Tetanus KMB 2 [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.B TETANUS Untuk memenuhi tugas Praktik Keperawatan Medikal Bedah II Program Studi Vokasi Diploma III Keperawatan



Dosen Pembimbing: Angga Wilandika, S.Kep., Ners., M.Kep



Oleh Nenden Syalma Munggaran Asih 102018043



PROGRAM STUDI VOKASI DIPLOMA III KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERISTAS ‘AISYIYAH BANDUNG BANDUNG 2021 1



BAB I A. Pengertian Tetanus penykit dengan utama kekakua otot (spasme) tanpa disertai gangguan kesadaran. Gejala ini bukan disebabkan kuman secara langsung,tetapi sebagai dampak eksotoksin (tetonoplasmin) yang dihasilkan oleh kuman pda sinaps ganglion sambungan sumsum tulang belakang, sambungan neuro muscular (neuro muscular jungtion)dan saraf autonom. ( Smarno 2010). Tetanus adalah penyakit yang disebabkan oleh tetonospasmin yang diproduksi oleh clostridium tetani yang menginfeksi system urat saraf dan otot sehingga otot menjadi kaku ( Widjoseno 2011). Penyakit tetanus adalah penyakit infeksi yang diakibatkan toksin kuman clostridium tetanibermanifestasi sebagai kejang otot paroksimal, diikuti kekakuan otot massater dan otot-otot rangka .( Sjaifoellah Noer,2013). Klasifikasi tetanus berdasarkan bentuk klinis yaitu : (Sudoyo Aru,2011) 1. Tetanus local: Biasanya ditandai dengan otot terasa sakit, lalu timbul rebiditas dan spasme pada bagian proksimal luar. Gejala itu dapat menetap dalam beberapa minggu dan menghilang. 2. Tetanus sefalik: Varian tetanus local yang jarang terjadi. Masa inkubasi 12 hari terjadi sesudah otitis media atau luka kepala dan muka. Paling menonjol adalah disfungsi saraf III, IV, VII, IX, dan XI tersering saraf otak VII diikuti tetanus umum. 3. Tetanus general : yang merupakan bentuk paling sering. Spasme otot, kaku kuduk, nyeri tenggorokan, kesulitan membuka mulut, rahang terkunci (trismus), disfagia. Timbul kejang menimbulkan aduksi lengan dan ekstensi ekstremitas bagian bawah. Pada mulanya, spasme berlangsung beberapa detik sampai beberapa menit dan terpisah oleh periode relaksaksi. 4. Tetanus neonatorum: biasanya terjadi dalam bentuk general dan fatal apabila tidak ditanggani, terjadi pada anak-anak yang dilahirkan dari ibu



yang tidak iminisasi secara ade kuat, rigiditas, sulit menenlan ASI, iritabilitas, spasme. Klasifikasi beratnya tetanus oleh Albret (SudoyoAru,2011): 1. Derajat I (ringan): trismus (kekakuan otot mengunyah) ringan sampai sedang, spasitas general, tanpa ggangguan pernafasan, tanpa spasme sedikit atau tanpa disfagia 2. Derajat II (sedang): trismus sedang, rigiditas yang nampak jelas, spasme singkat ringan sampai sedang, gangguan pernafasan sedang RR ≥ 30 x/ menit, disfagia ringan. 3. Dejat III (berat): trismus berat, spastitas generaisata, spasme reflek berkepanjangan, RR ≥ 40x/ menit, serangan apne, difagea berat, takikardia ≥ 120. 4. Derajat IV (sangat berat): derajat III dengan otomik berat melibatkan sistem kardiovaskuler. Hipotensi berrat dan takikardia terjadi perselingan dengan hipotensi dan bradikardia, salah satunya dapat menetap. B. Penyebab Tetanus disebabkan neourutoksin (tetanospasmin) dari bakteri Gram positif annerob, clostridium tetani, dengan mula-mula1 hingga 2 minggu setelah inokulasi bentuk spora ke dalam darah tubuh yang mengalami cedera (periode inkubasi) (Brennen U. 2012). Pada keadaan anaerobik, sppra bakteri ini bergerminasi menjadi sel vegetatif. Selanjutnya, toksin akan diproduksi dan menyebar kebagian seluruh tubuh melalui peredaran darah dan sistem limpa. Toksin tersebut akan beraktivitas pada tempat-tempat tertentu seperti pusat sistem saraf termasuk otak. Gejala klonis yang di timbulkan dari toksin tersebut adalah dengan memblok pelepasan dari neurotranmiter sehingga terjadi kontraksi otot yang tidak terkontrol. Akibat dari tetanus adalah rigid paralysisi (kehilangan kemampuan untuk bergerak) pada voluntary muscles (otot yang geraknya dapat dikontrol), sering disebut lockjaw karena biasanya pertama kali mucul pada otot rahang dan wajah. Kematian



