Tenosynovitis De'quervain [PDF]

Citation preview

Referat



TENOSYNOVITIS DE’QUERVAIN



Oleh: Rivia Krishartanty



04084811416067



Pembimbing : dr. Yenny Fitrizar



DEPARTEMEN KESEHATAN REHABILITASI MEDIK RUMAH SAKIT DR. MOH. HOESIN PALEMBANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2015



1



KATA PENGANTAR



Alhamdulillah, segala puji dan segenap syukur penulis panjatkan atas selesainya referat berjudul “Tenosynovitis de’quervain”. Terima kasih pada Allah SWT atas rahmat dan ridho-Nya yang tiada henti diberikan. Salawat beriring salam selalu tercurah kepada Nabi Muhammad SAW, keluarga dan para sahabatnya. Ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada Pembimbing dr. Yenny Fitrizar yang telah memberikan bimbingan selama proses penyusunan referat ini. Penulis menyadari bahwa dalam referat ini masih sangat banyak terdapat kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun sangat diharapkan untuk perbaikan. Penulis berharap semoga referat ini dapat memberikan manfaat dan dapat menjadi sumber informasi bagi pihak yang membutuhkan. Amin ya rabbal alamiin.



Palembang,



September 2015



Penulis



2



DAFTAR ISI Judul ................................................................................................................................ Kata Pengantar .............................................................................................................. Daftar Isi ............................................................................................................................ BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ...................................................................................................... BAB II PEMBAHASAN 2.1 Defenisi.................................................................................................................. 2.2 Epidemiologi.......................................................................................................... 2.3 Etiologi................................................................................................................... 2.4 Anatomi dan fisiologi.............................................................................................. 2.5 Patofisiologi............................................................................................................ 2.6 Diagnosis................................................................................................................. 2.7 Diagnosis Banding................................................................................................ 2.8 Pengobatan............................................................................................................ 2.9 Prognosis............................................................................................................... BAB III KESIMPULAN 3.1 Kesimpulan ......................................................................................................... DAFTAR PUSTAKA.........................................................................................................



3



BAB I PENDAHULUAN



1.1 Latar Belakang De Quervain syndrome juga dikenal sebagai washerwoman's sprain, radial styloid tenosynovitis, De Quervain sindrom, de Quervain's stenosing tenosynovitis or mother's wrist and mommy thumb. Sejarah dari tennosynovitis De Quervain pertama kali ditemukan oleh seorang ahli bedah Swiss, Fritz de Quervain (18681940).1 Penyakit ini dideskripsikan untuk yang pertama kalinya oleh Fritz de Quervain pada tahun 1895. Awalnya, Fritz de Quervain mendeskripsikan penyakit ini dengan apa yang kita kenal sebagai tenovaginitis yaitu proliferasi jaringan fibrosa retinakulum otot-otot ekstensor dan tendon sheath dari otot ekstensor polisis brevis dan otot abduktor polisis longus. Beberapa tahun kemudian, terjadi stenosis tenosynovitis dari kedua tendon tersebut (kompartemen dorsal pertama) hingga kemudian penyakit ini dikenal dengan nama de Quervain’s tenosynovitis. 2,3



De Quervain syndrome merupakan penyakit dengan nyeri pada daerah prosesus stiloideus akibat inflamasi kronik pembungkus tendon otot abduktor polisis longus dan ekstensor polisis brevis setinggi radius distal dan jepitan pada kedua tendon tersebut.De Quervain syndrome atau tenosinovitis stenosans ini merupakan tendovaginitis kronik yang disertai penyempitan sarung tendon. Sering juga ditemukan penebalan tendon. Lokasi de Quervain syndrome ini adalah pada kompartemen dorsal pertama pada pergelangan tangan. Kompartemen dorsal pertama pada pergelangan tangan termasuk di dalamnya adalah tendon otot abduktor polisis longus (APL) dan tendon otot ekstensor polisis brevis (EPB). Penderita dengan kondisi yang seperti ini biasanya datang dengan nyeri pada aspek dorsolateral dari pergelangan tangannya dengan nyeri yang berasal dari arah ibu jari dan/atau lengan bawah bagian lateral. 4,5



