TTH Lapsus [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN



Nyeri merupakan gejala dan masalah yang cukup sering ditemukan dalam bidang neurologis. Nyeri dapat merupakan gejala pertama dari berbagai macam penyakit syaraf. Nyeri dapat merupakan gejala pertama dari berbagai macam penyakit saraf dan sering kali merupakan keluhan utama. Di antara keluhan nyeri yang sering kali dijumpai di klinik adalah nyeri kepala.1 Pada hakekatnya, nyeri kepala merupakan nyeri alih pada permukaan kepala yang berasal dari struktur bagian dalam. Sebagian besar nyeri kepala disebabkan oleh stimulus nyeri yang berasal dari intrakranial maupun ekstrakranial. Sebagian besar kasus nyeri kepala bersifat ringan dan dapat sembuh dengan sendirinya ataupun dengan minum obat analgesik.1 Nyeri tegang kepala otot sering dijumpai, walaupun mempunyai pola keluhan tertentu, nyeri kepala tegang otot tidak jarang muncul dengan nyeri yang sangat mengganggu penderita, sehingga penderita memiliki dugaan yang berlebihan tentang kemungkinan penyebabnya. Sikap yang demikian ini justru dapat memperberat keluhan.1 Nyeri kepala tegang otot juga dikenal dengan nama-nama sebagai berikut: tension type headache, muscle contraction headache, psychomyogenic headache, stress headache, essential headache, idiopathic headache dan psycogenic headache, merupakan bentuk nyeri kepala yang banyak ditemukan dan paling peka terhadap analgesik. Walaupun demikian, penderita dengan gejala nyeri kepala ini tidak jarang ke dokter spesialis saraf. Hal ini biasanya disebabkan oleh



nyeri kepala tersebut telah berubah, dari episodik menjadi kronis di mana nyeri kepalanya tidak lagi jelas hubungannya dengan stress. Pada tipe episodik hubungan tersebut biasanya sangat jelas. Sebagai contoh, seseorang yang selalu nyeri kepala pada saat menghadapi ujian kemudian sembuh setelah ujian selesai.1 Nyeri kepala tipe tegang atau Tension Type Headache (TTH) adalah nyeri kepala berulang yang berhubungan dengan gangguan pada otot (muscular). Dapat berhubungan



dengan



stress



atau



yang



berhubungan



dengan



masalah



muskuloskeletal pada regio leher. Tension type headache perlu mendapatkan perhatian khusus karena keluhan yang ada pada penyakit ini dapat mengganggu aktivitas keseharian dari penderita.1,2



BAB II LAPORAN KASUS



IDENTITAS PASIEN Nama



: Ny. M



Usia



: 26 thn



Jenis kelamin : Perempuan Agama



: Islam



Status marital : Menikah Pekerjaan



: Pegawai Swasta



Suku



: Jawa



Alamat



: Pagelaran



Periksa



: 23 Juli 2013



ANAMNESIS Keluhan utama : Nyeri kepala Riwayat Penyakit Sekarang Nyeri kepala dirasakan pasien sejak 3 hari sebelum periksa ke poli. Nyeri dirasakan seperti ditekan-tekan mulai dari dahi hingga kepala bagian tengah dan terasa berat terutama di daerah kepala bagian belakang dan tengkuk. Nyeri dirasakan terus menerus dan tidak hanya pada satu sisi kepala. Tidak ada muntah. Pasien juga tidak ada mengeluhkan pandangan ganda ataupun fotophobia. Tidak ada gangguan pada pendengaran, tidak ada telinga berdengung. Pasien sedang tidak menstruasi dan nyeri kepala tidak berhubungan dengan siklus menstruasi.



Ketika nyeri kepalanya muncul pasien juga merasakan badannya lemas, mual dan nyeri di daerah ulu hatinya. Pasien mengaku sudah sejak 3 hari ini pasien tidak nafsu makan dan susah tidur. Pasien mengaku sedang memiliki masalah pribadi dan sering mengalami keluhan serupa jika pasien kelelahan ataupun banyak pikiran. Menurut pengakuan pasien dalam 6 bulan ini pasien mengalami keluhan serupa ±5 kali dan hilang dengan mengkonsumsi obat penghilang nyeri.



Riwayat Penyakit Dahulu -



Riwayat keluhan serupa sejak ±5,5 tahun yang lalu Riwayat trauma (-) Riwayat Hipertensi (-)



Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan serupa



Pemeriksaan Fisik A.