biasanya disebabkan oleh ke gagalan pernafasan dan resiko kematian sangat tinggi (Martinko JM, dkk.2012). C. Tanda dan Gejala Periode inkubasi (rentang waktu antara trauma dengan gejala pertama) rata-rata 7-10 hari dengan rentang 1-60 hari. Onset (rentang waktu antara gejala pertama dengan spasme pertama) bervariasi anatara 1-7 hari. Minggu pertama: Regiditasi spasme otot. Gangguan otonomik biasanya dimulai beberapa hari setelah spasme dan bertahan sampai 1-2 minggu teteapi kekakuan tetep bertahan lebih lama.pemulihan bisa diperlukan waktu 4 minggu (Sudoyo, Aru 2010). Pemeriksaan fisis (Sumarno,2013) 1. Trismus adalah kekakuan otot mengunyah sehingga sukar membuka mulut 2. Risus sardonicus, terjadi sebagai kekakuan otot mimic, sehingga tampak dahi mengkerut, matak agak tertutup, dan sudut mulut tertarik keluar kebawah. 3. Opistotonus adalah kekakuan otot yang menunjang tubuh seperti: otot punggung, otot leher, otot badan, dan trunk mucle, kekakuan yang sangat berat dan menyebabkan tubuh melengkung seperti busur. 4. Otot dinding perut kaku sehingga dinding perut seperti papan 5. Bila kekakuan semakin berat, akan timbul kejang umum yang awlnya hanya terjadi setelah dirangsang misalnya dicubit, digerakan secara kasar, atau terkena sinar yang kuat. 6. Pada tetanus yang berat akan terjadi gangguan pernafasan akibat kejang yangterus menerus atau oleh kekuatan otot laring yang dapat menimbulkan anoksia dan kematian. Secara umum tanda dan gejala yang akan muncul: 1. Spasme dan kaku otot rahang (masseter) menyebabkan kesukaran membuka mulut (trismus) 2. Pembengkakan, rasa sakit dan kaku berbagai otot: a. Otot leher



b. Otot dada c. Merambat ke otot perut d. Otot lengan dan paha e. Otot punggung, seringnya epistotonus 3. Tetanik seizures (nyeri, kontraksi otot yang kuat) 4. Iritabilitas 5. Demam Gejala penyerta lainya: 1. Keringat berlebihan 2. Sakit menelan 3. Spasme tanggan dan kaki 4. Produksi air liur 5. BAB dan BAK tidak terkontrol 6. Terganggunya pernafasan karena otot laring terserang. D. Patofisiologi Clostridium tetani masuk kedalam tubuh manusia biasanya melalui luka dalam bentuk spora. Penyakit akan muncul apabila spora tumbuh pada keadaan tekanan oksigen rendah, nekrosis jaringan atau berkurangnya potensi oksigen. Masa inkubasi dan beratnya penyakit terutama di tentukan oleh kondisi luka. Beratnya penyakit terutama berhubungan dengan jumlah dan kecepatan produksi toksin serta jumlah toksin yang mencapai susunan saraf pusat. Faktor – faktor tersebut selain ditentukan oleh kondisi luka, mungkin juga ditentukan oleh strain Clostridium tetani.Pengetahuan tentang patofisiologi. Toksin yang dikeluarkan Clostridium tetani menyebar dengan berbagai cara, sebagai berikut: 1. Masuk kedalam otot yang terletak dibawah atau sekitar luka, kemudian ke otot-otot sekitarnya dan seterusnya secara ascenden melalui sinap kedalam susunan saraf pusat. 2. Penyebaran sistem limfatik



Toksin yang berada dalam jaringan akan secara cepat masuk kedalam nodus limafatikus selanjutnya melalui sistem limfatik masuk keperedaran darah sistemik. 3. Penyebaran kedalam pembuluh darah Toksin masuk kedalam pembuluh darah terutama melalui sistem limfatik, namun dapat pula melalui sistem kapiler di sekitar luka. Penyebaran melalui pembulu darah merupakan cara yang penting sekalipun tidak menentukan beratnya penyakit. Pada manusia sebagian besar toksin diabsorsi kedalam penbuluh darah, sehingga memungkinkan untuk dinetralisasi atau ditahan dengan pemberian antitoksin dengan dosis optimal yang diberikan secara intervena. Toksin tidak masuk kedalam susunan saraf pusat melalui peredaran darah karena sulit menembusa sawar otak. Sesuatu yang sangat penting toksin bisa menyebar ke otot-otot lain bahkan ke organ lain melalui peredaran darah, secara tidak langsung meningkatkan transport toksin kedalam susunan saraf pusat. 4. Toksin masuk ke susunan saraf pusat (SSP) Toksin masuk kedalam SSP dengan penyebaran melalui serabut saraf, secara retrograd toksin mencapai SSP melalui sistem saraf motorik, sensorik dan autonom. Toksin yang mencapai komu anterior medula spinalis atau nukleus motorik batang otak kemudian bergabung dengan reseptor presinaptik dan saraf inhibitor.(Parry CM dkk.2013)



E. Pathway Faktor prediposisi (luka tusuk dalam dan kotor serta belum terimunisasi,luka karena lalu lintas ,luka tembak,luka bakar



Clostridium tetani mengeluarkan toksik yang bersifat neurotoksik (tetanospasmin)



