Toxoplasmosis Pada Kehamilan [PDF]

Citation preview

TOXOPLASMOSIS PADA KEHAMILAN : PENCEGAHAN, SCREENING, DAN TATALAKSANA



Abstrak Latar Belakang : Satu dari konsekuensi yang mayor pada kehamilan yang terinfeksi oleh Toxoplasma gondii, adalah transmisi vertikal dari ibu kepada fetus. Walaupun jarang, toksoplasmosis kongenital dapat menyebabkan penyakit neurologis atau mata yang berat (dapat menyebabkan kebutaan), dan kelainan pada jantung dan otak. Pelayanan prenatal harus termasuk juga edukasi mengenai pencegahan terhadap toxoplasmosis. Rendahnya prevalensi penyakit toxoplasmosis di masyarakat Kanada dan terbatasnya cara mendiagnosis dan tatalaksana menyebabkan terbatasnya efektivitas dari strategi screening. Oleh sebab itu, screening rutin tidak direkomendasi. Tujuan :



Untuk mengulas pencegahan, diagnosis, dan tatalaksana toxoplasmosis dalam kehamilan



Manfaat :



Mengevaluasi efektivitas screening dalam mendiagnosa toxoplasmosis kongenital dan profilaksis serta tatalaksana.



Bukti :



The Cochrane library dan Medline sebagai sumber data yang dipublikasi dalam bahasa Inggris dari tahun 1990 hingga sekarang yang berhubungan dengan toxoplasmosis dan kehamilan. Tambahan artikel dimasukan sebagai referensi dari beberapa artikel tersebut.



Nilai :



Kualitas bukti sumber dan rekomendasi dibuat berdasarkan petunjuk yang dikembangkan oleh Canadian Task Force on Preventive Health Care.



Keuntungan, Kerugian dan Biaya:



Diharapkan petunjuk ini dapat membantu para klinisi



dalam mengembangkan pendekatan kerja screening dan tatalasana toxoplasmosis dalam kehamilan. Pasien akan mendapatkan keuntungan dari tatalaksana yang sesuai dengan kondisi tersebut. Sponsor :



The Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada.



Rekomendasi : 1. Screening universal rutin tidak perlu dilakukan pada ibu hamil yang mempunyai resiko infeksi toxoplasmosis rendah. Tes serologis seharusnya dilakukan pada ibu hamil yang mempunyai faktor resiko untuk terkena Toxoplasma gondii. (II-3E) 2. Kecurigaan terinfeksi pada ibu hamil seharusnya dikonfirmasi sebelum dilakukan intervensi dengan mengambil sampel darah dan dilakukan pemeriksaan laboratorium, dengan menggunakan tes yang seakurat mungkin dan intepretasi yang benar. (II-2B) 3. Bila dicurigai terkena infeksi akut, tes ulang seharusnya dilakukan 2-3 minggu berikutnya, dan dipertimbangkan untuk dimulai diberikannya spiramycin segera, tanpa menunggu hasil tes ulang muncul. (II-2B) 4. Amniocentesis seharusnya dianjurkan untuk mengidektifikasi infeksi Toxoplasma gondii dalam cairan amnion dengan teknik PCR (a) jika ibu terdiagnosa terinfeksi, (b) bila tes serologis tidak dapat mengkonfirmasi atau mengeksklusi infeksi akut, atau (c) ditemukaannya gambaran abnormal pada USG (kalsifikasi intrakranial, mikrosefali, hidrosefalus, asites, hepatosplenomegali, atau intrauterine growth restriction-IUGR yang parah). (II-2B) 5. Amniocentesis tidak dianjurkan untuk mengidentifikasi infeksi Toxoplasma gondii pada kehamilan usia gestasi di bawah 18 minggu dan seharusnya tidak dilakukan di bawah 4 minggu setelah terduga terinfeksi toxoplasmosis akut untuk menurunkan kejadian hasil yang false negatif. 6. Infeksi Toxoplasma gondii dianjurkan diketahui dan screening dianjurkan dilakukan pada ibu hamil yang terduga terinfeksi TORCH (toxoplasmosis, rubella, cytomegalovirus, herpes) dengan USG yang ditemukan kalsifikasi intrakranial, hepatosplenomegali, atau retriksi pertumbuhan intrauterin (IUGR). (II-2B) 7. Setiap kasus ibu hamil yang terinfeksi Toxoplasma gondii akut yang didapat saat hamil dianjurkan untuk berdiskusi dengan para ahli mengenai tatalaksana toksoplasmosis tersebut. (III-B) 8. Jika infeksi maternal telah terbukti namun bayi masih belum terbukti terinfeksi, spiramucin dianjurkan untuk diberikan sebagai profilaksis (untuk mencegah penyebaran organisme melalui plasenta dari ibu ke fetus). (I-B) 9. Kombinasi pyrimethamine, sulfadiazine, dan asam folat dianjurkan diberikan sebagai terapi untuk ibu dengan fetus yang sudah terbukti terinfeksi atau sangat terduga terinfeksi (biasanya dengan PCR cairan amnion positif). (I-B) 10. Terapi antitoxoplasma dianjurkan diberikan pada ibu hamil yang imunokompeten dengan riwayat infeksi Toxoplasma gondii. (I-E)



