Toko-Obat Tangerang [PDF]

Citation preview

Nomor Perihal



: : Permohonan Izin Pedagang Obat Eceran



Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupatan Tangerang Di – Tangerang.



Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bwah ini : Nama Pemilik



: ..........................................................................................



Alamat



: ..........................................................................................



Nama Toko Obat



: ..........................................................................................



Alamat Toko Obat



: ..........................................................................................



Kelurahan/Desa



: .............................................. Kec. ...................................



Telp.



: ..........................................................................................



Nama Asisten Apoteker



: ..........................................................................................



Nomor SIK / SIAA



: ........................................................................................



Alamat Asisten Apoteker



: .......................................................................................... ..........................................................................................



Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk pedagang eceran obat, Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Fotokopy KTP pemohon/pemilik toko obat Fotocopy Ijah dan SIK Asisten Apoteker Penanggung Jawab Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Fotocopy Bukti pelunasan PBB satu tahun terakhir Surat pernyataan sebagai penaggungjawab yang ditandatangani di atas materai Surat pernyataan tidak akan menjual obat daftar G dan tidak melayani Resep Dokter Denah lokasi tempat usaha Pas Photo pemohon & penanggungjawab ukuran 3X4 sebanyak 3 lembar



Demikian permohonan ini kami ajukan, dengan harapan dapat dikabulkan. Atas perhatiannya kami ucapkan banyak terima kasih. Tangerang, ……………………….20 ...… Hormat pemohon



Materai Rp. 6000,(...............................................)



Perihal



: Permohonan Perpanjangan Izin Pedagang Obat Eceran



Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupatan Tangerang Di – Tangerang.



Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bwah ini : Nama Pemilik



: Herman sentono



Alamat



: Petojo Selatan XIII/14 Kel. Ciledug Kec. Gambir – Jakarta Pusat



Nama Toko Obat



: Bintang Cahaya



Alamat Toko Obat



: Jl. Internal Sentra Gading Blok SC III No. 16 Kec. Kelapa Dua – Kab. Tangerang



Nama Asisten Apoteker



: Imas Dariah Permatasari



Nomor SIK / SIAA



: 793/Pend-AA/2002



Alamat Asisten Apoteker



: Graha Raya Cluster Verina Blok A 6 Kel Paku Jaya Kec. Serpong Utara – Kota Tangerang Selatan



Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan izin untuk pedagang eceran obat. Demikian permohonan ini kami ajukan, dengan harapan dapat dikabulkan. Atas perhatiannya kami ucapkan banyak terima kasih.



Tangerang, 13 Juli 2011 Hormat pemohon



Materai Rp. 6000,(Herman Sentono)