Status Praesens Keadaan umum



: Sakit sedang



Kesadaran



: Composmentis (GCS: E4V5M6)



Tekanan Darah



: 100/70 mmHg



Frekuensi Nadi



: 76x/mnt



Frekuensi Nafas : 20x/mnt Suhu



: 36,5 °C



 Kepala : bentuk normal, simetris  Mata : pupil isokor , reflex cahaya +/+, refleks kornea +/+



 Leher : pembesaran KGB (-)  Thorax :  Jantung



 Paru



S1 dan S2 tunggal







Simetris



reguler







Vesikuler +/+







Murmur (–)







Ronki -/-







gallop (–)







Whezing-/-







 Abdomen : 



Soefel







Nyeri tekan Epigastrium (+)







Hepar/ lien tidak teraba







Bising usus (+) normal



 Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), sianosis (-)



B.



C.



Status Psychicus Cara Berfikir



: Baik



Tingkah Laku



: Baik



Kecerdasan



: Baik



Perasaan Hati



: Agak cemas



Ingatan



: Baik



Status Neurologis



Kepala o



Bentuk : bulat



o



Simetri : +



o



Nyeri tekan : +



o



Mata : Pupil isokor D et S Ø 3 m.



Leher o



Pergerakan : +



o



Kaku kuduk : -



Nervus Cranialis Pemeriksaan N. Olfaktorius Subjektif Objektif dengan teh Dengan kopi N Optikus Tajam Penglihatan Lapangan Pandang Melihat Warna N. Occulomotorius Refleks cahaya N. Trochlearis Pergerakan mata (kebawahkeluar) N. Trigeminus Membuka mulut Mengunyah Menggigit Refleks kernig Sensibilitas muka N. Abducens Pergerakan mata kelateral N. Fasialis Mengerut dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi Bersiul Perasaan lidah



Kanan



Kiri



+ +N +N



+ +N +N



+N +N +N



+N +N +N



+N



+N



+N



+N



+N +N +N +N +N



+N +N +N +N +N



+N



+N



+N +N +N +N +N



+N +N +N +N +N



Perasaan muka  Dahi  Pipi  Dagu N. Octavus Detik arloji Suara berbisik N. Glosopharingeus Perasaan lidah bagian belakang N. Vagus Bicara Menelan Nadi N. Accesorius Mengangkat bahu Memalingkan kepala N. Hipoglossus Pergerakan lidah Tremor lidah Artikulasi D.



+N +N +N



+N +N +N



+N +N



+N +N



+N



+N



+N +N +N



+N +N +N



+N +N



+N +N



+N +N +N



+N +N +N



Badan dan Anggota Gerak a.



Motorik Respirasi :



o



vesikuler,



pergerakan



simetris Duduk



o b.



: tidak ditemukan kelainan



Refleks



Anggota Gerak Atas (Lengan) Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus



Kanan



Kiri



+N 5-5-5-5 +N



+N 5-5-5-5 +N



Refleks Biceps Triceps



+N +N



+N +N



Sensibilitas Sensibilitas taktil Sensibilitas nyeri



+N +N



+N +N



Kanan



Kiri



+ 5-5-5-5 +



+ 5-5-5-5 +



+ + -



+ + -



+N +N



+N +N



Anggota Gerak Bawah (Kaki) Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Refleks Patella Achilles Babinski Chaddock Clonus paha Clonus kaki Patrick Laseq Kernik Sensibilitas Sensibilitas taktil Sensibilitas nyeri



a. Koordinasi Gait/Keseimbangan Cara berjalan : Normal b. Gerakan Abnormal 



Tremor : -



c. Alat Vegetatif 



Miksi : +







Defekasi : +



Diagnosa Klinis



: Tension Type Headache + Dyspepsia



Diagnosa Topis



: Myofascial



Diagnosa Etiologi



: Psikis



Penatalaksanaan    



Diazepam 2 mg 2x1 PCT tab 3x650 mg Sukralfat syr 3x1C Ranitidine tab 2x1



Prognosis Dubia ad bonam



BAB III TINJAUAN PUSTAKA



a. Definisi Tension Type Headache (TTH) adalah nyeri kepala yang disebabkan oleh tegangnya otot pada wajah, leher atau kulit kepala. Disebut juga musclecontraction headache. TTH merupakan sakit kepala yang paling sering terjadi.3,4 TTH ini timbul karena adanya kontraksi yang terus menerus dari otot-otot kepala, wajah, kuduk dan bahu. Kontraksi yang terus menerus ini akan menimbulkan nyeri otot yang di “referred” ke kepala (“muscle contraction headache”). “Muscle contraction” ini timbul oleh karena adanya ketegangan jiwa anxietas, tension, atau depresi).5 Nyeri kepala itu akan dirasakan oleh si penderita sebagai suatu ikat kepala yang terlalu menekan. Kepalanya dirasakan berat oleh si penderita, terutama di waktu pagi hari. Bila penderita dipijat oleh istri atau suaminya, maka nyeri kepala itu dirasakannya berkurang.5



b. Penyebab Otot wajah, leher dan kulit kepala menjadi tegang karena:3  Anxietas atau stress  Bertahan pada satu posisi dalam waktu lama  Injury, seperti kecelakaan mobil  Depresi