11. Wanita yang imunokompromis atau HIV positif dianjurkan untuk dilakukan screening untuk resiko reaktivasi dan kejadian ensefalitis toxoplasmosis. (I-A) 12. Wanita yang tidak hamil namun didiagnosis terinfeksi Toxoplasma gondii akut dianjurkan untuk menunda kehamilan hingga 6 bulan sebelum diperbolehkan untuk hamil. Setiap kasus dianjurkan untuk dipertimbangkan konsultasi dengan para ahli. (III-B) 13. Informasi mengenai pencegahan terhadap infeksi Toxoplasma gondii pada kehamilan dianjuran diberitahukan kepada semua wanita yang hamil atau merencanakan untuk hamil. (III-C) Tabel 1. Kunci Bukti Pernyataan dan Derajat Rekomendasi, menggunakan Peringkat The Canadian Task Force dalam Pelayanan Kesehatan Pencegahan. Penilaian Kualitas Bukti I Bukti dari minimal satu randomized



Klasifikasi Rekomendasi A Terbukti sangat



baik



untuk



II-1



controlled trial Bukti dari desain penelitian yang baik B



direkomendasi dilakukan Terbukti baik direkomendasi dilakukan



II-2



tanpa randomisasi Bukti dari penelitian



Bukti



II-3



masih



diragukan



tidak



dianjutkan



case-control, terutama dari lebih dari



untuk dilakukan, namun beberapa faktor



satu kelompok grup peneliti Bukti dari perbandingan waktu atau D



masih dapat mempengaruhi Masih ada bukti baik untuk menentang



tempat dengan atau tanpa intervensi.



