Tuberkulosis Kelenjar [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN



A. LATAR BELAKANG Kelenjar getah bening termasuk dalam susunan retikuloendotel, yang tersebar di seluruh tubuh. Mempunyai fungsi penting berupa barier atau filter terhadap kuman – kuman / bakteri – bakteri yang masuk kedalam badan dan barier pula untuk sel – sel tumor ganas ( kanker ). Disamping itu bertugas pula untuk membentuk sel – sel limfosit darah tepi. Tuberkulosis (TB) masih merupakan masalah besar di Indonesia. Prevalensinya mencapai 0,29% dan merupakan penyebab kematian nomor 3. Indonesia merupakan penyumbang kasus TB nomor 3 terbesar di dunia. Di perkirakan, masalah TB yang belum juga berakhir ini terjadi karena basil tuberkulosis resisten yang telah menyebar ke seluruh wilayah Indonesia. Mungkin pula karena adanya infeksi ganda spesies basil mikobakteria, misalnya infeksi basil M. atipik bersama-sama dengan M. tuberkulosis terjadi pada satu penderita TB. Atau, bahkan infeksi ganda antara satu spesies M. atipik dengan spesies M. atipik lainnya pada satu penderita TB. Tuberkulosis dikenal sejak 1000 tahun sebelum Masehi seperti yang tertulis dalam kepustakaan Sanskrit kuno. Nama “tuberculosis” berasal dari kata tuberculum yang berarti benjolan kecil yang merupakan gambaran patologik khas pada penyakit ini. Hippocrates (460-377 SM) telah menuliskan gejala klinik penyakit ini dan menyebutkan sebagai fisis. Ia mengenal bentuk akut dan bentuk kronik. Selama bertahun-tahun bentuk TBC kronik dianggap sebagai penyakit turunan, berbeda halnya dengan bentuk akut pada anak. Baru pada 1891 Laennce



1



mengemukakan bahwa kedua bentuk tersebut merupakan penyakit yang sama dengan gambaran klinik yang berbeda, padahal Koch sudah pada tahun 1882 menemukan basil tuberkulosis sebagai penyebab penyakit ini. Kejadian penyakit tuberkulosis menurun sejak tahun 1900, bersamaan dengan membaiknya perumahan, gizi dan tingkat hidup masyarakat dan semakin turun sejak ditemukannya anti tuberkulosis. Berbeda dengan epidemi tuberkulosis masa lalu, saat ini terjadi epidemi tuberkulosis pada penyandang infeksi HIV. Sekitar 40% penyandang HIV positif di dunia menderita tuberkulosis. Kuman penyebab tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberculosis. Basil ini tidak berspora sehingga mudah dibasmi dengan pemanasan, sinar matahari, dan sinar ultraviolet. Basil ini sukar diwarnai, tetapi berbeda dengan basil lain, setelah diwarnai tidak dapat dibersihkan lagi dari fuchsin atau metileenblauy oleh cairan asam sehingga biasanya disebut basil tahan asam (BTA). Pewarnaan Ziehl Neelsen biasanya dipergunakan untuk menampakkan basil ini.



2



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



A. DEFINISI Limfadenitis Tuberkulosis, suatu peradangan pada satu atau lebih kelenjar getah bening. Penyakit ini masuk dalam kategori tuberkulo sis ekstra paru. Tuberkulosis sendiri dikenal sejak 1000 tahun sebelum M a s e h i s e p e r t i ya n g t e r t u l i s d a l a m k e p u s t a k a a n S a n s k r i t k u n o . N a m a " t u b e r c u l o s i s " b e r a s a l d a r i k a t a tuberculum yang berarti benjolan kecil yang merupakan gambaran patologik khas pada penyakit ini. Begitu juga dengan limfadenitis, penyakit ini ditandai benjolan pada bagian leher penderitanya. B. ANATOMI SISTEM LIMFATIK



Gambar 1. Anatomi kelenjar limfatik Jalinan pembuluh limfe terdiri dari tiga ruangan utama. Kapiler limfe merupakan tempat absorpsi limfe seluruh tubuh. Kapiler-kapiler ini bermuara kedalam pembuluh pengumpul yang melewati ekstremitas dan rongga tubuh, yang kemudian bermuara kedalam sistem vena melalui duktus torasikus. Pembuluh