Nyeri kepala juga dapat dipicu oleh:3  Tidur yang terlalu sedikt atau terlalu banyak  Makan yang terlalu sedikt atau terlalu banyak  Minum alkohol berlebihan  Bekerja keras indoor atau outdoor  Kondisi medis tertentu



c. Epidemiologi6,7 



Frekuensi



: Di Amerika Serikat, TTH merupakan sindrom nyeri



kepala primer yang paling sering 



Internasional



: Rasmussen et al melaporkan prevalensi seumur hidup



TTH 69% laki-laki dan 88% perempuan pada populasi Danish. Pasien memiliki pengalaman lebih dari satu sindrom nyeri kepala primer. Pada satu studi oleh Ulrich et al, prevalensi 1 tahun TTH adalah sama diantara individu dengan dan tanpa migraine. 



Jenis Kelamin



: Perempuan lebih sering daripada laki-laki. Ratio TTH



perempuan dan laki-laki sekitar 1,4:1. Pada Chronic type tension headache 1,9:1. 



Usia



: TTH dapat terjadi pada semua usia, tetapi onset remaja



hingga dewasa muda lebih sering.



d. Patofisiologi Tension Type Headache8 Pada penderita TTH didapati gejala yang menonjol yaitu nyeri tekan yang bertambah pada palpasi jaringan miofascial perikranial. Impuls nosiseptif dari otot perikranial yang menjalar ke kepala mengakibatkan timbulnya nyeri kepala dan nyeri yang bertambah pada daerah otot maupun tendon tempat insersinya. TTH adalah kondisi stress mental, non-physiological motor stress, dan miofasial lokal yang melepaskan zat iritatif ataupun kombinasi dari ke tiganya yang menstimuli perifer kemudian berlanjut mengaktivasi struktur persepsi supraspinal pain, kemudian berlanjut lagi ke sentral modulasi yang masingmasing individu mempunyai sifat self limiting yang berbeda-beda dalam hal intensitas nyeri kepalanya. Pengukuran tekanan palpasi terhadap otot perikranial dilakukan dengan alat palporneter (yang diketemukan oleh Atkins, 1992) sehingga dapat mendapatkan skor nyeri tekan terhadap otot tersebut. Langemark & Olesen tahun 1987 (yang dikutip oleh Bendtsen) telah menemukan metode palpasi manual untuk penelitian nyeri kepala dengan cara palpasi secara cepat bilateral dengan cara memutar jari ke 2 dan ke 3 ke otot yang diperiksa, nyeri tekan yang terinduksi dinilai dengan skor Total Tenderness Scoring system. Yaitu suatu sistem skor dengan 4 point penilaian kombinasi antara reaksibehaviour dengan reaksi verbal dari penderita. Pada penelitian Bendtsen tahun 1996 terhadap penderita chronic tension type headache (yang dikutip oleh Bendtsen) ternyata otot yang mempunyai nilai



Local tenderness score tertinggi adalah otot Trapezeus, insersi otot leher dan otot sternocleidomastoid. Nyeri tekan otot perikranial secara signifikan berkorelasi dengan intensitas maupun frekwensi serangan tension type headache kronik. Belum diketahui secara jelas apakah nyeri tekan otot tersebut mendahului atau sebab akibat daripada nyeri kepala, atau nyeri kepala yang timbul dahulu baru timbul nyeri tekan otot. Pada migren dapat juga terjadi nyeri tekan otot, akan tetapi tidak selalu berkorelasi dengan intensitas maupun frekwensi serangan migren. Nyeri miofascial adalah suatu nyeri pada otot bergaris termasuk juga struktur fascia dan tendonnya. Dalam keadaan normal nyeri miofascial di mediasi oleh serabut kecil bermyelin (Aoc) dan serabut tak bermyelin (C), sedangkan serabut tebal yang bermyelin (Aα dan Aβ) dalam keadaan normal mengantarkan sensasi yang ringan / tidak merusak (inocuous). Pada rangsang noxious dan inocuous event, seperti misalnya proses iskemik, stimuli mekanik, maka mediator kimiawi terangsang dan timbul proses sensitisasi serabut Aα dan serabut C yang berperan menambah rasa nyeri tekan pada tension type headache. Pada zaman dekade sebelum ini dianggap bahwa kontraksi dari otot kepala dan leher yang dapat menimbulkan iskemik otot sangatlah berperan penting dalam tension type headache sehingga pada masa itu sering juga disebut muscle contraction headache. Akan tetapi pada akhir-akhir ini pada beberapa penelitian yang menggunakan EMG (elektromiografi) pada penderita tension type headache ternyata hanya menunjukkan sedikit sekali terjadi aktifitas otot, yang tidak mengakibatkan iskemik otot, jika meskipun terjadi kenaikan aktifitas otot