dilakukannya tindakan tersebut



tidak



dalam



untuk



dan



(prospektif atau retrospektif) atau



Hasil III



kohort C



direkomenasikan



eksperimen



dimasukkan dalam kategori ini. Opini dari para ahli, berbasis pada F



Terbukti baik direkomendasikan untuk



pengalaman



menentang



klinis,



penelitian



deskriptif, atau laporan komite ahli. L



dilakukannya



tindakan



tersebut Tidak terdapat bukti yang cukup untuk membuat beberapa



rekomendasi. faktor



masih



Namun dapat



mempengaruhi pengambilan keputusan



TOXOPLASMA GONDII: KARAKTERISTIK MIKROBIOLOGIS UTAMA



Toxoplasma gondii merupakan parasit protozoa obligat intraseluler. Mempunyai daur hidup yang kompleks dengan fase aseksual yang hidup pada jaringan mamalia dan burung dan fase seksual yang hidup pada epitel pencernaan kucing. Kucing terinfeksi langsung dari feces kucing lain. Kucing yang terinfeksi biasanya tidak bergejala dan mulai ookista non infeksius untuk berkembang dalam fecesnya 1 hingga 2 minggu setelah terkena. Kebanyakan kucing menyebarkan ookista sekali dalam seumur hidupnya. Dalam hitungan hari hingga mingu, ookista menjadi infeksius. Ookista bertahan dalam suhu hangat dan kondisi yang lembab, dan tetap infeksius hingga beberapa bulan. Ookista juga bertahan pada paparan terhadap suhu yang dingin selama 18 bulan, khususnya bila tertutup dan terhindar dari cahaya matahari langsung. Setelah tercerna oleh host sekunder (manusia, burung, tikus, hewan peliharaan), ookista melepaskan sporozoit, yang berubah menjadi bentuk takizoit. Takizoit muncul selama masa infeksi akut dan mampu menginvasi sel dan bereplikasi. Mereka akan tersebar secara luas dan bersirkulasi dari 3 hingga 10 hari pada host yang imunokompeten sebelum berubah menjadi bradizoit dan membentuk kista pada jaringan. Kista-kista tersebut akan tetap ada pada fase laten. Sekali terinfeksi, manusia dipercaya akan tetap terinfeksi selama hidupnya. Kecuali terjadi pada imunokompromis dan organisme tersebut terjadi reaktivasi, manusia tetap akan asimptomatik. EPIDEMIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO Toxoplasmosis adalah penyakit infeksi ketiga terbanyak yang terjadi akibat makanan, setelah salmonellosis dan listeriosis. Seroprevalensi dapat bervariasi dengan prevalensi tertinggi (>50%) terjadi pada negara dimana daging mentah biasa dimakan (Prancis, 54%) dan daerah tropis negara Amerika latin atau subsahara Afrika dimana kucing berjumlah banyak dan iklim yang sesuai untuk ookista bertahan. Di Amerika Serikat, 15% ibu hamil terinfeksi T.gondii, dengan insiden toxoplasmosis kongenital terhitung 400 dari 4000 kasus per tahunnya. Di Kanada, hanya sedikit survei serologis atau studi prospektif pada wanita usia subur yang dilakukan. Dalam dasar dari beberapa penelitian tersebut, Carter dan Frank telah mengekstrapolasi seroprevalensi antara 20% dan 40% wanita usia subur di Kanada. Bagaimana pun juga, kesimpulan mereka berdasarkan penelitian yang mempunyai bias yang besar. Seroprevalensi yang tinggi (59.8%) tercatat pada populasi Nunavik dan komunitas di utara lain, yang berhubungan dengan



konsumsi air yang terkontaminasi dan mengkonsumsi daging mentah atau kurang matang dan unggas liar. 3 rute utama dalam transmisi, pertama mengkonsumsi daging mentah atau kurang matang, terpapar dengan feces kucing yang terinfeksi ookista, dan transmisi vertikal. Dalam kehamilan, mekanisme yang paling sering terjadi didapat melalui konsumsi daging mentah atau kurang matang, atau melalui air yang terkontaminasi, atau terpapar oleh tanah (berkebun tanpa sarung tangan) atau feces kucing. Transfusi atau transplantasi organ dari orang yang terinfeksi juga dapat menjadi media transmisi organisme ini. Data dari multicenter penelitian case control Eropa menunjukan bahwa daging mentah atau kurang matang terhitung lebih dari 30-63% serokonversi T.gondii selama kehamilan. Hasil yang sama (60%) ditemukan di Amerika Serikat. Beberapa penelitian menunjukan mempunyai kucing mempunyai resiko yang kecil infeksi terhadap manusia. Penelitian yang dilakukan pada 24.106 kucing di negara-negara Eropa dilaporkan mengandung ookista sebesar 0.11%. Resiko infeksi dari kucing berhubungan dengan paparan feces kucing yang terinfeksi ookista. Kucing yang hidup di dalam rumah yang tidak memburu dan memakan daging mentah jarang terkena infeksi T.gondii. Rerata prevalensi berdasarkan lokasi geografik bervariasi, dan wanita hamil yang mengunjungi daerah dengan prevalensi tinggi mungkin meningkatkan resiko terinfeksi. MANIFESTASI KLINIS Kebanyakan wanita hamil (>90%) terkena T.gondii tidak menimbulkan gejala dan tanda, dan sembuh spontan. Hanya sedikit yang akan berkembang manifestasi klinisnya. Manifestasi klinis pada wanita hamil tidak lebih berat dibandingkan dengan wanita yang tidak hamil, dan kebanyakan hanya



seperti



menifestasi influenza saja (demam sumang, malaise,



limfeadenopati), dengan masa inkubasi 5 sampai 18 hari setelah terpapar. Wanita hamil jarang menunjukkan perubahan pengelihatan saat terkena korioretinitis toxoplasma. Pada wanita hamil imunokompromis, T.gondii dapat menyebabkan ensefalitis berat, miokarditis, pneumonitis, atau hepatitis via infeksi akut atau reaktivasi dari fase laten. DIAGNOSIS Infeksi T.gondii dapat diidentifikasi berdasarkan tes serologis atau amniocentesis, atau dengan ditemukannya kelainan melalui USG.



