Tindakan Keperawatan Post Operatif [PDF]

Citation preview

TINDAKAN KEPERAWATAN POST OPERATIF 1. Menyiapkan Tempat tidur aether bed Tempat tidur pasca operasi (aether bed) merupakan tempat tidur yang disiapkan untuk klien pasca operasi yang mendapat norkase (obat bius). Tujuan a.  Mengangkat klien. b. Mencegah penyulit/komplikasi pascaoperasi. Persiapan alat a. Tambahan satu selimut tebal pada alat tenun untuk tempat tidur terbuka. b. Dua buah buli-buli panas atau warm water zack (WWZ) dengan suhu air 40-43°C. c. Perlak dan handuk dalam satu gulungan, dengan handuk di bagian dalam. d. Termometer air (jika ada). Prosedur pelaksanaan a. Cuci tangan.  b. Pada tempat tidur terbuka, angkat bantal dan bentangkan  gulungan perlak seta handuk pada bagian kepala. c. Pasang selimut tambahan hingga menutup seluruh permukaan tempat tidur. d. Letakkan buli-buli panas di atas seprei dan selimut bagian kaki, arahkan mulut bulibuli ke pinggir tempat tidur. e. Angkat buli-buli panas sebelum klien dibaringkan setelah kembali dari kamar bedah. f.Lipat pinggir selimut tambahan bersama-sama selimut dari atas tempat tidur pada salah satu sisi tempat masuknya klien sampai batas pinggir kasur, lalu lipat sampai sisi yang lain. g. Cuci tangan.



Hal-hal yang harus diperhatikan a. Alat tenun harus selalu bersih. b. Buli-buli panas jangan sampai bocor (periksa dulu sebelum dipakai) dan tutupnya jangan sampai lepas/kurang kencang. c. Buli-buli panas jangan dapat dipakai kembali jika diperlukan kembali jika diperlukan, anti airnya juga dapat dipakai kembali jika sudah dingin.



2. Anamnesa dan observasi sirkulasi (TD, nadi, pernapasan dan suhu tubuh) 3. Mengobservasi perdarahan



4. Pemeriksaan kesadaran FORMAT PENILAIAN PENGUKURAN G C S NO A. 1 2 3 4 5 B. 1 2 3 4 5 6 7 C. 1 2 3 D. 1 2 3



ASPEK YANG DINILAI FASE ORIENTASI Memberi salam Memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan tindakan Menjelaskan langkah prosedur Menanyakan kesiapan pasien FASE KERJA Mencuci tangan Melakukan uji membuka mata Melakukan uji verbal respon Melakukan uji motorik respon Merapikan pasien Mencuci tangan Menilai dan menuliskan hasil pemeriksaan dengan benar FASE TERMINASI Melakukan evaluasi tindakan Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN Ketenangan selama melakukan tindakan Melakukan komunikasi terapeutik Menjaga keamanan TOTAL



BOBOT



NILAI YA TIDAK



2 2 2 2 2 2 13 13 13 2 2 26 4 4 2 3 3 5 100



5. Mengobservasi bising usus  Auskultasi dilakukan pada keempat kuadran abdomen. Dengarkan peristaltik ususnya selama satu menit penuh. Bising usus normalnya 5-30 kali/menit. Jika kurang dari itu atau tidak ada sama sekali kemungkinan ada peristaltik ileus, konstipasi, peritonitis, atau obstruksi. Jika peristaltik usus terdengar lebih dari normal kemungkinan klien sedang mengalami diare.  Peristaltik usus adalah bunyi seperti orang berkumur, terjadi karena pergerakan udara dalam saluran pencernaan  Gunakan Tangan Kanan dan tekan secara perlahan tapi pasti pada ke empat kuadran



 Bising usus normalnya terdengar 5-30x /menit. Jika kurang dari itu tidak ada sama sekali kemungkinan ada paralitik ileus, konstipasi, peritonitis atau obstruksi  Jika pristaltik usus terdengar lebih dari nilai normal, terasa nyeri, dan nampak dari luar pristaltiknya tampak dari luar (darm contour) karena adanya obstruksi disebut borborimi  Dengarkan apakah ada bising pada pembuluh darah aorta, femoral dan renalis. Jika terdengar bunyi bising ini kemungkinan ada gangguan pada pembuluh tersebut. Jika ada gangguan pada atrium kanan, akan tampak pulpasi pembulih darah di sekitar umbilikus  Dokumentasi : Peristaltik usus : Normal 18 x/ Menit, tidak ada nyeri