maka akan terjadi pula adaptasi protektif terhadap nyeri. Peninggian aktifitas otot itupun bisa juga terjadi tanpa adanya nyeri kepala. Nyeri myofascial dapat di dideteksi dengan EMG jarum pada miofascial trigger point yang berukuran kecil beberapa milimeter saja (tidak terdapat pada semua otot) Mediator kimiawi substansi endogen seperti serotonin (dilepas dari platelet), bradikinin (dilepas dari belahan precursor plasma molekul kallin) dan Kalium (yang dilepas dari sel otot), SP dan CGRP dari aferens otot berperan sebagai stimulant sensitisasi terhadap nosiseptor otot skelet. Jadi dianggap yang lebih sahih pada saat ini adalah peran miofascial terhadap timbulnya tension type headache. Untuk jenis TTH episodik biasanya terjadi sensitisasi perifer terhadap nosiseptor, sedang yang jenis kronik berlaku sensitisasi sentral. Proses kontraksi otot sefalik secara involunter, berkurangnya supraspinal descending pain inhibitory activity, dan hipersensitivitas supraspinal terhadap stimuli nosiseptif amat berperan terhadap timbulnya nyeri pada Tension type Headache. Semua nilai ambang pressure pain detection, thermal & electrical detection stimuli akan menurun di sefalik maupun ekstrasefalik. Stress dan depresi pada umumnya berperan sebagai faktor pencetus (87%), exacerbasi maupun mempertahankan lamanya nyeri kepala. Prevalensi life time depresi pada penduduk adalah sekitar 17%. Pada penderita depresi dijumpai adanya defisit kadar serotonin dan noradrenalin di otaknya. Pada suatu penelitian dengan PET Scan, ternyata membuktikan bahwa kecepatan biosintesa serotonin pada pria jauh lebih cepat 52% dibandingkan



dengan wanita. Dengan bukti tersebut di asumsikan bahwa memang terbukti bahwa angka kejadian depresi pada wanita lebih tinggi 2- 3 kali dari pria.



e. Gambaran Klinis6,7 Anamnesis Onset nyeri dari TTH dapat memberikan gambaran seperti berdenyut dan terkadang seperti gambaran klinis dari migren. Kombinasi dari migren dan TTH dapat memberikan durasi nyeri yang lebih lama, menetap dan lebih berat. 



HIS (The International Headache Society) kriteria diagnostik dari TTH adalah 2 dari 4 point di bawah ini :







o



Ditekan atau seperti di ikat



o



Lokasi Frontal-occipital



o



Bilateral – intensitas yang ringan atau sedang



o



Tidak bertambah berat dengan aktivitas fisik



Anamnesa pada TTH sering ditemukan:



o



Durasi 30 menit sampai 7 hari



o



Tidak ada mual muntah (kadang terjadi anorexia)



o



Photophobia dan phonophobia



o



Minimal 10 kali muncul sakit kepala dalam sekali serangan; dan serangan sakit kepala terjadi lebih dari 180 kali per tahun



o



Bilateral dan occipitonuchal atau nyeri bifrontal



o



Dengan



gambaran



nyeri



seperti



"fullness,"



"tightness/squeezing,"



"pressure," or "bandlike/viselike"



o



Kadang disertai stress emosional dan rasa cemas berlebihan



o



Insomnia



o



Setelah serangan kadang perasaan seperti keatas ataupun ke bawah



o



Otot tegang dan seperti terikat pada region leher, occipital serta frontal



o



Terdapat pada 75% pasien yang mengalami nyeri kepala kronis selama 5 tahun







o



Sulit berkonsentrasi



o



Tidak ada gejala prodormal



Onset nyeri kepala yang baru pada pasien usia muda dapat dipikirkan penyebabnya adalah TTH



Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik sulit ditemukan penyebab dari nyeri kepala dari TTH.  Vital sign normal



 Pemeriksaan neurologis normal  Otot tegang dan nyeri pada daerah perikranial atau leher (tidak selalu)  Nyeri pada penekanan arteri temporalis dan daerah trigger zone (tidak selalu)



Nyeri bertambah dengan fleksi leher dan pergangan dari otot leher



f. Diagnosis6,9 Diagnosis Primer  Dua dari point di bawah ini : o Nyeri bilateral o nyeri seperti di tekan o nyeri ringan atau sedang o nyeri tidak berhubungan dengan aktivitas fisik  Satu atau lebih dari gejala di bawah ini : o Sensitif terhadap cahaya o Sensitif terhadap suara  Terkadang tidak disertai gejala : o Nausea o Vomitus  Durasi nyeri 30 menit – 7 hari



Diagnosis Subdivisi  Episodic (15 hari/bulan selama > 6 bulan)