Tes Serologis Tes serologis sering menjadi pemeriksaan lini pertama, dengan menggunakan antibodi IgG dan IgM. Pemeriksaan ini sulit untuk membedakan antara infeksi akut dan kronis, dan hasil dari IgG dan IgM tersebut sering susah untuk diintepretasi. Untuk alasan ini, penting untuk mengkonsultasikan



dengan



para



ahli



saat



mengkonfirmasi



pemeriksaan



tersebut.



Ditemukannya IgM tidak bisa begitu saja untuk mendiagnosis sebagai infeksi akut. Titer antibodi IgM meningkat pada hari ke 5 hingga hitungan minggu saat infeksi akut, mencapai puncak maksimum setelah 1 hingga 2 bulan dan menurun lebih rendah dari IgG. Walaupun IgM dapat menurun hingga rendah atau hingga ke tingkat yang tidak dapat dideteksi, dalam beberapa kasus IgM mungkin akan tetap ada hingga hitungan tahun setelah infeksi akut. Antibodi IgG muncul setelah IgM dan biasanya dapat dideteksi antara 1 hingga 2 minggu setelah infeksi, yang memuncak antara 12 minggu hingga 6 bulan setelah infeksi akut. Mungkin IgG akan dapat dideteksi hingga hitungan tahun setelah terinfeksi dan tetap ada hingga semasa hidupnya. Jika IgG dan IGM negatif, ini mengindikasikan tidak terjadi infeksi atau infeksi akut sebelumnya yang ekstrim. Jika hasil IgG positif dan IgM negatif, ini mengindikasikan infeksi yang lama (lebih dari 1 tahun yang lalu). Jika kedua IgG dan IgM positif, ini mengindikasikan antara telah terinfeksi baru-baru ini atau hal ini merupakan hasil positif palsu. Jika infeksi akut terduga, pemeriksaan ulang direkomendasikan antara 2 hingga 3 minggu setelahnya. Titer antibodi IgG meningkat 4 kali lipat dari tiap pemeriksaan mengindikasikan infeksi yang baru saja terjadi. Alat diagnostik serologis komersial dapat menunjukan hasil yang postif palsu atau negatif palsu. Oleh sebab itu, sangat penting bila antibodi positif dilakukan oleh laboratorium (ada di Montreal, QC, dan Palo Alto, CA). Pemeriksaan spesifik digunakan mengukur tingkat antibodi lebih akurat, seperti tes pewarnaan Sabin-Feldman dan tes antibodi fluoresen indirek. Mengetahui infeksi terjadi selama kehamilan penting untuk dievaluasi resiko transmisi terhadap fetus, memulai untuk terapi antibiotik, dan konseling prenatal yang sesuai. Pemeriksaan laboratorium menggunakan tes spesifik termasuk tes aviditas IgG, untuk membantuk menentukan waktu infeksi. Tes aviditas IgG mengukuer kekuatan ikatan antibodi IgG pada organisme tersebut. Aviditas, di setiap kasus namun bukan semua, bergerak dari tingkat rendah hingga tinggi setelah 5 bulan. Jika aviditas tinggi, infeksi tersebut dapat terjadi minimal 5 bulan sebelum pemeriksaan.



Amniocentesis Amniocentesis dianjurkan dilakukan pada pasien yang sesuai, dengan konsultasi dengan spesialis fetomaternal, untuk mengidentifikasi Amniocentesis dianjurkan dilakukan pada pasien yang sesuai, dengan konsultasi dengan spesialis fetomaternal, untuk mengidentifikasi T.gondii dalam cairan amnion dengan PCR (sensitivitas 81-90%, spesifisitas 96-100%). Tes diagnostik ini dapat dilakukan atau tidak dipengaruhi oleh waktu terjadinya infeksi terduga, jika nilai tes serologis tidak dapat mengkonfirmasi atau mengeksklusi infeksi akut, dan jika ditemukan kelainan susgestif toxoplasmosis melalui USG. Amniocentesis untuk mengidentifikasi infeksi T.gondii tidak dianjurkan pada kehamilan di bawah 18 minggu karena mempunyai hasil positif palsu yang tinggi, dan dianjurkan dilakukan tidak lebih dari 4 minggu setelah terduga infeksi akut. Cordocentesis atau sampling darah fetus, sebelumnya merupakan