6. Membimbing latihan napas dalam FORMAT PENILAIAN MELATIH NAFAS DALAM N O A 1 2 3 4



ASPEK YANG DINILAI



BOBOT YA



FASE ORIENTASI Mengucap salam Memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan Menjelaskan prosedur



2 2 2 2



NILAI TIDAK



5 Menanyakan kesiapan klien B FASE KERJA 1 Mencuci tangan 2 Menjaga privasi pasien 3 Mempersiapkan pasien 4 Meminta pasien meletakkan satu tangan didada dan satu tangan diabdomen 5 Melatih pasien melakukan nafas perut (menarik nafas dalam melalui hidung hingga 3 hitungan, jaga mulut tetap tertutup) 6 Meminta pasien merasakan mengembangnya abdomen (cegah lengkung pada punggung) 7 Meminta pasien menahan nafas hingga 3 hitungan (lewat mulut bibir seperti meniup) 8 Meminta pasien merasakan mengempisnya abdomen dan kontraksi dari otot 9 Menjelaskan kepada pasien untuk melakukan latihan ini bila mengalami nyeri 10 Merapikan pasien 11 Mencuci tangan C FASE TERMINASI 1 Melakukan evaluasi tindakan 2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3 Berpamitan dan berterima kasih atas kerjasamanya D PENAMPILAN 1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2 Menjaga keamanan pasien 3 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti TOTAL



2 2 2 2 5 15 15 5 10 10 2 2 4 4 2 3 2 5 100



7. Membimbing batuk efektif



FORMAT PENILAIAN MELATIH BATUK EFEKTIF NO A



ASPEK DINILAI



FASE ORIENTASI 1 Memberi salam 2 Memperkenalkan diri 3 Menjelaskan tujuan tindakan



BOBOT 2 2 2



NILAI YA TIDAK



4 Menjelaskan langkah prosedur 5 Menanyakan kesiapan klien B FASE KERJA 1 Menanyakan klien apakah sudah tahu cara melakukan batuk efektif 2 Menjelaskan prosedur batuk efektif dan membimbing klien a Mengatur posisi klien duduk b Meminta klien meletakan 1 tangan di dada dan 1 tangan di abdomen c Melatih klien melakukan nafas perut (nafas dalam melalui hidung selama 3 hitungan , jaga mulut tetap tertutup) d Meminta klien merasakan mengembangnya abdomen ( cegah lengkung pada punggung) e Meminta klien menahan nafas hingga 3 hitungan f Meminta klien menghembuskan nafas perlahan dalam 3 hitungan (lewat mulut, bibir seperti meniup) g Meminta klien merasakan mengempisnya abdomen dan kontraksi otot abdomen h Memasang perlak pengalas dan bengkok di pangkuan klien i Meminta klien untuk melakukan nafas dalam 2 kali, yang ke 3 : inspirasi, tahan nafas dan batukan dengan kuat j Menampung lendir dalam sputum pot C FASE TERMINASI 1 Melakukan evaluasi tindakan 2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3 Berpamitan D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN 1 Ketenangan 2 Melakukan komunikasi terapeutik 3 Menjaga keamanan klien 4 Menjaga keamanan perawat TOTAL



2 2 5 7 5 10 7 7 7 6 3 10 3 3 2 2 3 2 3 5 100



8. Melatih ambulasi Ambulasi dini adalah tahapan kegiatan yang dilakukan segera pada pasien pasca operasi dimulai dari bangun dan duduk sampai pasien turun dari tempat tidur dan mulai berjalan dengan bantuan alat sesuai dengan kondisi pasien (Asmadi, 2008). Hal ini harusnya menjadi bagian dalam perencanaan latihan untuk semua pasien. Ambulasi mendukung kekuatan, daya tahan dan fleksibelitas. Keuntungan dari latihan berangsur-angsur dapat di tingkatkan seiring dengan pengkajian data pasien