Dalam menegakan diagnosis tidak semua gejala dan pemeriksaan fisik di dapatkan kelainan, yang penting adalah keriteria dari IHS. Kadang nyeri kepala TTH ini tidak berdiri sendiri, tapi juga sering disertai dengan nyeri kepala tipe yang lain (migren).



g. Diagnosis Banding6,9 Differential diagnostic considerations in tension-type headache Primary diagnosis Nonvascular: Tension-type Vascular: Migraine or cluster Secondary (organic) diagnosis Vascular disorders Subarachnoid hemorrhage Subdural hematoma Unruptured arteriovenous malformation or aneurysm Ischemic cerebrovascular disease Temporal arteritis Arterial hypertension Cerebral venous thrombosis Nonvascular intracranial disorders Benign intracranial hypertension Intracranial hypotension after lumbar puncture Intracranial neoplasm Intracranial infection or meningitis Substances that act as triggers Medications (eg, nitrates, over-the-counter drugs) Foods (eg, monosodium glutamate, alcohol) Exposures (eg, carbon monoxide) Rebound (eg, caffeine, analgesic, ergot) Metabolic disorders Hypoxia (eg, chronic obstructive pulmonary disease, sleep apnea)



Hypercapnia Hypoglycemia Abnormalities of extracranial structures Eyes (eg, glaucoma, refractive errors) Ears and sinuses (eg, infectious sinusitis, barosinusitis) Teeth and jaws (eg, temporomandibular joint disorder) Skull (eg, Paget's disease, multiple myeloma) Neck (eg, spondylosis, cervical disk disease)



h. Pemeriksaan Penunjang6 Laboratorium 



Diagnosis tension headache adalah dari klinis. Seperti nyeri kepala primer lainnya, tidak ada test diagnostik spesifik untuk tension headache.



Studi Imaging 



Studi neuroimaging penting untuk mengesampingkan penyebab sekunder nyeri kepala, termasuk neoplasma dan cerebral hemorrhage.







MRI imaging menunjukkan struktur cerebral yang detail dan khususnya dalam mengevaluasi fossa posterior







CT scan dengan kontras merupakan alternatif lain tetapi lebih rendah daripada MRI dalam memperlihatkan struktur fosa posterior.







Indikasi neuroimaging jika nyeri kepala atipikal atau berhubungan dengan abnormalitas pada pemeriksaan neurologis.



i. Penatalaksanaan



Prinsip pengobatan adalah pedekatan psiklogik (psikoterapi), fisiologik (relaksasi) dan farmakologik (analgesik, sedativa dan minor transquilizers). Dalam praktek, diperlukan penjelasan yang cukup mengenai latar belakang munculnya nyeri agar penderita mengerti tentang permasalahan yang selama ini kurang atau tidak disadarinya. Penjelasan tentang berbagai macam pemeriksaan tambahan yang perlu dan yang tidak perlu akan sangat bermanfaat bagi penderita.1 Analgesik seperti aspirin atau acetaminophen atau NSAID lain yang sangat membantu, tetapi hanya untuk waktu yang singkat. Tension headache memberi respon terbaik terhadap penggunaan hati-hati salah satu dari beberapa obat yang mengurangi kecemasan atau depresi, ketika gejala terakhir timbul.10 Beberapa pasien memberi respon terhadap ancillary measure seperti massase, meditasi dan teknik biofeedback. Pengobatan analgesik yang lebih kuat sebaiknya dihindari. Raski melaporkan berhasilnya terapi dengan calcium channel blocker, phenelzine atau cyproheptadine. Ergotamin dan propanolol tidak efektif kecuali jika terdapat gejala migren dan tension headache. Teknik relaksasi sangat menolong pasien bagaimana cara menghadapi anxietas dan stress.10 Penanganan3 : 



Istirahat dengan tenang, ruangan gelap hingga gejala berkurang dan hilang.







Konsumsi obat nyeri seperti aspirin, acetaminophen, ibuprofen.







Pijat leher, bahu dan punggung. Letakkan heat, an ice pack, or a cold washcloth pada area yang nyeri.







Segera ke dokter bila: o Sakit kepala yang lebih sakit dari biasanya



o Muntah berulang. o Numbness or tingling wajah, lengan atau kaki. o Lengan dan kaki lemah. o Perubahan visual yang tidak segera hilang



Terapi Farmakologik: Terdiri atas terapi abortif yang bertujuan untuk menghentikan atau mengurangi serangan penyakit pada tension headache tipe episodik, serta terapi pencegahan/preventif untuk terapi jangka panjang yang bermanfaat pada tension headache kronik, namun dapat juga digunakan pada tension headache tipe episodik. Obata-obatan yang dapat digunakan pada pengobatan tension headache yaitu : a. Analgetikum /Non Streoid Anti Infalammatory Drugs (NSAIDs), dapat menghilangkan rasa nyeri kepala ringan dan sedang, bila sebelumnya diberi obat yang memacu gastrointestinal. Obat-obat yang dapat digunakan yaitu : 



