Trauma Vertebra [PDF]

Citation preview

ANATOMI Columna Vertebralis atau rangkaian tulang belakang adalah sebuah struktur lentur yang dibentuk oleh sejumlah tulang yang disebut Vertebra atau ruas tulang belakang. Panjang rangkaian tulang belakang pada orang dewasa dapat mencapai 57 sampai 67 cm. Vertebra dimulai dari cranium sampai pada apex coccigeus, membentuk skeleton dari leher, punggung dan bagian utama dari skeleton (tulang cranium, costa dan sternum). Fungsi vertebra yaitu melindungi medulla spinalis dan serabut syaraf, menyokong berat badan dan berperan dalam perubahan posisi tubuh. Vertebra pada orang dewasa terdiri dari 33 vertebra dengan pembagian 5 regio yaitu 7 cervical, 12 thoracal, 5 lumbal, 5 sacral, 4 coccigeal.



Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia



1



Atlas Superior



Atlas Inferior



Axis Posterior



C4 Superior



Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia



C4 Lateral



2



Cervical Spine Lateral



Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia



3



Tulang belakang merupakan suatu satu kesatuan yang kuat diikat oleh ligamen di depan dan dibelakang serta dilengkapi diskus intervertebralis yang mempunyai daya absorbsi tinggi terhadap tekanan atau trauma yang memberikan sifat fleksibel dan elastis. Semua trauma tulang belakang harus dianggap suatu trauma hebat sehingga sejak awal pertolongan pertama dan transpotasi ke rumah sakit harus diperlakukan dengan hati-hati. Trauma tulang dapt mengenai jaringan lunak berupa ligament, discus dan faset, tulang belakang dan medulla spinalis. Sistem otot ligamentum membentuk jajaran barisan (aligment) tulang belakang dan memungkinkan mobilitas vertebrae. Di dalam susunan tulang tersebut terangkai pula rangkaian syaraf-syaraf, yang bila terjadi cedera di tulang belakang maka akan mempengaruhi syaraf-syaraf tersebut.



Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia



4



Trauma Vertebra Definisi : Trauma tulang belakang adalah suatu kerusakan yang mengenai cervicalis, vertebralis dan lumbalis akibat jatuh dari ketinggian, kecelakaan lalu lintas, kecelakaan olah raga dsb yang dapat menyebabkan fraktur atau pergeseran satu atau lebih tulang vertebra sehingga dapat mengakibatkan defisit neurologi.



Etiologi : •



Kecelakaan lalu lintas



•



Kompresi atau tekanan pada tulang belakang akibat jatuh dari ketinggian



•



Kecelakaan sebab olah raga (penunggang kuda, pemain sepak bola, penyelam)



•



Luka jejas, tajam, tembak pada daerah vertebra



•



Gangguan spinal bawaan atau cacat sejak kecil atau kondisi patologis yang menimbulkan penyakit tulang atau melemahnya tulang



Gejala Klinik : Lewis (2006) menyampaikan manifestasi klnik fraktur adalah sebagai berikut: a.



Nyeri



Nyeri dirasakan langsung setelah terjadi trauma. Hal ini dikarenakan adanya spasme otot, tekanan dari patahan tulang atau kerusakan jaringan sekitarnya. b.



Bengkak/edama



Edema muncul lebih cepat dikarenakan cairan serosa yang terlokalisir pada daerah fraktur dan extravasi daerah di jaringan sekitarnya. c.



Memar/ekimosis



Merupakan perubahan warna kulit sebagai akibat dari extravasi daerah di jaringan sekitarnya. d.



Spame otot



Merupakan kontraksi otot involunter yang terjadu disekitar fraktur. e.



Penurunan sensasi



Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia



5



Terjadi karena kerusakan syaraf, terkenanya syaraf karena edema. f.



Gangguan fungsi



Terjadi karena ketidakstabilan tulang yang frkatur, nyeri atau spasme otot. paralysis dapat terjadi karena kerusakan syaraf. g.



Mobilitas abnormal



Adalah pergerakan yang terjadi pada bagian-bagian yang pada kondisi normalnya tidak terjadi pergerakan. Ini terjadi pada fraktur tulang panjang. h.



Krepitasi



Merupakan rasa gemeretak yang terjadi jika bagian-bagaian tulang digerakkan. i.