menunjukkan tanda peningkatan toleransi aktivitas. Menurut Kozier 2005 ambulasi adalah aktivitas berjalan. Tujuan Ambulasi a. Mencegah dampak Immobilisasi pasca operasi meliputi : o Sistem Integumen : kerusakan integritas kulit seperti Abrasi, sirkulasi yang terlambat yang menyebabkan terjadinya Atropi akut dan perubahan turgor kulit. o Sistem Kardiovaskuler : Penurunan Kardiak reserve, peningkatan beban kerja jantung, hipotensi ortostatic, phlebotrombosis. o Sistem Respirasi : Penurunan kapasitas vital, Penurunan ventilasi volunter maksimal, penurunan ventilasi/perfusi setempat, mekanisme batuk yang menurun. o Sistem Pencernaan : Anoreksi-Konstipasi, Penurunan Metabolisme. o Sistem Perkemihan : Menyebabkan perubahan pada Eliminasi Urine, infeksi saluran kemih, hiperkalsiuria o Sistem Muskulo Skeletal : Penurunan masa otot, osteoporosis, pemendekan serat otot o Sistem Neurosensoris : Kerusakan jaringan, menimbulkan gangguan syaraf pada bagian distal, nyeri yang hebat. b. Manfaat



ambulasi



adalah



untuk



memperbaiki



sirkulasi,



mencegah



flebotrombosis (thrombosis vena profunda/DVT). Mengurangi komplikasi immobilisasi pasca operasi, mempercepat pemulihan peristaltic usus, mempercepat pasien pasca operasi. Ambulasi sangat penting dilakukan pada pasien pasca operasi karena jika pasien membatasi pergerakannya di tempat tidur dan sama sekali tidak melakukan ambulasi pasien akan semakin sulit untuk memulai berjalan (Kozier, 2010). Tindakan-tindakan Ambulasi a.      Duduk diatas tempat tidur o Jelaskan pada pasien prosedur yang akan dilakukan o Tempatkan klien pada posisi terlentang o Pindahkan semua bantal o Posisi menghadap kepala tempat tidur



o Regangkan kedua kaki perawat dengan kaki paling dekat ke kepala tempat tidur di belakang kaki yang lain. o Tempatkan tangan yang lebih jauh dari klien di bawah bahu klien, sokong kepalanya dan vetebra servikal. o Tempatkan tangan perawat yang lain pada permukaan tempat tidur. o Angkat klien ke posisi duduk dengan memindahkan berat badan perawat dari depan kaki ke belakang kaki. o Dorong melawan tempat tidur dengan tangan di permukaan tempat tidur. b.      Duduk di tepi tempat tidur o Jelaskan pada pasien prosedur yang akan dilakukan o Tempatkan pasien pada posisi miring, menghadap perawat di sisi tempat tidur tempat ia akan duduk. o Pasang pagar tempat tidur pada sisi 2. yang berlawanan. o Tinggikan kepala tempat tidur pada ketinggian yang dapat ditoleransi pasien. o Berdiri pada sisi panggul klien yang berlawanan. o Balikkan secara diagonal sehingga perawat berhadapan dengan pasien dan menjauh dari sudut tempat tidur. o Regangkan kaki perawat dengan kaki palingdekat ke kepala tempat tidur di depan kaki yang lain o Tempatkan lengan yang lebih dekat ke kepala tempat tidur di bawah bahu pasien, sokong kepala dan lehernya o Tempat tangan perawat yang lain di atas paha pasien. o Pindahkan tungkai bawah klien dan kaki ke tepi tempat tidur. o Tempatkan poros ke arah belakang kaki, yang memungkinkan tungkai atas pasien memutar ke bawah. o Pada saat bersamaan, pindahkan berat badan perawat ke belakang tungkai dan angkat pasien. o Tetap didepan pasien sampai mencapai keseimbangan. o Turunkan tinggi tempat tidur sampai kaki menyentuh lantai c.       Memindahkan Pasien dari Tempat Tidur ke Kursi