3



pengumpul secara periodik diselingi oleh kelenjar limfe, yang menyaring limfe dan terutama melakukan fungsi imunologi. Kapiler limfe serupa dengan kapiler darah, kecuali bahwa membran basalis tidak begitu tegas. Telah diketahui adanya celah besar antara sel endotel pembuluh limfe yang berdekatan, sehingga partikel sebesar eritrosit dan limfosit bisa berjalan melaluinya. Jaringan tertentu tampaknya tidak mempunyai pembuluh limfe. Keseluruhan epidermis, sistem saraf pusat, selubung mata dan otot, kartilago dan tendon tidak mempunyai pembuluh limfe. Dermis kaya akan pembuluh limfe yang mudah dikenal dengan penyuntikan intradermis zat warna tertentu. Pembuluh tanpa katup ini berhubungan dengan pembuluh pengumpul pada sambungan dermissubkutis. Pembulu limfe superfisialis ekstremitas terdiri dari beberapa saluran berkatup yang terutama melewati sisi medial ekstremitas ke arah lipat paha atau aksila, dimana saluran ini berakhir dlam satu kelenjar limfe atau lebih. Pembuluh ini mempertahankan kaliber yang seragam waktu naik dan sering berhubungan satu sama lain melalui cabang yang menyilang. Sistem pembuluh limfe profunda yang terpisah juga terdapat pada ekstremitas. Jalinan ini mengikuti dengan dengan rapat jalur vaskular utama profunda terhadap fasia otot. Pada individu normal, ada sedikit (jika ada) hubungan antara dua sistem. Pembuluh limfe mempunyai struktur yang serupa dengan pembuluh darah dengan adventisia berbatas tegas, suatu media yang mengandung sel otot polos dan suatu intima. Pembuluh ini juga dipersarafi dan, telah diamati adanya spasme maupun kontraksi alamiah berirama. Kelenjar limfe secara periodik diselingi di seluruh perjalanan saluran limfe pengumpul. Masing-masing kelenjar limfe bisa mempunyai beberapa saluran limfe eferen yang masuk melalui kapsul. Kemudian



4



limfe memasuki sinus, membasai daerah korteks dan medula, dan keluar melalui saluran eferen tunggal. Daerah korteks terutama mengandung limfosit, yang tersusun dalam folikel yang dipisahkan oleh perluasan trabekular kapsula ini. Di dalam folikek terdapat sentrum germinativum diskrit. Medula bisa mengandung makrofag dan sel plasma maupun limfosit, dan sel-sel ini dianggap dalam keseimbangan dinamik di dalam kelenjar limfe. Tiap kelenjar limfe juga mempunyai supali saraf dan vaskular yang terpisah, dan sekarang sudah diketahui bahwa interaksi pembuluh limfe-vaskular bisa timbul di dalam kelenjar limfe. Saluran limfe ekstremitas bawah dan visera bersatu untuk membentuk sisterna kili dekat aorta di dalam abdomen atas. Struktur terakhir ini berjalan melalui diafragma untuk menjadi duktus torasikus. Di dalam dada, duktus ini menerima pembulu limfe visera totem vena melalui persatuan dengan vena subklavia sisnistra. Uktus limfatikus dekstra yang terpsah, memberikan drainase untuk ekstremitas kanan atas dan leher serta memasuki vena sublavia dekstra.



C. FISIOLOGI SISTEM LIMFATIK



Sistem limfatik, seperti yang kita kenal, pertama kali digambarkan tanpa bantuan oleh Olaus Rudbeck dan Thomas Bartholin. Suatu struktur dalam vertebrata yang terdiri dari pembuluh getah bening, kelenjar getah bening, dan organ untuk mengangkut cairan getah bening; sistem limfatik adalah seperangkat sambungan jaringan dan organ. Sistem limfatik terkait erat dengan darah dan sistem sirkulasi, adalah sistem drainase yang luas yang membawa air dan protein dari berbagai jaringan ke aliran darah. Ini mencakup jaringan saluran, yang digambarkan sebagai pembuluh getah bening atau limfatik, Ini



5



adalah jaringan saluran yang membawa cairan jernih yang disebut getah bening. Struktur juga terdiri dari semua komposisi yang untuk pertukaran dan penciptaan limfosit, yang mencakup limpa, timus, sumsum tulang dan jaringan limfoid yang berhubungan dengan sistem pencernaan.