gold standard untuk



mendiagnosis infeksi fetus, yang sudah tidak lagi dianjurkan untuk tes diagnostik karena nilai sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi pada PCR cairan amnion dan resiko tinggi pada cordocentesis pada fetus. TOXOPLASMOSIS DALAM KEHAMILAN Transmisi ke fetus dapat terjadi pada ibu yang mendapat infeksi selama kehamilannya. Transmisi kongenital, pada kasus yang jarang, dapat dideteksi pada wanita hamil yang terinfeksi kronis dan infeksi akibat reaktivasi karena keadaan imunokompromis yang terjadi. Transmisi maternal-fetus terjadi antara 1 hingga 4 bulan setelah kolonisasi takizoit ke plasenta. Plasenta tetap terinfeksi selama kehamilan, dan oleh sebab itu mungkin bertindak sebagai penompang kehidupan organisme tersebut pada fetus selama kehamilan. Penelitian sebelumnya menunjukan transmisi vertikal meningkat berdasarkan usia gestasi, dan hasil yang tinggi pada trimester ketiga (60-81%) dibandingkan dengan trimester pertama (6%). Keparahan penyakit, bagaimana pun juga, menurun berdasarkan usia gestasinya, dengan infeksi pada trimester pertama dapat menyebabkan abortus atau gejala sisa yang besar. Secara garis besar, resiko infeksi kongenital dari infeksi akut T.gondii selama kehamilan berkisar antara 20-50% tanpa terapi.



Toxoplasmosis kongenital klasik dikarakteristikan dengan 4 tanda yang dikemukakan Sabin pada tahun 1942, yaitu korioretinitis, hidrosefalus, kalsifikasi intrakranial dan konvulsi. Tanda tersebut seperti kalsifikasi intrakranial, mikrosefali, hidrosefalus, dan retriksi pertumbuhan intrauterin berat sangat diduga dalam infeksi uterus dengan ditemukannya infeksi maternal. Temuan USG tidak cukup sebagai diagnostik definitif. Teminasi kehamilan dianjurkan pada kasus kelainan morfologis yang berat. Hingga 90% neonatus dengan infeksi kongenital tidak menunjukan gejala hingga kelahiran. Neonatus, yang tidak diberikan pengobatan, mempunyai resiko sekuel jangka panjang, termasuk penyakit korioretinal dan abnormalitas neurologis yang berat, seperti gangguan psikomotor dan mental. Infeksi akut maternal juga dapat menyebabkan kematian fetus. Banyak penelitian menunjukan terapi yang lebih dini dapat menurunkan perkembangan sekuel tersebut pada neonatus dan mempengaruhi efek jangka panjang. Tatalaksana Beberapa penelitian berjumlah 3332 dalam 30 tahun terakhir termasuk menyimpulkan tatalaksana prenatal dengan adanya serokonversi selama kehamilan tidak menurunkan resiko transmisi namun bisa menurunakan keparahan toxoplasmosis kongenital. Bebrapa bukti tidak cukup mengkonfirmasi pengobatan pada ibu dengan serokonversi selama kehamilan mencegah infeksi fetus. Terdapat 2 tujuan terapi untuk toxoplasmosis, berdasarkan pada terdapat infeksi fetus terjadi atau tidak. Jika ibu terinfeksi namun tidak pada fetus, spiramycin digunakan untuk profilaksis fetus (untuk mencegah organisme tersebut menyebar melalui plasenta dari ibu ke fetus). Spiramycin merupakan antibiotik makrolid yang konsentrasinya tidak dapat menembus sawar darah plasenta, sehingga tidak dapat digunakan untuk terapi infeksi fetus. Kegunaan ditujukan untuk mencegah transmisi vertikal parasit kepada fetus, dan diindikasikan hanya sebelum terjadi infeksi fetus. Kegunaanya selama kehamilan telah direkomendasi oleh banyak peneliti di Eropa dan Amerika Utara. Diberikan dalam dosis 1 gram (3 juta unit) per oral setiap 8 jam. Antibiotik tersebut diberikan selama kehamilan jika PCR cairan amnion dinyatakan negatif terhadap infeksi T.gondii. Bila infeksi fetus telah dikonfirmasi atau telah sangat terduga, pyrimethamine dan sulfadizine digunakan sebagai terapi. Pyrimethamine merupakan antagonis asam folat yang bekerja