Deformitas



Abnormalnya posisi dari tulang sebagai hasil dari kecelakaan atau trauma dan pergerakan otot yang mendorong fragmen tulang ke posisi abnormal, akan menyebabkan tulang kehilangan bentuk normalnya. j.



Shock hipovolemik Shock terjadi sebagai kompensasi jika terjadi perdarahan



hebat.



Klasifikasi Trauma Vertebra a. Klasifikasi berdasarkan derajat kestabilan : 1. Stabil 2. Tidak Stabil Cedera vertebra menurut kestabilannya terbagi menjadi cedera stabil dan cedera tidak stabil. Stabilitas dalam hal trauma tulang belakang dimaksudkan tetap utuhnya komponen Ligamentum Posterior pada saat terjadinya trauma, sehingga memungkinkan tidak terjadinya pergeseran satu segmen tulang belakang terhadap lainnya. Begitu juga sebaliknya cedera tidak stabil artinya cedera yang menyebabkan pergeseran antara segmen tulang belakang yang satu dengan yang lainnya karena komponen Ligamentum Posteriornya mengalami rusak atau robek. b. Klasifikasi berdasarkan mekanisme trauma : 1. Hiperfleksi Trauma ini terjadi akibat fleksi dan disertai kompresi pada vertebra. Vertebra akan mengalami tekanan dan remuk yang dapat merusak ligamen posterior. Jika ligamen posterior rusak maka sifat fraktur ini tidak stabil



Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia



6



sebaliknya jika ligamentum posterior tidak rusak maka fraktur bersifat stabil.



2. Hiperekstensi Hiperekstensi jarang terjadi di daerah torakolumbal tetapi sering pada leher, pukulan pada muka atau dahi akan memaksa kepala ke belakang dan tanpa menyangga oksiput sehingga kepala membentur bagian atas punggung. Ligamen anterior dan diskus dapat rusak atau arkus saraf mungkin mengalami fraktur. Cedera ini stabil karena tidak merusak ligamen posterior.



3. Kompresi vertikal Suatu trauma vertikal yang secara langsung mengenai vertebra yang akan menyebabkan kompresi aksial. Nukleus Pulposus akan memecahkan permukaan serta badan vertebra secara vertikal. Material discus akan masuk ke dalam vertebra dan menyebabkan vertebra menjadi rekah (pecah). Pada trauma ini Ligamentum Posterior masih utuh sehingga fraktur yang terjadi bersifat stabil.



Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia



7



c. Fraktur pada Columna Vertebralis dibagi 6 tipe (Mc Afee dan Magerl, 1993) : 1. Tipe I Fraktur kompresi yang hanya merusak bagian columna anterior (Wedge Fracture)



2. Tipe 2 Fraktur Bursting Inkomplit yang hanya merusak bagian columna anterior dan medial



3. Tipe 3



Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia



8



Fraktur Bursting Komplit yang merusak semua columna vertebralis (anterior, medial, posterior)



4. Tipe 4 Fraktur hiperfleksi yang menyebabkan rusaknya semua columna vertebralis (anterior, medial, posterior)



5. Tipe 5 Karena terjadi Hiperfleksi menyebabkan fraktur ligamentum longitudinal



6. Tipe 6 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia



9



Cedera Translasi yaitu fraktur pada ketiga columna yang menyebabkan dislokasi



Pemeriksaan yang dapat dilakukan pada trauma tulang belakang meliputi : 1. Pemeriksaan Konvensional 2. CT-Scan 3. MRI Pemeriksaan Konvensional masih merupakan pemeriksaan utama dan pemeriksaan pertama yang harus dilakukan. Pemeriksaan CT-Scan dan MRI dilakukan untuk melengkapi pemeriksaan Konvensional untuk evaluasi yang lebih detail atau melihat kelainan yang tidak dapat dilihat pada pemeriksaan Konvensional, misalnya untuk melihat fraktur halus dengan CT-Scan atau untuk melihat kelainan pada medulla spinalis, ligamentum dengan MRI.



Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia



10



Trauma Tulang Belakang Servikal Pemeriksaan radiologik bergantung pada keadaan pasien. Pada pasien dengan trauma berat (tidak sadar, fraktur multiple, dan sebagainya). Pemeriksaan harus dilakukan dengan hati-hati dan semua foto harus dibuat dengan pasien berbaring terlentang dan manipulasi sesedikit mungkin. Foto yang terpenting adalah foto lateral dengan pasien berbaring dan sinar horizontal. Bila keadaan pasien lebih baik, sebaiknya dibuat foto AP, foto Odontoid, dan foto Lateral.



Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia



11



Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia



12



1. Hiperfleksi a) Subluksasi Anterior Dimana terjadi robekan pada sebagian ligamen di Posterior tulang leher, sedangkan Ligamen Longitudinal Anterior utuh. Tanda penting pada Sublukasi Anterior adalah adanya angulasi ke Posterior (kifosis) lokal pada tempat kerusakan Ligamen. Tanda-tanda lainnya yaitu jarak yang melebar antara Prosesus Spinosus dan subluksasi sendi Apofiseal.



b) Bilateral Facet Dislocation Biasanya terjadi robekan pada Ligamen Longitudinal anterior dan kumpulan Ligamen di Posterior tulang leher. Lesi tidak stabil. Tampak dislokasi anterior korpus vertebra. Pergeseran yang lebih dari setengah lebar korpus vertebra tersbut menunjukkan dislokasi bilateral. Terdapat gambaran ”Bat Wing” pada facet joint dan intervetebral disc space.



Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia



13



c) Unilateral Facet Dislocation Biasanya terjadi robekan pada Ligamen Longitudinal anterior. Lesi stabil. Dislokasi permukaan unilateral jika pergeseran yang kurang dari setengah lebar korpus vertebra. Seperti halnya Bilateral Facet Dislocation, yakni terdapat gambaran ”Bat Wing” pada facet joint dan intervetebral disc space.



Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia



14



d) Flexion Tear Drop Fracture Dislocation Tenaga flexi murni ditambah komponen kompresi menyebabkan robekan pada Ligamen Longitudinal Anterior dan kumpulan Ligamen Posterior disertai fraktur Avulsi pada bagian antero-inferior korpus vertebra. Lesi tidak stabil. Pada gambaran radiologis fragmen tulang berbentuk segitiga pada bagian anteroinferior korpus vertebra. Prevertebral soft tissue swelling (jar.lunak bengkak).



e) Wedge Fracture



Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia



15



Vertebra terjepit sehingga berbentuk baji. Ligamen longitudinal anterior dan posterior utuh sehingga lesi ini bersifat stabil.



f) Clay Shoveler’s Fracture Fleksi tulang leher dimana terdapat kontraksi Ligamen Posterior tulang leher mengakibatkan terjadiknya fraktur Oblik pada Prosesus Spinosus biasanya terjadi pada C7. Bersifat stabil.



Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia



16



2. Hiperekstensi Hangman’s fracture Terjadi fraktur arkus bilateral dan dislokasi anterior C2 terhadap C3. Prevertebral soft tissue swelling (jar.lunak bengkak). Bersifat tidak stabil.



3. Fraktur Kompresi Vertikal a. Bursting Fracture Kekuatan vertikal yang mengenai segmen lurus pada spina servikal atau lumbal akan menimbulkan kompresi aksial. Nukleus pulposus akan mematahkan lempeng vertebra dan menyebabkan fraktur vertikal pada vertebra; dengan kekuatan yang lebih besar, bahan diskus didorong masuk ke dalam badan vertebral, menyebabkan fraktur remuk (burst fracture). Karena unsur posterior utuh, keadaan ini didefinisikan sebagai cedera stabil. Fragmen



tulang dapat terdorong ke belakang ke dalam kanalis



spinalis dan inilah yang menjadikan fraktur ini berbahaya; kerusakan neurologik Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia



17



sering terjadi.



b. Jefferson Fracture Fraktur kompresi pada cincin tulang vertebra C1, ditandai dengan terpisahnya Lateral Mass menyebabkan dislokasi antara C1 dengan C2.



Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia



18



4. Odontoid Fracture Fraktur pada Procesus Odontoid atau Dens. Terdapat gambaran prevertebral soft tissue swelling. Fraktur Procesus Odontoid dibedakan 3 macam :



Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia



19



Trauma Tulang Belakang Thorakolumbar 1. Fraktur kompresi (Wedge fractures) –adanya kompresi pada bagian depan corpus vertebralis yang tertekan dan membentuk patahan irisan. Fraktur kompresi adalah



Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia



20



fraktur tersering yang mempengaruhi kolumna vertebra. Fraktur ini dapat disebabkan oleh kecelakaan jatuh dari ketinggian dengan posisi terduduk ataupun mendapat pukulan di kepala, osteoporosis dan adanya metastase kanker dari tempat lain ke vertebra kemudian membuat bagian vertebra tersebut menjadi lemah dan akhirnya mudah mengalami fraktur kompresi. Vertebra dengan fraktur kompresi akan menjadi lebih pendek ukurannya daripada ukuran vertebra sebenarnya.



2. Fraktur remuk (Burst fractures) fraktur yang terjadi ketika ada penekanan corpus vertebralis secara langsung, dan tulang menjadi hancur. Fragmen tulang berpotensi masuk ke kanalis spinais. Terminologi fraktur ini adalah menyebarnya tepi korpus vertebralis kearah luar yang disebabkan adanya kecelakaan yang lebih berat dibanding fraktur kompresi. tepi tulang yang menyebar atau melebar itu akan memudahkan medulla spinalis untuk cedera dan ada fragmen tulang yang mengarah ke medulla spinalis dan dapat menekan medulla spinalis dan menyebabkan paralisi atau gangguan syaraf parsial. Tipe burst fracture sering terjadi pada thoraco lumbar junction dan terjadi paralysis pada kaki dan gangguan defekasi ataupun miksi. Diagnosis burst fracture ditegakkan dengan x-rays dan CT scan untuk mengetahui letak fraktur dan menentukan apakah fraktur tersebut merupakan fraktur kompresi, burst fracture atau fraktur dislokasi. Biasanya dengan scan MRI fraktur ini akan lebih jelas mengevaluasi trauma jaringan lunak, kerusakan ligamen dan adanya perdarahan.



Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia



21



3. Fraktur dislokasi–terjadi ketika ada segmen vertebra berpindah dari tempatnya karena kompresi, rotasi atau tekanan. Ketiga kolumna mengalami kerusakan sehingga sangat tidak stabil, cedera ini sangat berbahaya. Terapi tergantung apakah ada atau tidaknya korda atau akar syaraf yang rusak. Kerusakan akan terjadi pada ketiga bagian kolumna vertebralis dengan kombinasi mekanisme kecelakaan yang terjadi yaitu adanya kompresi, penekanan, rotasi dan proses pengelupasan. Pengelupasan komponen akan terjadi dari posterior ke anterior dengan kerusakan parah pada ligamentum posterior, fraktur lamina, penekanan sendi facet dan akhirnya kompresi korpus vertebra anterior. Namun dapat juga terjadi dari bagian anterior ke posterior. kolumna vertebralis. Pada mekanisme rotasi akan terjadi fraktur pada prosesus transversus dan bagian bawah costa. Fraktur akan melewati lamina dan seringnya akan menyebabkan dural tears dan keluarnya serabut syaraf.



4. Cedera pisau lipat (Seat belt fractures) sering terjadi pada kecelakaan mobil dengan kekuatan tinggi dan tiba-tiba mengerem sehingga membuat vertebrae dalam keadaan fleksi, dislokasi fraktur sering terjadi pada thoracolumbar junction. Kombinasi fleksi dan distraksi dapat menyebabkan tulang belakang pertengahan menbetuk pisau lipat dengan poros yang bertumpu pada bagian kolumna anterior vertebralis. Pada cedera sabuk pengaman, tubuh penderita terlempar kedepan melawan tahanan tali pengikat. Korpus vertebra kemungkinan dapat hancur



Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia



22



selanjutnya kolumna posterior dan media akan rusak sehingga fraktur ini termasuk jenis fraktur tidak stabil .



Penanganan dan Terapi



Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia



23



Pertolongan pertama dan penanganan darurat trauma spinal terdiri atas: 1.



2.



Survey Primer A.



Patenkan Airway dan immobilisasi C-spine.



B.



Pola dan adekuasi Breathing.



C.



Sirkulasi dan perdarahan.



D.



Disabilitas : AVPU/GCS, pupil.



E.



Exposure. Cegah hipotermia.



Resusitasi A : Pastikan paten / intubasi. B : Ventilasi Adekuat/Mesin/Oksigen. C : Perfusi / Hentikan Perdarahan. Nilai reaksi terhadap resusitasi dengan Nadi,Tensi, CRT dan output urin.