4



Penyebab utama dari de Quervain syndrome adalah overuse oleh karena gerakan yg berulang-ulang dalam waktu yg lama pada tangan terutama yg menggunakan ibu jari seperti mencubit, memeras, memelintir, menekan dan menggenggam. Uniknya sebagian besar kasus ini terjadi pada wanita. Selain itu tak menutup kemungkinan reumatoid artritis dan cidera langsung pada tangan juga menyebabkan de Quervain syndrome. 3 Penatalaksanaan de Quervain syndrome biasanya dengan istirahat, berendam air hangat dan obat- obat anti peradangan non steroid (NSAID), kadang suntikan kortikosterid membantu pada 80 % - 90 % kasus. Operasi kadang kala dibutuhkan. 6



5



BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi De Quervain’s syndrome merupakan penyakit dengan nyeri pada daerah prosesus stiloideus akibat inflamasi kronik pembungkus tendon otot abduktor polisis longus dan ekstensor polisis brevis setinggi radius distal dan jepitan pada kedua tendon tersebut. 4,5 De Quervain’s syndrome atau tenosinovitis stenosans ini merupakan tendovaginitis kronik yang disertai penyempitan sarung tendon. Sering juga ditemukan penebalan tendon. 5 Lokasi de Quervain’s syndrome ini adalah pada kompartemen dorsal pertama pada pergelangan tangan. Kompartemen dorsal pertama pada pergelangan tangan termasuk di dalamnya adalah tendon otot abduktor polisis longus (APL) dan tendon otot ekstensor polisis brevis (EPB). Pasien dengan kondisi yang seperti ini biasanya datang dengan nyeri pada aspek dorsolateral dari pergelangan tangannya dengan nyeri yang berasal dari arah ibu jari dan / atau lengan bawah bagian lateral. Kondisi seperti ini mempunyai respon yang baik terhadap penanganan non bedah. 3



Gambar 1. Kompartemen dorsal pertama pergelangan tangan pada daerah tepi lateral dari snuffbox.



6



Gambar 2. Tampak kompartemen dorsal pertama pada daerah stiloid radius menonjol.



2.2 Epidemiologi Angka kejadian di USA untuk penyakit ini relatif, terutama di antara orang-orang yang menunjukkan aktivitas yang menggunakan tangan berulang-



7



ulang, seperti pekerja pemasangan bagian-bagian mesin tertentu dan sekretaris.



3



Mortalitas tidak berhubungan dengan kondisi penyakit ini. Beberapa morbiditas yang dilaporkan mungkin terjadi pada pasien dengan riwayat nyeri progresif di mana berhubungan dengan aktivitas yang memerlukan penggunaan tangan yang terkena. De Quervain’s syndrome lebih banyak diderita oleh orang dewasa dibanding pada anak-anak. 3 Hingga saat ini belum ditemukan adanya korelasi yang nyata antara insiden de Quervain’s syndrome dengan sejumlah ras tertentu. Meskipun penyakit seperti ini sering dijumpai pada pria dan wanita, tetapi de Quervain’s syndrome menunjukkan jumlah yang signifikan di mana lebih banyak terjadi pada wanita dibandingkan pada pria. Beberapa sumber bahkan memperlihatkan rasio yang sangat tinggi pada wanita dibandingkan pada pria, yaitu 8 : 1. Menariknya, banyak wanita yang menderita de Quervain’s syndrome selama kehamilannya atau selama periode postpartum. 3 2.3 Etiologi Trauma minor yang berulang-ulang umumnya memberikan kontribusi terhadap perkembangan penyakit de Quervain’s syndrome. Aktivitas-aktivitas yang mungkin menyebabkan trauma ulangan pada pergelangan tangan termasuk faktor pekerjaan, tugas-tugas sekretaris, olahraga golf, atau permainan olahraga yang menggunakan raket. 3



Gambar 3. Tugas-tugas dari seorang sekretaris yang dapat menyebabkan trauma ulangan pada pergelangan tangan 8



Faktor-faktor lain yang mungkin dapat memberikan kontribusi terjadinya de Quervain’s syndrome antara lain : 3,6,7 1.



Trauma akut pada tangan terutama ibu jari.



2.



Berhubungan dengan rheumatoid arthritis.



