Terdaftar Sebagai Pemilih [PDF]

Citation preview

SURAT KETERANGAN TANDA BUKTI TELAH TERDAFTAR SEBAGAI PEMILIH Panitia Pemungutan Suara Pemilihan Umum Tahun 2019 Kelurahan/Desa ……………………………………… Kecamatan ……………….…………….. Kabupaten Sragen Provinsi Jawa Tengah. Menerangkan bahwa: 1. Nama Lengkap : 2.



Tempat Tanggal Lahir/ Umur



:



3.



Jenis Kelamin



:



4.



Agama



:



5.



Pekerjaan



:



6.



Alamat



:



/



tahun



Menyatakan bahwa nama tersebut diatas, terdaftar sebagai Pemilih pada Daftar Pemilih Sementara/ Daftar Pemilih Tetap*) di: Kelurahan/ Desa : TPS



:



Nomor Urut DPS/DPT*) Kecamatan



:



Kabupaten



:



Sragen



Provinsi



:



Jawa Tengah



Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPRD Kabupaten Sragen sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum pada pasal 240 ayat 1 huruf (i) persyaratan bakal calon Anggota DPR, DPD, dan DPRD Kabupaten/Kota mengenai terdaftar sebagai pemilih. ……, ……………………………………..2018 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA/ KELURAHAN ……………………………………………………… KETUA,



(………………………………………)



*) Coret salah satu