TETANUS



Menempel pada cerebral gangion side



Kekakuan dan kejang otot yang khas pada tetanus



Respon inflamasi pada jaringan otak



Dirangsang oleh cahaya,suara



Kejang berulang



Resiko injury



Suhu tubuh meningkat



HIPERTERMI



Kekakuan dan kejang otot yang khas pada tetanus



Otot mas tikatorius



Otot-otot erector pada batang tubuh



Otot pernapasan dan laring



Trismus Kaku kuduk



Sulit menelan



Gangguan mobilitas fisik



Penurunan kemampuan batuk



Penumpukan secret



Sulit bernapas



Sesak napas



Suplai 02 cerebral menurun



Hipoksia berat



Intake nutrisi tidak adekuat



Bersihan jalan napas Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh



Pola nafas tidak efektif



Kesadaran menurun



Tidak efektif Gangguan perfusi jaringan serebral



F. Pemeriksaan penunjang 1. EKG: interval CT memanjang karena segmen ST. Bentuk takikarda ventrikuler 2. Pada tetanus kadar serum 5-6 mg/atau 1,2-1,5, mmol/L atau lebih rendah kadar fosfat dalam serum meningkat. 3. Sinar X tulang tampak peningkatan denitas foto rontgen pada jaringan subkutan atau batas ganglia otak menunjukan klasifikasi G. Penatalaksanaa 1. Netralisasi toksin dengan tetanus antitoksin (TAT) a. Hiperimun globulin (paling baik) Dosis : 3.000-6.000 unit IM Waktu paruh: 24 hari jadi dosis ulang tidak diperlukan Tidak berefek pada toksin yang terikan dijaringan saraf; tidak dapat menembus barier darah otak. b. Pemberian ATS (anti tetanus) ATS profilaksis diberikan untuk (luka yang kemungkinan terdapat clostridium: luka paku berkarat),luka yang besar, luka yang terlambat di rawat, luka tembak, luka yang terdapat diregio leher dan muka, dan lukaluka tusuk atau gigitan yang dalam) yaitu sebanyak 1500 IU-4500 IU ATS terapi sebanyak > 1000 IU, ATS ini tidak berfungsi membunuh kuman tetanus tetapi untuk menetralisir eksotoksin yang dikeluarkan clostridium tetani disekitar lukayang kemudian menyebarmelalui sirkukasi menuju otak. Untuk terapi UTS ada 3 cara yaitu : 1) Disuntik disekitar luka 10.000 IU (1 ampul) 2) IV 200.000 IU (10 ampul lengan kanan dan 10 ampul lengan kiri) 3) IM di region gluteal 10.000 IU c. Perawatan luka d. Bersihkan, kalau perlu didebridemen, buang benda asing, biarkan terbuka (jaringan nekrosis atau pus membuat kondisi baik C. Tetani untuk berkembang biak)



e. Penicilin G 100.000 U/kg BB/6 jam IV ( atau 2.000.000 U/kg BB/24 IV) selama 10 hari f. Alternativ Tetrasiklin 25-50 mg/kg BB/hari (max 2 gr) terbagi 3 atau 4 dosis metronidazol yang merupakan agent anti mikribial. Kuman penyebab tetanus terus memproduksi eksotoksin yang hanya dapat dihentikan dengan membasmi kuman tersebut. g. Berantas kejang 1) Hindari rangsan, kamar terang/silau, suasana terang 2) Preparat anti kejang 3) Barbiturat dan phenotiazim a) Sekobarbital/pentobarbital 6-10 mg/kg BB IM jika perlu tiap 2 jam untuk optimum level, yaitu pasien tenang setengah tidur tapi berespon segera bila terangsang b) Chlorpromazim efektif terhadap kejang pada tetanus c) Diazepam 0,1-0,2 mg/kg BB/3-6 jam IV kalu perlu10-15 mg/kg BB/24 jam: mungkin 2-6 minggu h. Terafi suportif 1) Hindari rangsang suara, cahaya, manipulasi yang merangsang 2) Perawatan umum, oksigen 3) Bebas jalan nafas dari lendir, bila perlu trakeostomi 4) Diet TKTP yang tidak merangsang, bila perlu nutri parental, hindari dehidrasi. Sekama pasase usus baik, nutrisi interal merupakan pilihan selain berfungsi untuk mencegah antropi saluran cerna. 5) Kebersihan mulut, kulit, hidrasi obstipasi, retensi urin H. Komplikasi 1. Hipertensi 2. Kelelahan 3. Asfiksia 4. Aspiransi pneunomia



5. Fraktur dan robekan otot I. Pencegahan 1. Imunisasi tetanus Dipertimbangkan proteksi terhadap tetanus selama 10 tahun setelah suntikan a. DPT vaksin pada bayi dan anak-anak b. Td vaksin digunakan pada booster untuk remaja dan dewasa. 2. Membersihkan semua jenis lukaa setelah injuri terjadi, sekecil apapun



BAB II KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN



1. Pengkajian 2. Identitas 3. Riwayat Kesehatan -



Keluhan utama



-



Riwayat penyakit sekarang Faktor riwayat penyakit sangat penting diketahui karena untuk mengetahui predisposisi penyebab sumber luka. Biasanya pasien tetanus sering menimbulkan kejang, dan harus diberikan tindakan untuk menurunkan keluhan kejang tersebut (Muttaqin, 2008, p.221).



-



Riwayat penyakit dahulu



-



Riwayat psikososial Psikososial tetanus biasanya timbul ketakutan akan ke cacatan, rasa cemas, rasa ketidak mampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguancitra tubuh). (Muttakin,2008, p. 222).



4. Pemeriksaan fisik -



Keadaan umum



-



Kesadaran : Kesadaran klien biasanya composmetis, pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien tetanus mengalami penurunan pada tingkat letargi, stupor, dan semikomatosa. Apabila klien sudah megalami koma maka penilaian GCS sangat penting untuk melihat kesadaran klien dan bahan evaluasi untuk monitoring pemberian asuhan (Muttakin,2008, p.223).



-



Sistem pernafsan : inspeksi apakah klien terdapat batuk, produksi sputum, sesak nafas, penggunaan otot pernafasan yang sering di dapatkan pada klien tetanus yang disertai adanya ketidakaefektifan bersihan jalan nafas. Auskultasi bunyi nafas tambahan seperti ronchi pada klien peningkatan



produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun (Muttakin,2008, p. 223). -



Sistem kardiovaskuler : pengkajian paada system kardiovaskuler terdapat syok hipovolemik yang sering pada klien tetanus. Peningkatan hear rate, adanya anemis, karena hancurnya eritrosit (Muttakin, Arif, 2012, p.138)



-



Sistem persarafan



-



Sistem motorik : kekuatan otot menurun, kontrol keseimbangan dan koordinasi pada tetanus tahap lanjut mengalami perubahan



-



Pemeriksaan refleks



-



Sistem sensorik



-



Sistem perkemihan



-



Sistem pencernaan



-



Sistem integumen



-



Sistem muskuloskeletal



-



Sistem endokrin



5. Tanda-tanda vital -



Tekanan darah: Biasanya tekanan darah pada pasien tetanus normal (Muttakin, 2008, p.223).