Penyebab yang pasti tidak diketahui, tetapi inflamasi tendon yang terjadi berhubungan dengan gesekan yang berlebihan / berkepanjangan antara tendon dan pembungkusnya, terjadi misalnya pada wanita yang pekerjaannya memeras kain. 4,7



2.4 Anatomi dan Fisiologi Tendon adalah penghubung antara tulang dan otot. Tendon ada yang dibungkus dengan pembungkus tendon (tendon sheath), ada pula yang tidak dan langsung melekat pada tulang. 8,9



Gambar 4. Tendon dari otot abduktor polisis longus dan otot ekstensor polisis brevis. Pergelangan tangan bagian dorsal yang terdiri dari otot-otot ekstensor dibungkus oleh sebuah retinakulum ekstensor yang berjalan melalui tulang-tulang karpal. Retinakulum ini terdiri dari jaringan fibrosa. Bagian medial dari retinakulum ini melekat pada os pisiform dan os hamate sementara bagian lateralnya melekat pada



9



bagian distal dari os radius. Ada enam kompartemen jaringan fibrosa yang melalui otot-otot ekstensor ini. Kompartemen ini dipisahkan satu sama lain oleh jaringan fibrosa. Setiap kompartemen dibungkus oleh tendon sheath yang berisi cairan sinovial dan semuanya dibungkus oleh retinakulum tadi. 8,9,10



Gambar 5. Retinakulum otot-otot ekstensor, tendon sheath, dan potongan transversal tendon sheath Struktur kompartemen dari radial ke ulnar adalah kompartemen pertama yang terdiri dari tendon otot ekstensor polisis brevis dan tendon otot abduktor polisis longus, kompartemen kedua yang terdiri dari tendon otot ekstensor karpi radialis brevis dan tendon otot ekstensor karpi radialis longus, kompartemen ketiga yaitu tendon otot ekstensor polisis longus, kompartemen keempat yaitu tendon otot ekstensor digitorum dan otot ekstensor indicis, kompartemen kelima adalah tendon otot ekstensor digiti minimi, dan kompartemen keenam adalah tendon otot ekstensor karpi ulnaris.



8,9,10



10



Gambar 6. Kompartemen pertama sampai kompartemen keenam. De Quervain’s syndrome adalah stenosis pada tendon sheath kompartemen dorsal pertama pergelangan tangan. Kompartemen ini terdiri dari tendon otot abduktor polisis longus dan otot ekstensor polisis brevis. 1,3,10,11



Gambar 7. Kompartemen dorsal pertama Tendon pada otot ekstensor polisis brevis berfungsi pada pergerakan ekstensi polluks, sedangkan tendon pada otot abduktor polisis longus berfungsi sebagai pergerakan abduksi pada polluks. 8,9,10



11



Di antara kedua tendon ini berjalan cabang dari nervus radialis sebagai sensoriknya sehingga jika terjadi stenosis pada kompartemen ini akan merangsang terjadinya nyeri oleh iritasi pada nervus radialis. 8,9



2.5 Patofisiologi Kompartemen dorsal pertama pada pergelangan tangan termasuk pembungkus tendon yang menutupi tendon otot abduktor polisis longus dan tendon otot ekstensor polisis brevis pada tepi lateral. Inflamasi pada daerah ini umumnya terlihat pada pasien yang menggunakan tangan dan ibu jarinya untuk kegiatan-kegiatan yang repetitif. Karena itu, de Quervain’s syndrome dapat terjadi sebagai hasil dari mikrotrauma kumulatif (repetitif). 3,7 Pada trauma minor yang bersifat repetitif atau penggunaan berlebih pada jari-jari tangan (overuse) menyebabkan malfungsi dari tendon sheath. Tendon sheath yang memproduksi cairan sinovial mulai menurun produksi dan kualitas cairannya. Akibatnya, pada penggunaan jari-jari selanjutnya terjadi pergesekan otot dengan tendon sheath karena cairan sinovial yang berkurang tadi berfungsi sebagai lubrikasi. Sehingga terjadi proliferasi jaringan ikat fibrosa yang tampak sebagai inflamasi dari tendon sheath. Proliferasi ini menyebabkan pergerakan tendon menjadi terbatas karena jaringan ikat ini memenuhi hampir seluruh tendon sheath. Terjadilah stenosis atau penyempitan pada tendon sheath tersebut dan hal ini akan mempengaruhi pergerakan dari kedua otot tadi. Pada kasus-kasus lanjut akan terjadi perlengketan tendon dengan tendon sheath. Pergesekan otot-otot ini merangsang nervus yang ada pada kedua otot tadi sehingga terjadi perangsangan nyeri pada ibu jari bila digerakkan yang sering merupakan keluhan utama pada penderita penyakit ini.