Asam Asetilsalisilat 500 mg tablet dengan dosis 1500 mg/hr







Metampiron 500 mg tablet dengan dosis 1500 mg/hr







Glafein 200 mg tablet dengan dosis 600-1200 mg/hr







Asam Mefenamat 250-500 mg tablet dengan dosis 750-1500 mg/hr







Ibuprofen 400-800 mg tablet dengan dosis < 2400 mg/hr



b. Hipnotik-sedatif/antiansietas. Kerjanya terutama merupakan potensiasi inhibisi neuron dengan asam gamma-aminobutirat (GABA) sebagai mediator. Efek sampingnya berupa inkoordinasi motorik, ataksia, gangguan fungsi mental dan psikomotor, gangguan koordinator berpikir, bingung, disartria, mulut kering dan rasa pahit. Obat-obat yang dapat digunakan yaitu : 



Klordiazepoksid 5 mg tablet dengan dosis 15-30 mg/hr







Klobazam 10 mg tablet dengan dosis 20-30 mg/hr







Lorazepam 1-2 mg tablet dengan dosis 3-6 mg/hr







Diazepam 2-5 mg tablet dengan dosis 2-10 mg/hr



c. Antidepresan. Cara kerjanya dengan memblokade pengambilan kembali noradrenalin dan memblokade aktivitas kolinergik, adrenergik, dan reseptor histamin. Efek sampingnya adalah mengantuk, mulut kering, mata kabur dan sukar berak. Obatobatan yang dapat digunakan misalnya :







Amitriptilin 10/25 mg tablet dengan dosis 150-300mg/hr







Maprotiline 25/50/75 mg tablet dengan dosis 25-75 mg/hr







Amineptine 100 mg tablet dengan dosis 200 mg/hr



d. Antagonis serotonin, sebaiknya diberikan dalam bentuk sediaan injeksi atau spray nasal, jika pemberian oral tidak memungkinan saat ada gejala mual atau muntah. Golongan obat ini bekerja dengan cara meningkatkan kadar neurotransmitter serotonin di otak. Obat yang digunakan yaitu :







Metysergid 2 mg tablet dengan dosis 4-6 mg/hr







Sumatriptan 100 mg tablet dengan dosis 300 mg/hr







Fluoksetin 10 mg tablet dengan dosis maksimal 60 mg/hr



e. Agonis selektif reseptor α2, obat yang digunakan yaitu tizanidin. Cara kerjanya adalah dengan mencegah mengecilnya dan melebarnya pembuluh darah secara abnormal. Bekerja pada rangsangan sentral neuron-neuron penghambat. Efek sampingnya adalah mengantuk, mulut kering dan depresi. Beberapa penelitian menyatakan bahwa tizanidin ternyata efikasius, aman dan dapat ditoleransi pada terapi profilaksis nyeri kepala harian.



Serangan akut berespon terhadap aspirin dan obat AINS lainnya seperti asam asetilsalisilat, metampiron maupun asam mefenamat. Untuk tindakan profilaksis diberikan pengobatan amitriptilin, atau pemberian kembali inhibitor selektif serotonin dan tizanidin sangat berguna dalam beberapa kasus. Meski banyak pasien berespon terhadap benzodiazepin seperti diazepam, obat-obat ini harus dibatasi penggunaannya karena memiliki potensi adiktif (6,7,8). Selain ketiga jenis terapi diatas adapula cara-cara lain yang bisa digunakan untuk meredakan nyeri pada tension headache, diantaranya yaitu (6,7) : 1. Botulinum toksin A (BTX A), adalah obat yang poten untuk beberapa penyakit berat yang berhubungan dengan kenaikan tonus otot. Meskipun mekanismenya belum diketahui secara pasti, diduga BTX A mempunyai target menurunkan Substance P, dan sebagai relaksan otot. 2. Injeksi dengan anastesi lokal, misalnya injeksi prokain, prokain-kofein kompleks, lidokain dan lain-lain, atau yang lebih dikenal dengan istilah injeksi trigger point, yang juga membantu mempercepat penyembuhan. Drugs effective in the treatment of tension type headache11 Drug



Trade name



Dosage



Nonsteroidal Anti Inflammatory Agents Acetaminophen



Tylenol, generic



650 mg PO q4-6h



Aspirin



Generic



650 mg PO q4-6h



Diclofenac



Cataflam, generic



50-100 mg q4-6h (max 200mg/dl)