-



Nadi : penurunan denyut nadi terjadi berhubungan dengan perfusi jaringan di otak (Muttakin,2008, p. 222).



-



RR : Frekuensi pernapasan pada pasien tetanus meningkat karena berhubungan dengan peningkatan meju metabolisme umum (Baticca, 2012, p.127).



-



Suhu



J. Diagnosa Keperawatan Masalah keperawatan yang mungkin muncul pada klien tetanus antara lain: 1) Bersihan jalan nafas tidak efektif 2) Resiko infeksi 3) Ketidak seimbangan nut2risi 4) Defisit perawatan diri 5) Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum



ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.B TETANUS Seorang laki-laki, Tn.B, 40 tahun, mengeluh sesak napas. Keluhan sesak napas dirasakan jika beraktivitas berat, sesak kadang-kadang muncul. Keluhan sesak juga disertai batuk berdahak. Keluhan sesak meningkat ketika setelah batuk. Pasien bekerja sebagai supir taksi online. Pada saat pengkajian pasien terlihat lemah dan kesadaran compos mentis GCS 15 (E4M6V5). Tanda-tanda vital: TD 110/80 mmHg; nadi 80 kali/menit; RR 26 kali/menit; suhu 36,3 oC. Status antoprometri: BB 59,5 kg; TB 178 cm. Pada pemeriksaan fisik: terpasang tracheostomy, kulit sekitar luka tracheostomy tidak berwarna kemerahan dan tidak terdapat tanda-tanda infeksi. PCH (-). Napas terlihat cepat, terdapat otot bantu pernapasan, pengembangan dada simetris, tidak terdengar ronchi. Konjunctiva anemis; tidak terdapat peningkatan JVP; tidak terdapat kardiomegali; akral hangat; CRT < 2 detik. Warna bibir sedikit hitam, mulut pasien kotor, bentuk bibir simeris, dan terdapat karies. Bising usus 10 kali/menit. Ekstremitas atas terasa kaku, ROM ekstremitas atas dapat bergerak ke segala arah., kekuatan otot ekstremitas atas 4/5. ROM ekstremitas bawah dapat bergerak ke segala arah tetapi sedikit lemah, kekuatan otot ekstremitas bawah 4/4 Turgor kulit elastis. Rambut terlihat lengket dan kusam; badan terasa lengket. Riwayat ADL selama sakit: bubur 3 kali sehari, makan habis 1 porsi, minur air dan jus 3 kali sehari. BAB 2 kali sehari, warna coklat, konsistensi lunak. BAK terpasang kateter, warna kuning jernih, jumlah 400 cc/24 jam. Pasien mengatakan sulir tidur pada malam hari. Risiko jatuh sedang (Skor Skala Morse 30) 



Pemeriksaan laboratorium: Pemeriksaan kimia klinik: Creatinin Kinase (CK) 2550 U/L; Ureum 18,0 mg/dl; Kreatinin 0,81 mg/dl; Natrium 137 mEq/L; Kalium 3,8 mEq/L.







Pemeriksaan AGD: pH 7,425; PCO2 32,2 mmHg; PO2 90,8 mmHg; HCO3 21,4 mmol/L; TCO2 22,4 mmol/L; Base Excess -1,6 mmol/L; Saturasi O2 96,6%.



Program terapi: IVFD RL dan Dextrose 3000 cc/24 jam; Omeprazole 2 x 40 mg (IV); Lactulac 1 x 15 cc (IV); N-Coltylsistein 2 x 200 mg (PO); Paracetamol 3 x 500 mg (PO) jika demam;



A. PENGKAJIAN 1.



Identitas Pasien Nama Pasien Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Agama Pendidikan Status Nomor RM Diagnosa Medis Tanggal Pengkajian Tanggal Masuk RS



2.



Tn.B 40 thn Laki-laki Sebagai supir taksi online Tetanus 9 Maret 2021 8 Maret 2021



Identitas Penanggung Jawab Pasien Nama Jenis Kelamin Pendidikan Hubungan dengan Pasien Alamat



3.



: : : : : : : : : : : :



: : : : :



-



Riwayat Kesehatan a.



Keluhan Utama Klien mengeluh sesak napas



b.



Riwayat Kesehatan Sekarang Klien mengeluh sesak nafas, keluhan sesak nafas dirasakan jika beraktivitas berat, sesak kadang-kadang muncul. Keluhan sesak juga disertai batuk berdahak. Keluhan sesak meningkat ketika setelah batuk. Pada saat pengkajian pasien terlihat lemah dan terpasang tracheostomi



c.



Riwayat Kesehatan Dahulu -



d.



Riwayat Kesehatan Keluarga Tidak ada keluarga yang menderita tetanus



4.



Riwayat Psikososial Spiritual



a.



Data Psikologis ………………



b.



Data Sosial ………………



c.



Data Spiritual a. Praktik ibadah saat di rumah b. Praktik ibadah saat di rumah sakit



5.