1,3,11



Pembungkus fibrosa dari tendon abduktor polisis



longus dan ekstensor polisis brevis menebal dan melewati puncak dari prosesus stiloideus radius. 4,6,7



2.6 Diagnosis Kelainan ini sering ditemukan pada wanita umur pertengahan. Gejala yang timbul berupa nyeri bila menggunakan tangan dan menggerakkan kedua otot 12



tersebut yaitu bila menggerakkan ibu jari, khususnya tendon otot abduktor polisis longus dan otot ekstensor polisis brevis. Perlu ditanyakan juga kepada pasien riwayat terjadinya nyeri. Sebagian pasien akan mengungkapkan riwayat terjadinya nyeri dengan trauma akut pada ibu jari mereka dan sebagian lainnya tidak menyadari keluhan ini sampai terjadi nyeri yang lambat laun makin menghebat. Untuk itu perlu ditanyakan kepada pasien apa pekerjaan mereka karena hal tersebut akan memberikan kontribusi sebagai onset dari gejala tersebut khususnya pada pekerjaan yang menggunakan jari-jari tangan. Riwayat penyakit lain seperti pada rheumatoid arthritis dapat menyebabkan pula deformitas dan kesulitan menggerakkan ibu jari. Pada kasus-kasus dini, nyeri ini belum disertai edema yang tampak secara nyata (inspeksi), tapi pada kasus-kasus lanjut tampak edema terutama pada sisi radial dari polluks. 3,10,11 Pada pemeriksaan fisik, terdapat nyeri tekan pada daerah prosesus stiloideus radius, kadang-kadang dapat dilihat atau dapat teraba nodul akibat penebalan pembungkus fibrosa pada sedikit proksimal prosesus stiloideus radius, serta rasa nyeri pada adduksi pasif dari pergelangan tangan dan ibu jari. Bila tangan dan seluruh jari-jari dilakukan deviasi ulnar, penderita merasa nyeri oleh karena jepitan kedua tendo di atas dan disebut uji Finkelstein positif. 4,5,6,7



Gambar 8. Tampak inflamasi pada tendon sheath dari kompartemen dorsal pertama Tanda-tanda klasik yang ditemukan pada de Quervain’s syndrome adalah tes Finkelstein positif. Cara melakukannya adalah dengan menyuruh pasien untuk mengepalkan tanganya di mana ibu jari diletakkan di bagian dalam dari jari-jari



13



lainnya. Si pemeriksa kemudian melakukan deviasi ulnar pasif pada pergelangan tangan si pasien yang dicurigai di mana dapat menimbulkan keluhan utama berupa nyeri pergelangan tangan daerah dorsolateral. 3,16



Gambar 9. Daerah yang nyeri pada de Quervain’s syndrome Lakukan tes Finskelstein secara bilateral untuk membandingkan dengan bagian yang tidak terkena. Hati-hati memeriksa ”the first carpometacarpal (CMC) joint” sebab bagian ini dapat menyebabkan tes Finskelstein positif palsu. 6Selain dengan tes Finkelstein harus diperhatikan pula sensorik dari ibu jari, refleks otot-otot, dan epikondilitis lateral pada tennis elbow untuk melihat sensasi nyeri apakah primer atau merupakan referred pain. 3,12,13



Gambar 10. Tes Finkelstein, si pemeriksa melakukan deviasi ulnar pasif pada pergelangan tangan pasien



14



Gambar 11. Tes Finkelstein Pemeriksaan laboratorium tidak ada yang spesifik untuk menunjang diagnosis penyakit ini. Kadang dilakukan pemeriksaan serum untuk melihat adanya faktor rheumatoid untuk mengetahui penyebab penyakit ini, tetapi hal ini juga tidak spesifik karena beberapa penyakit lain juga menghasilkan faktor rheumatoid di dalam darahnya. 3,10,14 Pemeriksaan radiologik secara umum juga tidak ada yang secara spesifik menunjang untuk mendiagnosis penyakit ini. Akan tetapi, penemuan terbaru dalam delapan orang pasien yang dilakukan ultrasonografi dengan transduser 13 MHz resolusi tinggi diambil potongan aksial dan koronal didapatkan adanya penebalan dan edema pada tendon sheath. Pada pemeriksaan dengan MRI terlihat adanya penebalan pada tendon sheath tendon otot ekstensor polisis brevis dan otot abduktor polisis longus. Pemeriksaan radiologis lainnya hanya dipakai untuk kasus-kasus trauma akut atau diduga nyeri oleh karena fraktur atau osteonekrosis. 3,10