sinergis dengan sulfonamid. Obat ini tidak dianjurkan digunakan pada trimester pertama karena bersifat teratogenik. Obat tersebut dapat menyebabkan depresi sumsum tulang reversibel berdasarkan dosis yang digunakan, sehingga dikombinasi dengan asam folat. Kombinasi pyrimethamine dan sulfadiazine memberikan hasil yang signifikan menurunkan keparahan penyakit. PENCEGAHAN Screening Screening rutin pada wanita dengan resiko rendah tidak dianjurkan dilakukan. Penting untuk menghitung biaya yang dikeluarkan, faktor resiko, ketersediaan alat tes, insidensi yang rendah, alat tes dengan sensitivitas rendah, dan efektivitas terapi selama kehamilan. Screening universal dilakukan pada banyak negara di Eropa, walaupun keuntungan dan biaya belum dinilai secara adekuat. Pada beberapa negara (termasuk Amerika Serikat dan UK) dimana insidensi toxoplasmosis rendah, screening universal tidak direkomendasikan. Screening



direkomendasikan



pada



wanita



dengan



resiko



tinggi



(wanita



dengan



imunokompromis atau HIV positif) atau dengan USG ditemukan hidrosefalu, kalsifikasi intrakranial,



mikrosefali,



retriksi



pertumbuhan



intrauterin



berat,



asites,



atau



hepatosplenomegali. Karena kurangnya kepastian efek dari terapi selama kehamilan, Denmark dan beberapa negara serikat Amerika telah memilih screening berdasarkan deteksi neonatus terinfeksi pada kelahiran daripada screening prenatal. Di Kanada, hanya populasi Nunavik dan Quebec utara yang menjalankan program screening untuk deteksi antibodi terhadap T.gondii selama kehamilan karena seroprevalensi yang tinggi. Berdasarkan bukti dari penelitian observasional, edukasi prenatal efektif untuk menurunkan angka toxoplasmosis kongenital, yang belum dikonfirmasi dengan penelitian randomized controlled trial. Materi edukasi kesehatan berisi informasi terhadap pencegahan infeksi T.gondii dalam kehamilan mungkin akan menurunkan angka serokonversi. Namun, intervensi ini membutuhkan penelitian lebih lanjut menggunakan penelitian-penelitian dan desain studi yang lebih banyak. Mendukung rekomendasi pada wanita yang bersiko tidak cukup untuk merubah kebiasaan dan interkasi personal dianggap lebih berhasil. Idealnya wanita akan lebih perhatian terhadap petunjuk ini sebelum kehamilan pertama mereka. Wanita hamil sianjurkan mendapat informasi mengenai higenik spesifik dan rekomendasi kesehatan makanan untuk mencegah infeksi T.gondii dan penyakit oleh makanan lain.



Tabel 2. Spesifik Rekomendasi Higenik dan Makanan untuk Ibu Hamil Mencegah Infeksi T.gondii 



Menggunakan sarung tangan dan mencuci tangan serta kuku saat memegang benda







yang terkontaminasi dengan feces kucing Menurunkan resiko kucing peliharaan dengan (1) mencegah kucing tetap dalam



 



rumah, (2) memberikan makanan yang dimasak saja, siap saji, atau makanan kering Mengganti sisa dan membuang feces kucing setiap 24 jam Mendisinfeksi tempat makanan dan minuman kucing dengan air panas selama 5 menit sebelum mengisi ulang



     



Memakan daging yang dimasak (>67°C/153°F) Mendinginkan daging minimal -20°C/-4°F dapat membunuh kista T.gondii Membersihkan permukaan alat-alat setelah kontak dengan daging mentah Jangan mengkonsumsi telur mentah atau susu mentah Cuci sayur dan buah sebelum dikonsumsi Jangan minum air yang berpotensi terkontaminasi ookista







Berhati-hati terhadap: - Proses kuring, pengasapan, dan pengeringan daging yang tidak membebaskan -



produk bebas ookista parasit Mesin pendingin tidak membunuh parasit (masih dapat hidup 68 hari dalam suhu



-



4°C) Microwave dan oven tidak dapat membunuh parasit