Survei primer dan resusitasi dilakukan bersamaan. Hipotensi jarang karena cedera kepala, kecuali pada anak-anak dengan perdarahan scalp atau cedera kepala. Pikirkan penyebab lain atau cedera kord spinal. Kadang-kadang bisa oleh cedera medulla. 3.



Survey Sekunder GCS dan cedera eksternal kepala. Nadi/Akral/Tensi/Suhu. Head to toe. Nilai ulang GCS. Pemeriksaan Radiologis dan segera mengirim penderita ke unit trauma spinal ( jika ada). Selanjutnya dilakukan pemeriksaan klinik secara teliti meliputi pemeriksaan neurology fungsi motorik, sensorik dan reflek untuk mengetahui kemungkinan adanya fraktur pada vertebra. Terapi pada fraktur vertebra diawali dengan mengatasi nyeri dan stabilisasi untuk



mencegah kerusakan yang lebih parah lagi. semuanya tergantung dengan tipe fraktur 1. Braces & Orthotics Ada tiga hal yang dilakukan yakni, a. mempertahankan kesegarisan vertebra (aligment),



Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia



24



b. imobilisasi vertebra dalam masa penyembuhan, c. mengatasi rasa nyeri yang dirasakan dengan membatasi pergerakan. Fraktur yang sifatnya stabil membutuhkan stabilisasi, sebagai contoh; brace rigid collar (Miami J) untuk fraktur cervical, cervical-thoracic brace (Minerva) untuk fraktur pada punggung bagian atas, thoracolumbar-sacral orthosis (TLSO) untuk fraktur punggung bagian bawah, dalam waktu 8 sampai 12 minggu brace akan terputus, umumnya fraktur pada leher yang sifatnya tidak stabil ataupun mengalami dislokas memerlukan traksi, halo ring dan vest brace untuk mengembalikan kesegarisan 2. Pemasangan alat dan prosoes penyatuan (fusion). Teknik ini adalah teknik pembedahan yang dipakai untuk fraktur tidak stabil. Fusion adalah proses penggabungan dua vertebra dengan adanya bone graft dibantu dengan alatalat seperti plat, rods, hooks dan pedicle screws. Hasil dari bone graft adalah penyatuan vertebra dibagian atas dan bawah dari bagian yang disambung. Penyatuan ini memerlukan waktu beberapa bulan atau lebih lama lagi untuk menghasilkan penyatuan yang solid. 3. Vertebroplasty & Kyphoplasty Tindakan ini adalah prosedur invasi yang minimal. Pada prinsipnya teknik ini digunakan pada fraktur kompresi yag disebabkan osteoporosis dan tumor vertebra. Pada vertebroplasti bone cement diinjeksikan melalui lubang jarung menuju corpus vertebra sedangkan pada kypoplasti, sebuah balon dimasukkanan dikembungkan untuk melebarkan vertebra yang terkompresi sebelum celah tersebut diisi dengan bone cement. Pengelolaan penderita dengan paralisis meliputi a.



Pengelolaan kandung kemih dengan pemberian cairan yang cukup, kateterisasi dan evakuasi kandung kemih dalam 2 minggu



b.



Pengelolaan saluran pencernaan dengan pemberian laksansia setiap dua hari



c.



Monitoring cairan masuk dan cairan yang keluar dari tubuh



d.



Nutrsi dengan diet tinggi protein secara intravena



e. Cegah dekubitus f.



Fisioterapi untuk mencegah kontraktur.



DAFTAR PUSTAKA Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia



25



1.



Rasad, Sjahriar. (2005). Radiologi Diagnostik. Edisi Kedua. Jakarta : Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.



2.



Moore keith, (2002), Essential Clinical Anatomy; Second Edition, lippincot Williams and Wilkins: Baltimore.



3.



Jong, W.D, Samsuhidayat. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC. Hal: 870-874.



4.



http://www.med-ed.virginia.edu/courses/rad/cspine/



5.



http://www.radiologyassistant.nl/en/p49021535146c5/spine-cervicalinjury.html



6.



http://www.neurosurgerytoday.org/what/patient_e/spinal.asp



7.



Kuntz Charlez, (2004), Spine Fracture; Emedicine Journals, download from http://www.emedicine.com/orthoped/topic567.htm



Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia



26