o Bantu pasien ke posisi duduk di tepi tempat tidur. Buat posisi kursi pada sudut 45 derajat terhadap tempat tidur. Jika menggunakan kursi roda, yakinkan bahwa kusi roda dalam posisi terkunci. o Pasang sabuk pemindahan bila perlu, sesuai kebijakan lembaga. o Yakinkan bahwa klien menggunakan sepatu yang stabil dan antislip. o Regangkan kedua kaki perawat. o Fleksikan panggul dan lutut perawat, sejajarkan lutut perawat dengan pasien o Pegang sabuk pemindahan dari bawah atau gapai melalui aksila pasien dan tempatkan tangan pada skapula pasien. o Angkat pasien sampai berdiri pada hitungan 3 sambil meluruskan panggul dan kaki, pertahankan lutut agak fleksi. o Pertahankan stabilitas kaki yang lemah atau sejajarkan dengan lutut perawat. o Berporos pada kaki yang lebih jauh dari kursi, pindahkan pasien secara langsung ke depan kursi o Instruksikan pasien untuk menggunakan penyangga tangan pada kursi untuk menyokong. o Fleksikan panggul perawat dan lutut saat menurunkan pasien ke kursi. o Kaji klien untuk kesejajaran yang tepat. o Stabilkan tungkai dengan selimut mandi o Ucapkan terima kasih atas upaya pasien dan puji pasien untuk kemajuan dan penampilannya. d.      Membantu Berjalan o Anjurkan pasien untuk meletakkan tangan di samping badan atau memegang telapak tangan perawat. o Berdiri di samping pasien dan pegang telapak dan lengan bahu pasien. o Bantu pasien berjalan e.       Memindahkan Pasien dari Tempat Tidur ke Brancard Merupakan tindakan keperawatan dengan cara memindahkan pasien yang tidak dapat atau tidak boleh berjalan sendiri dari tempat tidur ke branchard. o Atur posisi branchard dalam posisi terkunci o Bantu pasien dengan 2 – 3 perawat o Berdiri menghadap pasien



o Silangkan tangan di depan dada o Tekuk lutut anda, kemudian masukkan tangan ke bawah tubuh pasien. o Perawat pertama meletakkan tangan di bawah leher/bahu dan bawah pinggang, perawat kedua meletakkan tangan di bawah pinggang dan pinggul pasien, sedangkan perawat ketiga meletakkan tangan di bawah pinggul dan kaki. o Angkat bersama-sama dan pindahkan ke branchard f.       Melatih Berjalan dengan menggunakan Alat Bantu Jalan Kruk dan tongkat sering diperlukan untuk meningkatkan mobilitas pasien. Melatih berjalan dengan menggunakan alat bantu jalan merupakan kewenangan team fioterapi. Namun perawat tetap bertanggungjawab untuk menindaklanjuti dalam menjamin bahwa perawatan yang tepat dan dokumentasi yang lengkap dilakukan. Alat-alat yang digunakan dalam pelaksanaan ambulasi a. Kruk adalah alat yang terbuat dari logam atau kayu dan digunakan permanen untuk meningkatkan mobilisasi serta untuk menopang tubuh dalam keseimbangan pasien. Misalnya: Conventional, Adjustable dan lofstrand b. Canes (tongkat) yaitu alat yang terbuat dari kayu atau logam setinggi pinggang yang digunakan pada pasien dengan lengan yang mampu dan sehat. Meliputi tongkat berkaki panjang lurus (single stight-legged) dan tongkat berkaki segi empat (quad cane). c. Walkers yaitu alat yang terbuat dari logam mempunyai empat penyangga yang kokoh digunakan pada pasien yang mengalami kelemahan umum, lengan yang kuat dan mampu menopang tubuh. Faktor-faktor yang mempengaruhi Pelaksanaan Ambulasi a. Kesehatan Umum Penyakit, kelemahan, penurunan aktivitas, kurangnya latihan fisik dan lelah kronik menimbulkan efek yang tidak nyaman pada fungsi musculoskeletal. b. Tingkat Kesadaran Pasien dengan kondisi disorienrtasi, bingung atau mengalami perubahan tingkat kesadaran tidak mampu melakukan ambulasi dini pasca operasi. c. Nutrisi Pasien yang kurang nutrisi sering mengalami atropi otot, penurunan jaringan subkutan yang serius, dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Pasien juga akan



mengalami defisisensi protein, keseimbangan nitrogen dan tidak ada kuatnya asupan vitamin C. d. Emosi Perasaan nyaman, kebahagiaan, kepercayaan dan penghargaan pada diri sendiri akan mempengaruhi pasien untuk melaksanakan prosedur  ambulasi. e. Tingkat Pendidikan Pendidikan menyebabkan perubahan pada kemampuan intelektual, mengarahkan pada ketrampilan yang lebih baik dalam mengevaluasi informasi. Pendidikan dapat meningkatkan kemampuan seseorang untuk mengatur kesehatan mereka, untuk mematuhi saran-saran kesehatan. f. Pengetahuan Hasil penelitian mengatakan bahwa perilaku yang di dasari oleh pengetahuan akan bertahan lama dari pada yang tidak didasari oleh pengetahuan. (Kozier, 2010).