Riwayat Activity Daily Living (ADL) No Kebiasaan 1 Nutrisi



di rumah



di rumah sakit



Makan 



Jenis



 Nasi,sayur dan







Frekuensi







Porsi



 3x sehari



 1 porsi







Keluhan



 1 piring



 Tidak ada



lauk pauk



 Bubur  3x sehari



 Tidak ada Minum 



Jenis



 Air putih, Susu



 Air putih dan jus







Frekuensi



 6x sehari



 Air putih dan jus 3x







Jumlah (cc)



 6 gelas







Keluhan



 Tidak ada



sehari  600+1200=1800cc  Tidak ada



2



Eliminasi BAB 



Frekuensi



 1 hari sekali



 BAB 2x sehari







Warna



 Coklat



 Coklat







Konsistensi



 Lunak



 Lunak



 Keluhan BAK



 Tidak ada



 Tidak ada







 2x sehari



 4x



Frekuensi







Warna



 Kuning jernih



 Kuning jernih







Jumlah (cc)



 Kurang lebih



 400 cc/24 jam







Keluhan



 Tidak ada



 Kurang nyaman karena menggunakan kateter



3



Istirahat dan tidur 



4



Waktu tidur o Malam, pukul



 22:00- 4:00



 21:00-04:00



o Siang, pukul



 11:00-12:00







Lamanya



 8jam







Keluhan



 Tidak ada



Sulit tidur di malam hari



 1 kali sehari (di



Kebiasaan diri 



Mandi



 2 kali sehari







Perawatan kuku



 1 minggu sekali







Perawatan gigi



 2 kali sehari



 belum







Perawatan rambut



 2 hari sekali



 belum







Ketergantungan



 Mandiri



 Belum keramas







Keluhan/gangguan



 Tidak ada



 Ketergantungan



washlap)



 Badan terasa lengket dan rambut kusam 6.



Pemeriksaan Fisik a.



Status Kesehatan Umum Penampilan umum Kesadaran Tanda-tanda vital



: : :



Compos mentis - GCS 15 (E4M6V5) TD = 110/80 mmHg N = 80 kali/menit RR = 26 kali/menit



Status Antopometri



:



S = 36,3 OC BB = 59,5 kg TB



= 178 cm



IMT = 18,6 ( cukup) b.



Sistem Pernapasan Nafas klien terlihat cepat, terdapat otot bantu pernafasan,pengembangan dada simetris, tidak terdengar ronchi Tidak terkaji namun harus ada yang dikaji adalah Hidung pasien bersih, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, irama napas reguler, vocal fremitus seimbang kanan kiri.Terdapat nyeri tekan di area dada. Terdengar suara resonan di area dada, terdengar bunyi vesikuler di sekitar area paru, saat di auskultasi tidak terdengar wheezing (-/-)



c.



Sistem Kardiovaskular Konjungtiva anemis. Tidak terdapat peningkatan JVP, tidak terdapat kardiomegali, Akral pasien hangat. CRT < 2 detik. Tidak terkaji namun harus ada yang dikaji adalah



tidak terlihat kebiruan pada bagian dada/jantung, saat di perkusi pada



daerah lapang jantung terdengar suara dullness, saat dipalpasi tidak terdapat pulsasi di 4 area katup jantung, bunyi antung S1 dan S2 terdengar lub dub d. Sistem Pencernaan Warna bibir sedikit hitam, mulut klien kotor, bentuk bibir simetris, terdapat caries. bising usus 10 kali/menit. Tidak terkaji namun harus ada yang dikaji adalah lidah klien bersih, tidak ada luka pada daerah bibir, gigi klien tidak lengkap Abdomen datar



lembut,



suara



perkusi



area



lambung



tympani,



tidak



terdapat



pembengkakandan nyeri tekan pada hepar dan lien, tidak terdapat asites, pasien tidak merasa kembung dan mual. e.



Sistem Endokrin Tidak terkaji namun harus ada yang dikaji Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan getah bening



f.



Sistem Perkemihan terpasang kateter Tidak terkaji namun harus ada yang dikaji adalah Kandung kemih tidak distensi, tidak ada pembesaran ginjal, tidak ada rasa nyeri.



g.



Sistem Persarafan  N1 (Olfaktorius): pasien dapat membedakan bau kopi.



 N2 (Optikus): pasien mampu membaca papan nama perawat dalam jarak 30 cm tanpa mengguanakan alat bantu.  N3, N4, N6 (Okulomotoris, Trokhealis, Abdusen): Gerak bola mata ke segala arah, respon pupil miosis (mengecil)  N5 (Trigeminus): mata klien berkedip saat diberi pilinan kapas yang diusapkan pada kelopak mata, klien dapat membedakan sensasi kasar, halus, tajam, dan tumpul pada area wajah. Reflek mengedip (+).  N7 (Fasialis): wajah simetris, tidak ada kelumpuhan di muka  N8 (Auditorius): kemempuan mendengar dapat mendengar dengan baik.  N9 dan N10 (Glosofaringeus): klien sedikit kesulitan untuk makan dan minum karena terpasang tracheostomy  N11 (Asesorius): terasa kaku  N12 (Vagus): klien dapat menggerakan lidahnya ke segala arah dengan bebas.  Pemeriksaan Tanda Meningeal h.



Sistem Muskuloskeletal Ektremitas atas: terasa kaku, ROM kedua tangan kiri dan kanan dapat digerakan dengan bebas ke segala arah. Dapat melakukan fleksi dan ekstensi pada persendian tidak ada nyeri pada area tangan. Kekuatan otot kanan dan kiri: 4/5 Ektremitas bawah: ROM ekstremitas bawah dapat bergerak ke segala arah tetapi sedikit lemah, kekuatan otot ekstremitas bawah 4/4 turgor kulit elastis.



i. Sistem Integumen Kulit elastis, rambut terlihat lengket dan kusam, badan lengket. j. Sistem Reproduksi Terpasang kateter 7.