Ibuprofen



Advil, Motrin, Nuprin,



400 mg PO q3-4h



generic Aleve, Anaprox, generic



Naproxen sodium



220-550 mg bid



Combination Analgesics Acetaminophen, 325 mg, plus butalbital,



Phrenilin, generic



1-2 tablets; max 6 per day



Phrenilin Forte



1 tablet; max 6 per day



Fiocert; Esgic, generic



1-2 tablets; max 6 per day



Esgic-plus



1-2 tablets; max 6 per day



Fiorinal



1-2 tablets; max 6 per day



Axotal



1 tablet q4h; max 6 per day



50 mg



Acetaminophen, 650 mg, plus butalbital, 50 mg



Acetaminophen, 325 mg, plus butalbital, 50 mg, plus caffeine, 40 mg



Acetaminophen, 500 mg, plus butalbital, 50 mg, plus caffeine, 40 mg



Acetaminophen, 325 mg, plus butalbital, 50 mg, plus caffeine, 40 mg



Acetaminophen, 650 mg, plus butalbital, 50 mg



Prophylactic Medications Amitriptyline



Elavil, generic



10-50 mg at bedtime



Doxepin



Sinequan, generic



10-75 mg at bedtime



Nortriptyline



Pamelor, generic



25-75 mg at bedtime



Terapi non-farmakologik9  Regulasi lifestyle o mengatur dan tidur yang cukup o makan terapi dan diet yang baik o mengetahui dan menghindari makanan yang dapat memicu nyeri kepala berolahraga teratur (seperti aerobik)  Hindari Stres o Menghindari lingkungan sosial yang dapat menyebabkan stress o Meditasi o melakukan hobi, rekreasi o relaksasi otot (dengan latihan-latihan) o psikoterapi  Fisioterapi o panas, dingin, ultrasound, transcutaneous electrical nerve stimulation (tens) o Pijat dan traksi leher o peregangan otot-otot leher  Manipulasi osteopathic atau chiropractic  Terapi alternatif o Akupuntur o Acupressure o Therapeutic touch o Aromatherapy (contoh : peppermint,



green



apple)



salep topikal (contoh : salicylic acid, piroxicam [Feldene], ketoprofen [Orudis, Oruvail])



j. Prognosis TTH merupakan nyeri kepala yang selalu kambuh, akan tetapi nyeri kepala ini tidak berbahaya. Terapinya hanya bersifat simptomatis tetapi kadang juga dapat hilang total. TTH dapat sembuh sempurna bila penyebabnya di



hilangkan. Pengunaan obat TTH yang lama dapat menyebabkan nyeri kepala bertambah berat atau rebound headache.12



BAB IV PEMBAHASAN



Pasien dengan nama Ny. M usia 26 tahun datang dengan keluhan nyeri kepala. Pasien didiagnosa



dengan Tension Type Headache dan Dyspepsia.



Berikut adalah pembahasan mengenai perbandingan antara teori dan fakta yang terjadi pada perjalanan penyakit pasien tersebut.



Anamnesis Fakta



Teori



 Nyeri kepala dirasakan sejak 3 



Anamnesa pada TTH sering ditemukan:



hari sebelum periksa ke poli  Nyeri dirasakan seperti ditekan-



o



Durasi 30 menit sampai 7 hari



o



Dengan gambaran nyeri seperti "fullness,"



tekan.  Nyeri dimulai dari dahi hingga



"tightness/squeezing,"



kepala bagian tengah dan terasa



"pressure,"



or



"bandlike/viselike”



berat terutama di daerah kepala bagian belakang dan tengkuk.  Nyeri dirasakan terus menerus



o



Bilateral



dan



occipitonuchal



atau



nyeri



bifrontal



dan tidak hanya pada satu sisi kepala.  Tidak ada muntah, namun ada



o



Otot tegang dan seperti terikat pada region leher, occipital serta frontal



mual dan penurunan nafsu makan  Susah tidur  Pasien mengaku sedang memiliki masalah



pribadi



dan



sering



mengalami keluhan serupa jika



o



pasien kelelahan ataupun banyak



Tidak ada mual muntah (kadang terjadi anorexia)



pikiran. o



Insomnia



o



Kadang disertai stress emosional dan rasa cemas berlebihan



Pemeriksaan fisik



Fakta • Tidak ditemukan adanya kelainan • Vital sign dalam batas normal,



Teori Pada pemeriksaan fisik sulit ditemukan penyebab dari nyeri kepala dari TTH.



kecuali TD= 100/70 • Tidak ada kelainan dalam reflek fisiologis maupun reflek patologis



 Vital sign normal  Pemeriksaan neurologis normal  Otot tegang dan nyeri pada daerah perikranial atau leher (tidak selalu)  Nyeri pada penekanan arteri temporalis dan daerah trigger zone (tidak selalu)