2.7 Diagnosis Banding Yang merupakan diagnosis banding de Quervain’s syndrome adalah sebagai berikut : 3,10,11 1. Carpal Tunnel Syndrome, di mana pada penyakit ini dirasakan nyeri pada ibu jari tangan. Nyeri ini tidak hanya dirasakan pada ibu jari tangan, akan tetapi dapat ke seluruh pergelangan tangan bahkan dapat sampai ke lengan. Carpal Tunnel Syndrome adalah kumpulan gejala yang disebabkan oleh kompresi



15



pada nervus medianus akibat inflamasi pada pergelangan tangan. Penyebab inflamasi dapat karena suatu infeksi, trauma, atau penggunaan berlebihan pada pergelangan tangan (overuse). Gejala lain pada penyakit ini adalah adanya rasa panas dan kelemahan pada otot-otot pergelangan tangan. 2. Osteoarthritis pada persendian di pergelangan tangan. 3. Kienbock disease yaitu osteonekrosis pada os lunate. 4. Degenerative arthritis pada sendi radioscaphoid, cervical radiculopathy terutama pada segmen C5 atau C6. 5. Cheiralgia paresthetica atau neuropati pada sensorik dari nervus radial. 6. Fraktur scaphoid yang tampak sebagai nyeri pada daerah snuff box pada kompartemen dorsal pertama. 7. Intersection syndrome di mana tenosynovitis terjadi pada tendon dari kompartemen dorsal pertama (tendon otot ekstensor polisis brevis dan otot abduktor polisis longus) sampai ke tendon dari kompartemen dorsal kedua (otot ekstensor karpi radialis longus dan otot ekstensor karpi radialis brevis) dengan gejala nyeri dan inflamasi pada bagian distal pada daerah dorsolateral dari lengan bawah. Nyeri pada penyakit ini lebih kurang di daerah lateral dibandingkan pada de Quervain’s syndrome.



2.8 Pengobatan Terapi de Quervain syndrome pada prisipnya adalah untuk mengurangi nyeri yang diakibatkan oleh adanya inflamasi. Terapinya sendiri dibagi menjadi dua yakni penatalaksanaan konservatif dan tindakan pembedahan. Tindakan pembedahan sangat jarang dilakukan.11 Sedangkan untuk penatalaksanaan konservatif diuraikan sebagai berikut: 1. Medikamentosa Pemberian obat anti-inflamasi non-steroid sering diberikan kepada penderita untuk mengurangi nyeri. Kadang juga diberikan injeksi kortikosteroid untuk mengatasi inflamasi yang terjadi.3,5, 2.



Rehabilitasi Medik



16



a. Fisioterapi :Dengan memberikan modalitas terapi berupa terapi dingin pada fase akut dan dapat pula dimodifikasi dengan stimulasi listrik TENS untuk mengurangi nyeri dan terapi panas SWD yang juga digunakan untuk mengurangi nyeri serta mengurangi inflamasi yang terjadi pada fase kronik b. Ortotik-Prostetik: Dengan memberikan splint untuk mengistirahatkan ibu jari dan pergelangan tangan.



Gambar 12. Splint yang digunakan sebagai terapi konservatif Splint tidak diperkenankan dipakai sepanjang hari secara terus menerus, penderita perlu membuka splint minimal 2 kali dalam sehari. Saat splint dilepas, penderita dapat melakukan latihan-latihan sebagai berikut :



17



Gambar 13. Rangkaian latihan pergelangan tangan a. Opposition stretch: letakkan tangan anda di atas meja, angkat pergelangan tangan. Kemudian ujung ibu jari menyentuh ujung jari kelingking. Tahan posisi tersebut selama kurang lebih 6 detik. Ulangi 10 kali. b. Wrist stretch: dengan tangan yang lain, Bantu tangan sisi yang lain untuk menahan dalam posisi fleksi selama 15-30 detik. Kemudia dengan cara yang sama, tahan dalam posisi ekstensi dalam rentang waktu yang sama. Lakukakan masing-masing 3 kali untuk tiap tangan. Sendi siku tetap dalam kondisi lurus. c. Wrist flexion: genggam sebuah sabun dalam posisi tangan supinasi. Lakukan gerakan fleksi pada sendi pergelangan tangan secara perlahan. Lakukan 10 kali. Beban dapat secara perlahan ditingkatkan.