Pemeriksaan Diagnostik a.



Pemeriksaan Laboratorium



Pemeriksaan Tanggal 9 maret 2021



Hasil



Nilai Rujukan



Satuan



Kimia klinik Creatinin Kinase



2550



20-200



U/L



Ureum



18,0



Mg/dl



Kreatinin



0,81



Mg/dl



Natrium



137



mEq/L



Kalium



3,8



Mg/dl



Pemeriksaan AGD pH



7,425



PCO2



32,2



mmHg; PO2



90,8



mmHg; HC03



21,4



TCO2



22,4



Base Excess



-1,6



Saturasi O2



96,6%



7,35-7,45



20-26



mEq/I



b. Program Terapi Tanggal 9 maret 2021 



IVFD RL dan Dextrose 3000cc/24







Paracetamol 3x 500 mg (PO)



jam







Ceftriaxson 2 x 1grv(IV)







Omeprazole 2x40 mg (IV)







Diazepam 1 x 10 mg (PO)







Lactulac1x15 cc (IV)







N-Coltylsistein 2x200 mg (PO)



B. ANALISA DATA No . 1.



Data Fokus Ds:



Etilogi



Masalah



faktor predisposisi (mis, luka



Bersihan jalan



1. Klien mengeluh



tusuk,luka bakar,luka tembak



nafas tidak efektif



sesak nafas



belum terimunisasi )



2. Klien mengeluh sesak napas dirasakan jika beraktivitas berat 3. Klien mengatakan



clostridium tetani masuk kedalam tubuh dan berfoliferasi



sesak dan disertai batuk berdahak Do:



clostridium tetani masuk kedalam ubuh dan berfoliferasi



1. Nafas terlihat cepat 2. Terdapat otot bantu



TETANUS



pernafasan 3. Terpasang tracheostomy



Kekakuan dan kejang otot yang khas pada tetanus



4. RR : 26 x/menit otot pernapasan dan laring penurunan kemampuan batuk penumpukan secret Bersihan jalan nafas tidak efektif



faktor predisposisi (mis, luka tusuk,luka bakar,luka tembak 2.



DS: -



belum terimunisasi )



DO :



clostridium tetani masuk



1. Ekstremitas atas



kedalam tubuh dan



terlihat kaku



berfoliferasi



2. Kekuatan ROM ekstremitas atas 4/5 3. ROM ekstremitas



clostridium tetani masuk kedalam ubuh dan



Gangguan mobilitas fisik



bawah dapat



berfoliferasi



bergerak kesegala arah tetapi sedikit



TETANUS



lemah 4. Kekuatan ROM ekstremitas atas 4/4



Kekakuan dan kejang otot yang khas pada tetanus Otot-otot erector pada batang tubuh



3.



Gangguan mobilitas fisik Status kesehatan menurun



DO: 1. Warna mulut sedikit hitam, mulut klien terlihat kotor



Defisit perawatan diri b.d kelemahan



Mengakibatkan kemampuan



umum



perawatan diri berkurang



2. Rambut terlihat lengket dan kusam 3. Badan terasa lengket



Mengakibatkan mulut kotor, badan lengket dan kusam



DS:Defisit perawatan diri



C. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d adanya jalan nafas buatan 2. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot 3. Deficit perawatan diri b.d kelemahan umum



D. RENCAN TINDAKAN KEPERAWATAN Nama pasien No. Medrek



: Tn.B



Ruangan :



:



Diagnosa Medis : Tetanus



No



Diagnosa



Tujuan



Intervensi (SDKI)



1.



Keperawatan Bersihan jalan



Setelah dilakukan



Manejemen jalan nafas



nafas tidak



tindakan 2 x 24 Jam



Observasi :



efektif b.d



kemampuan



adanya jalan



membersihkan secret



(frekuensi,kedalaman,usaha



nafas buatan



atau obstruksi jalan



napas)



Rasional



1. Untuk mengetahui



1. Monitor pola napas



(frekuensi,kedalaman,u saha napas) 2. Untuk mengetahui



napas untuk



2. Monitor bunyi napas tambahan



adaanya bunyi napas



mempertahankan jalan



3. Monitor sputum



tambahan



napas tetap paten dengan kriteria hasil:



Terapeutik : 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt dan chin-lift



1. Sesak nafas klien berkurang 2. Produksi sputum berkurang 3. Frekuensi nafas membaik



3. Untuk mengetahui adanya sputum 4. Untuk mengetahui



2. Posisikan semifowler



kepatenan jalan nafas



3. Ajarkan latihan nafas dalam



dengan head-tilt dan



4. Berikan minum hangat



chin-lift



5. Lakukan fisioterapi dada



5. Agar pasien nyaman di



6. Lakukan penghisapan lendir dengan suction



Posisikan semifowler 6.



Agar pasien lebih rilex



Edukasi : Rentang normal (RR16x/menit sampai 20x/menit ) 4.