D. EPIDEMOLOGI Terdapat sekitar 9 juta kasus baru dan 2 juta kematian akibat tuberkulosis di seluruh



dunia



bersamaan



setiap



dengan



tahun. Insiden limfadenitis TB telah



meningkat secara



peningkatan kejadian infeksi mikobakteri di



seluruh



dunia. Limfadenitis TB terlihat di hampir 35 % dari TB paru, dan sekitar 15-20 % dari semua kasus TB. Pada pasien HIV positif, angka kejadian TB ekstra paru mencapai 53-62 %. Kelenjar getah bening di leher merupakan tempat yang paling sering terjadi, angka kejadiannya sekitar 60-90 % dengan atau tanpa keterlibatan jaringan limfoid lainnya. Limfadenitis,



yang



juga disebut



sebagai



sklofuloderma,



mungkin



merupakan manifestasi dari penyakit tuberkulosis. Mycobacterium tuberculosis adalah agen penyebab yang paling umum. Insiden limfadenitis TB tergantung pada endemisitas dari Mycobacterium tuberculosis. Pada sebagian besar penelitian, insiden kejadian lebih sering pada perempuan (sekitar 2:1), juga ada peningkatan frekuensi limfadenitis TB dibenua Asia. Infeksi dengan human immunodeficiency virus (HIV) dikaitkan dengan peningkatan frekuensi TB paru dan luar paru terutama limfadenitis.



6



E. ETIOLOGI Penyebab limfadenitis TB adalah Micobacterium Tuberculosis. Kuman ini dapat menginfeksi manusia, seperti M. bovis, M. kansasii, M. intracellular. Pada manusia kuman ini dapat masuk melalui makanan atau droplet yang dapat dihirup di udara bebas.



F. PATOGENESIS Limfadenitis tuberkulosis bisa menjadi manifestasi lokal dari penyakit sistemik. Ini dapat terjadi selama infeksi tuberkulosis primer atau sebagai akibat dari



reaktivasi



fokus



berkelanjutan. Infeksi



aktif



primer



atau terjadi



perpanjangan pada



langsung



paparan



awal



dari



fokus



untuk



basil



tuberkel. Droplet nuklei yang dihirup cukup kecil untuk melewati muco-silia pertahanan pada bronki sampai ke terminal alveoli paru-paru. Basil berkembang biak di paru-paru yang disebut fokus Ghon. Limfatik menguras basil ke kelenjar getah bening hilus. Fokus Ghon dan limfadenopati hilus terkait membentuk kompleks primer. Infeksi dapat menyebar dari fokus



utama ke



organisme dapat



kelenjar getah



terus menyebar



bening



regional. Dari nodus



melalui sistem limfatik ke



nodus



regional, lain atau



mungkin melewati nodus untuk mencapai aliran darah, sehingga ia dapat menyebar ke hampir semua organ tubuh. Hilus mediastinum dan paratrakeal adalah jalur pertama penyebaran infeksi dari parenkim paru-paru. Keterlibatan nodus getah bening supraklavikula mungkin mencerminkan aliran drainase limfatik untuk parenkim paru-paru. Limfadenitis tuberkulosis pada leher biasanya disebabkan oleh penyebaran dari fokus utama seperti infeksi di amandel, kelenjar gondok atau osteomielitis



7



sinonasal tulang ethmoid. Pada tuberkulosis primer yang tidak diobati anak-anak, pembesaran kelenjar getah bening hilus dan paratrakeal (atau keduanya) menjadi jelas pada radiografi dada. Bakteri dapat masuk melalui makanan ke rongga mulut dan melalui tonsil mencapai kelenjar limf di leher, sering tanpa tanda tbc paru. Kelenjar yang sakit akan membengkak, dan mungkin sedikit nyeri. Mungkin secara berangsur kelenjar didekatnya satu demi satu terkena radang yang khas dan dingin ini. Di samping itu, dapat terjadi juga perilimfadenitis sehingga beberapa kelenjar melekat satu sama lain berbentuk massa. Bila mengenai kulit, kulit akan meradang, merah, bengkak, mungkin sedikit nyeri. Kulit akhirnya menipis dan jebol, mengeluarkan bahan keperti keju. Tukak yang terbentuk akan berwarna pucat dengan tepi membiru dan menggangsir, disertai sekret yang jernih. Tukak kronik itu dapat sembuh dan meninggalkan jaringan parut yang tipis atau berbintil-bintil. Suatu saat tukak meradang lagi dan mengeluarkan bahan seperti keju lagi, demikian berulang-ulang. Kulit seperti ini disebut skrofuloderma.