18



3. Edukasi 1) Sebaiknya pergelangan tangan diistirahatkan untuk sementara waktu dan penderita menghindari kegiatan seperi mencuci, menulis, dll yang dapat memperberat kerja otot pergelangan tangan. 2) Penderita diedukasi untuk sering melakukan kompres dingin pada bagian pergelangan tangan kanannya di rumah. 4. Intervensi bedah diperlukan jika terapi konservatif tidak efektif lagi terutama pada kasus-kasus lanjut di mana telah terjadi perlengketan pada tendon sheath.



2.9 Prognosis Prognosis penyakit ini umumnya baik. Pada kasus-kasus dini, biasanya berespon dengan baik pada terapi konservatif. Sedangkan pada kasus-kasus lanjut dan tidak memberikan respon yang baik dengan terapi konservatif, dilakukan tindakan bedah untuk dekompresi pada kompartemen dorsal pertama dari pergelangan tangan. Umumnya berlangsung dengan baik, morbiditas dapat terjadi jika terjadi komplikasi pasca operasi misalnya adhesi tendo atau subluksasi volar tendon.



3,10,11



Pasien dengan de Quervain’s syndrome perlu untuk menghindari



aktivitas-aktivitas repetitif tertentu dari pergelangan tangan atau dari ibu jari hingga pengobatan yang adekuat tercapai. 3



19



BAB III KESIMPULAN



3.1 Kesimpulan Dari informasi yang telah didapatkan dapat diambil kesimpulan bahwa De Quervain



Syndrome



menimbulkan



permasalahan



nyeri,



oedem,



spasme,



keterbatasan Luas Gerak Sendi (LGS), penurunan kekuatan otot, Penurunan kemampuan fungsional. Dalam hal ini digunakan modalitas Ultrasound (US), Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) dan terapi latihan sehingga mampu memperbaiki dari fungsi yang terganggu, selain terapi rehabilitasi, pengobatan tenosynovitis de’quervain dapat menggunakan obat-obatan, tetapi lebih disarankan menggunakan terapi rehabilitasi seperti splint dengan mengistirahatkan sejenak pada tempat yang terkena, setelah itu dilanjutkan dengan latihan pergelangan tangan.



20



DAFTAR PUSTAKA 1. Polsdorfer,



R,



de



Quervain’s



Tenosynovitis,



available



at



http://healthlibrary.epnet.com, last reviewed November 2011. 2. NN, Biography of Fritz de Quervain, available



at



http://www.whonamedit.com/doctor.cfm, 1994-2001. 3. Foye, PM, de Quervain’s Tenosynovitis,



at



available



http://www.emedicine.com/pmr/topic36.htm, last updated October 13, 2005. 4. Rasjad, C, Penyakit de Quervain (Tenovaginitis Stenosans) dalam Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi, Penerbit Bintang Lamumpatue, Ujung Pandang, 1998. halaman : 228 5. Sjamsuhidajat, R. , Tenosinovitis Stenosans dalam Buku-Ajar Ilmu Bedah, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1998. halaman : 1246. 6. Duckworth, T. , De Quervain’s Teno-Vaginitis in Lectura Notes On Orthopaedics And Fractures, Second Edition, P G Publishing Pte Ltd, Singapore, 1985. page : 249. 7. Bunnel, S. , Stenosing Tenosynovitis at Radiostyloid Process (de Quervain’s Disease) in Surgery of The Hand, Third Edition, Pitman Medical Publishing Co., LTD, London, 1992. page 774-5. 8. Chase, RA, Anatomy in Atlas of Hand Surgery, Stanford University School of Medicine, W.B. Saunders Company, California, 1973. page : 320. 9. Weinsten, SL et all, The Wrist and Hand in Turek’s Orthopaedics, Fifth Edition, JB Lippincott Company, Philadelphia, 1992. page : 428-30. 10. Gulf, MD, de Quervain’s Disease, available



at



http://www.gulfmd.com/deQuervain’sdisease.grd.drt.. 11. Natarajan, M, Wrist and Hand in Text Book of Orthopaedics, MN Orthopaedic Hospital, Tamil Nadu, India, 1985. page : 163-6.



21