Tidak Terdapat otot bantu pernafasan (-)



latihan nafas dalam



1. Anjurkan asuhpan cairan 2000 ml/hari jika tidak kontraindikasi 2. Ajarkan teknik batuk efektif Kolaborasi : 1. Pemberian bronkodilator,ekspektoran,mukolit



Setelah dilakukan



ik jika perlu Dukungan Mobilisasi



mobilitas fisik



tindakan 2 x 24 Jam



Observasi :



b.d penurunan



kemampuan dala



kekuatan otot



gerakan fisik dari satu



2. Gangguan



atau lebih ekstremitas secara mandiri dengan kriteria hasil : 1. Pergerakan ekstremitas klien meningkat 2. Kekuatan otot klien meningkat 3. Rentang gerak (rom) klien membaik



1. Mengidentifikasi kekuatan/kelemahan



1. Identifikasi



toleransi



fisik



melakukan pergerakan



informasi



Teurapeutik : 2. Fasilitasi



dan dapat memberikan mengenai



pemulihan. aktivitas



mobilisasi



2. Membantu



dalam



dengan alat bantu (mis. Pagar



peningkatan



tempat tidur)



dengan



3. Libatkan membantu



keluarga



untuk



pasien



dalam



meningkatkan pergerakan Edukasi : 4. Ajarkan mobilisasi rentang gerak (ROM Pasif)



aktifitas



menggunkan



alat bantu. 3. Peran



serta



keluarga



sangat membantu dalam menentukan koping 4. Membantu kembali jaras saraf, meningkatkan respon



propioseptif dan 3.



motorik. 1. Mengetahui



Defisit



Setlah dilakukan



Dukungan perawatan diri:



perawatan diri



perawatan 2x24 jam



Observasi :



b.d kelemahan



kemampuan melalkukan



1. Monitor tingkat kemandirian



kemampuan klien



umum



atau menyelesaikan



2. Identifikasi kebutuhan alat bantu



dalam ADL



aktivitas perawata diri dengan kriteria hasil: 1. Klien dapat



kebersihan diri



aktivitas sehari-



mandi)



mandi bisa sendiri 3. Melakukan perawatan diri secara mandiri.



kebutuhan ADL



1. Siapkan keperluan pribadi misal (parfum, sikat gigi dan sabun



2. Kemampuan



2. Memantau



Terapeutik :



melakukan hari



seberapa besar



klien 3.



menghemat tenaga yang dikeluarkan



2. Fasilitasi kemandirian, bantu jika



klien



tidak mampu melakukan perawatan diri



4.



Edukasi



klien dalam



1. Anjurkan melakukan perawatan diri sesuai kemampuan



untuk memudahkan perawatan diri



5.



menegetahui seberapa



besar



kemampuan klien



A. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Nama Pasien



:



Tn. B



Ruangan



:



-



No. Medrek



:



-



Diagnosa Medis



:



TETANUS



Hari/Tanggal



DX



Waktu



Senin, 09 Maret 2021 I



07.30



Implementasi dan Catatan Perkembangan



1. Memonitor Pola Nafas



Diagnosa Keperawatan 1



R:Klien mengeluh sesak nafas RR 26 x/menit, Napas



S : Pasien mengeluh sesak disertai batuk berdahak



terlihat cepat .



09.00



Paraf NS



O : RR 26 x/menit, Napas terlihat cepat sesak batuk dan Sputum berlebih



2. Memonitor Sputum I



Evaluasi



A : Masalah belum teratasi



R: batuk berdahak, Sputum berlebih.



P : Lanjutkan intervensi: 1, 2, 3, 4



3. Memposisikan pasien semi fowler R: Klien mengatakan nyaman 4. mengajarkan Teknik batuk efektif R/ Batuk tidak efektif



1. Mengidentifikasi II



12.50



toleransi



fisik



melakukan Diagnosa Keperawatan 2



pergerakan R: klien mengatakan ROM ekstremitas bawah dapat bergerak kesegala arah tetapi sedikit lemah



NS S : Pasien mengatakan esktremitas bawah brgerak kesegala arah tetapi sedikit lemah O : Pergerakan ektremitas meningkat dan pasien



dan keluarga mampu melakukan pergerakan



Hari/Tanggal



DX



Waktu



Implementasi dan Catatan Perkembangan



Evaluasi



2. memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat rom pasif bantu (mis. Pagar tempat tidur) 13.05



R: Sudah terfasilitasi



A : Masalah teratasi P : intervensi dihentikan



3. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan R: Keluarga mau terlibat dalam melakukan mobilisasi 4. mengajarkan mobilisasi rentang gerak (ROM



Pasif) 13.20



R: pasien dan keluarga sudah bisa melakukan rom pasif



Diagnosa Keperawatan 3



1. Memonitor tingkat kemandirian III



16.50



R: tingkat kemandirian klien belum 2. mengidentifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri R: sudah terfasilitasi 3. menyiapkan keperluan pribadi misal (parfum,



S : : klien mengatakan sudah menyikat gigi dan



di bantu oleh istrinya karena masih lemas klien mengatakan bersemangat untuk sembuh dari penyakitnya dan mau melakukan tindakan personal hygien.



O : klien tampak lemas A : Masalah teratasi



Paraf NS



Hari/Tanggal



DX



Waktu



Implementasi dan Catatan Perkembangan



sikat gigi dan sabun mandi) R: sudah terfasilitasi oleh keluarga 4. memfasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri R: klien mengatakan terfasilitasi dibantu oleh keluarga 5. Menganjurkan melakukan perawatan diri sesuai



kemampuan R: sudah bisa melakukan perawatan diri sesuai kemampuan



Evaluasi P : intevensi dihentikan



Paraf



Hari/Tanggal



DX I



Selasa, 10 Maret 2020



Waktu 17.30



Implementasi dan Catatan Perkembangan



Evaluasi



1. Memonitor Pola Nafas



Diagnosa Keperawatan 1



R: Klien mengeluh sesak nafas tetapi batuk sudah mereda .



