 1) Klien menunjukkan adanya perubahan terhadap bagaimana cara pengeluaran dan penjagaan sputumnya. 2) Klien menunjukkan tidak adanya infeksi sekunder.



DAFTAR PUSTAKA Brunner dan Suddarth. 2001. Keperawatan Medikal Bedah. Vol I . Jakarta:EGC Prince A. Silvia. 1995. pathofisiologi. Edisi 4. jakarta:EGC Doenges E. Marylin dkk. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC. Pearce C. Evelyn .1990. anatomi dan fisiologi untuk paramedis. Jakarta:EGC. Zulkifli Amin, Asril bahar. 2006. tuberculosis paru, buku ajar penyakit dalam. Jakarta: UI. Http://www. Medicastore.com/tbc/penyakit-tbc.htm. Muttaqin,Arif. 2008. Askep Klien dengan Infeksi dan Inflamasi Sistem Pernafasan. Jakarta:Salemba Medika. Anggraeni, Dini Siti. 2011. STOP! Tuberkulosis. Jawa Barat : Cita Insan Madani.