Penatalaksanaan    



Fakta Diazepam 2 mg 2x1 PCT tab 3x650 mg Sukralfat syr 3x1C Ranitidine tab 2x1



Teori  Prinsip pengobatan adalah pedekatan psiklogik (psikoterapi),



fisiologik



(relaksasi)



dan



farmakologik (analgesik, sedativa dan minor transquilizers).  Analgesik seperti aspirin atau acetaminophen atau NSAID lain yang sangat membantu, tetapi hanya untuk waktu yang singkat



Prognosis Fakta Dubia ad bonam



Teori TTH merupakan nyeri kepala yang selalu kambuh, akan tetapi nyeri kepala ini tidak berbahaya. TTH dapat sembuh sempurna bila penyebabnya di hilangkan



BAB V KESIMPULAN



Tension type headache (NT; nyeri kepala tipe tegang) menurut Lance dapat didefinisikan sebagai sensasi ketat atau menekan, biasanya bilateral yang pada awalnya dapat terjadi secara episodik dan berhubungan dengan stres, ansietas, atau depresi. Dalam bentuk kronik, dapat kambuh lebih sering tanpa disertai faktor-faktor psikologi yang nyata.10 Meskipun nyeri kepala tipe tegang ini sangat umum ditemukan, patofisiologinya masih tetap tidak jelas. Salah satu teori yang paling populer mengenai penyebab nyeri kepala ini adalah kontraksi otot wajah, leher, dan bahu.11,12,13 Selain itu, NT dapat pula disebabkan oleh faktor psikis maupun fakor fisik. Secara psikis, nyeri kepala ini dapat timbul akibat reaksi tubuh terhadap stres, kecemasan, depresi maupun konflik emosional. Sedangkan secara fisik, posisi kepala yang menetap yang mengakibatkan kontraksi otot-otot kepala dan leher dalam jangka waktu lama, tidur yang kurang, kesalahan dalam posisi tidur dan kelelahan juga dapat menyebabkan nyeri kepala tegang otot ini.5



Di Amerika serikat, hanya 1-4 % penderita dengan keluhan nyeri kepala yang masuk ke Instalasi Rawat Darurat, tetapi merupakan alasan terbanyak penderita berkonsultasi kepada dokter dan 90% dari nyeri kepala tersebut merupakan nyeri kepala tegang otot.1 Meskipun sakit kepala NT umum dan berdampak besar pada masyarakat, sangat sedikit studi yang terkontrol-baik dari pengobatannya yang telah dilakukan. Tidak ada obat baru yang disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) khususnya untuk pengobatan nyeri kepala tension. Namun, mengingat sifat kronis gangguan ini dan risiko penggunaan berlebihan obat-obatan sakit kepala, terapi profilaksis tampaknya terjamin untuk kebanyakan pasien sehingga dapat diberikan obat antidepresan (amitriptyline), obat relaksan otot, dan analgesik, serta diperlukan manajemen stres dalam mengurangi nyeri kepala tension.6,25,26



DAFTAR PUSTAKA



Adult Health Advisor. Tension Headache. University of Michigan Health System. McKesson Corporation. (Online) 2005. Available from: http://www.med umich edu (Accessed: 07 Juli 2011) Friedman H. Problem Oriented Medical Diagosis. Sixth edition. USA: Little, Brown and Company; 1996: pp. 398-9. Gilroy J. Basic Neurology. Third edition. USA: McGraw Hill companies; 2000: pp. 124-138 Harsono. Buku ajar Neurologi Klinis. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta: Gajah Mada University Press; 2005: pp. 285-8 Hauser SL. Harrison’s Neurology in Clinical Medicine. USA: McGraw Hill; 2006: pp. 57 Mueller L. Tension-type, The Forgotten Headache How to Recognize This Common but Undertreated Condition. Postgraduate Medicine, Vol. III No. 4.



(Online)



2002.



Available



from:



http://www.postgradmed.com/issues/2002/04_02/mueller.htm (Accessed: 07 Juli 2011) National Headache Foundation. Tension Type Headache, The Complete Guide to Headache.



(Online)



2005.



Available



from:



http://www.headaches.org/consumer/educationalmodules/completeguide/ tensiontype.html). (Accessed: 07 Juli 2011) Ngoerah G. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Syaraf. Denpasar: Airlangga University Press; 1990: pp. 203. Singh MK. Muscle Contraction Tension Headache. Department of Neurology, Pain Management, Medical College of Pennsylvania, Hahnemann University. (Online) 2007. Available from: http://www.emedicine.com (Accessed: 07 Juli 2011) Sjahrir H. Mekanisme Terjadinya



Nyeri



Kepala



Primer



dan Prospek



Pengobatannya. USU Digital Library. Medan : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara; 2004. Victor M, Ropper AH. Principles of Neurology seventh edition. USA: McGrawHill; 2001: pp. 175-181 World Health Organization. Headache Disorder. (Online) 2004. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs277/en/ (Accessed: 07 Juli 2011)