S : Pasien mengeluh sesak disertai batuk berdahak



2. Memonitor Sputum R:batuk berdahak. Sputum masih ada



O : RR 20 x/menit,, Sputum sudah tidak ada



3. Lakukan penghisapan lendir dengan suction



P : intervensi dihentikan



R: klien mengatakan merasa lega karena sputumnya sudah keluar



A : Masalah teratasi



Paraf NS



RESUME ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Nama Mahasiswa NIM Kelompok



: Nenden Syalma Munggaran Asih : 102018043 : VIII/ 8



Resume Analisis Tindakan Keperawatan Nama Prosedur Tujuan Tindakan



: SUCTIONING (penghisapan lendir/secret) : Suctioning atau penghisapan merupakan tindakan untuk mempertahankan jalan napas sehigga memungkinkan terjadinya proses pertukaran gas yang adekuat dengan cara mengeluarkan secret pada klien yang tidak mampu mengeluarkannya sendiri. Tindakan suction merupakan suatu prosedur penghisapan lendir, yang dilakukan dengan memasukkan selang catheter suction melalui selang endotracheal.



Indikasi Pasien yang Membutuhkan Tindakan a. Menjaga jalan napas tetap bersih apabila: 



Pasien tidak mampu batuk efektif







Di duga aspirasi



b. Membersihkan jalan napas apabila ditemukan: 



Pada auskultasi



terdengar suara napas kasar atau ada suara napas tambahan 



Diduga ada sekresi mucus pada saluran pernafasan



c. Pengambilan specimen untuk pemeriksaan laboratorium d. Sebelum dilakukan radiologis untuk evaluasi e. Mengetahui kepatean dari pipa endotrakeal



Rasionalisasi Prosedur N O 1.



KEGIATAN



RASIONAL



Persiapan alat



(Integrasi Jurnal) Untuk kelancaran dalam



Alat-alat steril



pelaksanaan memastikan



1. Kateter dengan ukuran sesuai kebutuhan pasien 2. Sarung tangan steril 3. Container steril 4. Nacl steril



peralatan yang dibutuhkan tersedia



5. Tongue steril 6. Kassa steril Alat-alat non steril 1. Tabung oksigen dan isinya 2. Mesin suction 3. Stetoskop 4. Pengalas/handuk 5. Bengkok 6. Tissue 7. Masker 8. Larutan desinfektan dalam tempat yang agak besar 9. Lidi watten atau cotton bud 10. Pelumas larut air 11. Barack scort 2.



Langkah kerja:



1.Memulai tindakan agar



1. Lafadzkan basmalah didepan pasien



dilancarkan saat melakukan



2. Menaikkan tempat tidur dengan ketinggian



tindakan



yang sesuai (posisi semi fowler bila



2. Memudahkan untuk



memungkinkan),beri pengalas didada pasien



pelaksanaan pemasangan



3. Mencuci tangan dan gunakan sarung tangan



3. Mencegahan terjadinya



bersih,siapkan air bersih dalam com/gelas 4. Menginpeksi cavum oral/faringeal , siapkan selang suction steril 5. Mencuci tangan dan memakai sarung tangan steril 6. Menghubungkan suction tip,tubing dan



mikoorganisme atau infeksi 4. mempertahakan sterilisasi 5. Mencegahan terjadinya mikoorganisme atau infeksi 6. mempertahankan asepsis



mesin penghisap, tangan dominan



saat kateter dimasukan



memegang tip steril dan tangan non dominan



kedalam mulut agar tetap



memegang tip yang berasal dari mesin (on



steril



steril). Mempertahankan tangan dominan



7. meningkatkan mobilitas



tetap steril. Menguji mesin penghisap dengan secret ke jalan napas atas,



mencoba menghisap air. 7. Meminta pasien untuk menarik nafas panjang beberapa kali atau memberi oksigen 8. Dengan tangan dominan memasukkan kateter tanpa menutup tubing 9. Memasukan kateter melalui mulut sampai



tempat secret dapat diangkat dengan kateter. Bila klien mampu untuk batuk secara produktif penghisapan selanjutnya tidak diperlukan sepanjang



ada halangan dan timbul stimulasi batuk.



jalan napas bersih pada saat



Vacuum suction ditutup tubingnya lalu



di auskultasi



keluakan dengan cara berputar (jangan>15”)



8. mempertahankan aseptis



10. Melepaskan sarung tangan dengan kateter



steril.



lalu buang ke tempat sampah infection (bila



9. mempertahankan aseptis



kateter masih digunakan rendam dalam



steril, mulut harus dihisap



cairan desinfektan)



setelah area steril telah



11. Memberikkan perawatan mulut dan



dihisap secara keseluruhan



mengembalikan pasien pada posisi yang



10. mengurangi penyebaran



aman dan nyaman



bakteri dari kateter



12. Periksa respirasi rate dan adanya tanda-tanda



penghisap



sesak nafas,bila tidak ada kembalikan



11. Supaya pasien nyaman



konsentrasi oksigen yang digunakan sesuai



12. untuk meringankan



order



ekspansi paru dan



13. Baca hamdalah



memudahkan pernapasan



14. Bereskan alat,rapikan lingkungan dan klien



13. Menandakan tindakan



15. Cuci tangan



selesai dengan sesuai. 14. . Supaya pasien nyaman dengan lingkungannya 15. mencegah terjadinya infeksi atau virus



Referensi



1. NANDA international.2012.Diagnosa Keperawatan : Definisi Dan Klasifikasi 20122014.jakarta : EGC 2. Bayu Irawan, S. K. (2017) Pengaruh Tindakan Suction Terhadap Perubahan Saturasi Oksigen Perifer Pada Pasien Yang Di Rawat Di Ruang Icu Rsud Abdul Wahab Samarinda. Jurnal Ilmiah Sehat Bebaya, 1(2). 3. Saifudin zukri, D. (2017) . Pengaruh isap lendir (suction) sistem terbuka terhadap saturasi oksigen pada pasien terpasang ventilator. 4. https://youtu.be/2ITmxMpQVVo