G. GEJALA KLINIS Limfadenitis adalah presentasi klinis yang paling umum dari TB ekstra paru. Limfadenitis tuberkulosis bisa juga merupakan manifestasi lokal dari penyakit sistemik. Limfadenitis tuberkulosis paling sering terjadi pada kelenjar getah bening leher, mediastinum, ketiak, mesenterika, hepar, dan kelenjar getah bening inguinalis. Infeksi mikobakterium harus dipertimbangkan dalam diagnosis diferensial pembengkakan di leher, terutama didaerah endemik TB. Durasi gejala sebelum ada diagnosis pasti dapat berkisar dari beberapa minggu sampai beberapa bulan. Mungkin akan muncul massa yang akan tumbuh lambat beberapa minggu sampai beberapa bulan, sebagian besar berada diservikal posterior dan



8



jarang didaerah supraklavikula. Ada riwayat kontak TB di 21,8%, dan infeksi tuberkulosis pada16,1% kasus. Pembentukan



fistula



terlihat



dihampir



10%



dari



limfadenitis



servikalis. Nodus servikalis diwilayah submandibula yang paling sering terkena pada anak-anak. Pada anak-anak lesi yang timbul biasanya hanya satu dan sering dicurigai sebagai neoplasma, adenitis bakteri atau adenopatireaktif. Pada limfadenitis TB, gejala umum sering terjadi. Pasien sering datang dengan demam ringan, penurunan berat badan dan kelelahan, sering juga dengan keringat malam. Batuk bukan merupakan gejala yang menonjol dari limfadenitis TB. Jones dan Campbell mengklasifikasikan limfadenitis TB menjadi 5 stadium : 1. Stadium 1, ada pembengkakan, kenyal, mobile, sifat nodul menunjukkan non2. 3. 4. 5.



spesific reactive hyperplasia; Stadium 2, nodul besar, kenyal, fix terhadap jaringan disekitarnya Stadium 3, pelunakan pada sentral nodul karena pembentukan abses; Stadium 4, pembentukan abses pada leher, dan Stadium 5, membentuk saluran (sinus). Gambaran klinis tergantung pada tahap penyakit. Kelenjar getah bening



biasanya tidak nyeri tekan kecuali (i) infeksi bakteri sekunder, (ii) nodul yang cepat membesar atau (iii) ada bukti mengidap HIV. Secara umum, abses pada limfadenitis menunjukkan sinus tuberculosis telah tipis, kebiruandan mengandung cairan. Scrofuloderma adalah infeksi mikobakteri kulit yang disebabkan oleh perpanjangan langsung dari TB kedalam kulit dari struktur yang mendasari atau oleh paparan kontak untuk tuberkulosis. Limfadenitis tuberkulosis mediastinum lebih sering terjadi pada anakanak. Ini biasa menyebabkan gejala lokal pada orang dewasa. Manifestasi yang diamati pada pasien dengan Mediastinum TB adalah disfagia, fistula



9



oesophagomediastinal dan trakeoesofagus fistula. Kelenjar getah bening diatas perut dan mediastinum dapat menyebabkan obstruksi duktus toraks dan chylothorax, asites chylous atau chyluria. Yang jarang terjadi, obstruksi bilier karena pembesaran kelenjar getah bening dapat mengakibatkan ikterus obstruktif. Tamponade



jantung juga



telah dilaporkan



karena



TBC kelenjar



getah



bening mediastinum.



Gambar 2. Kelenjar getah bening yang meradang, bengkak, dan mengarah ke pembentukan abses



H. DIAGNOSIS Kepekaan yang tinggi diperlukan untuk mendiagnosis limfadenitis TB. Riwayat menyeluruh dan pemeriksaan fisik, tes tuberkulin, pewarnaan BTA, pemeriksaan radiologis, dan FNAB akan membantu untuk sampai pada diagnosis awal limfadenitis TB yang akan membantu pengobatan sebelum diagnosis akhir dapat dibuat oleh biopsi dan kultur. Diagnosis banding sangat luas dan mencakup infeksi (virus, bakteri atau jamur), dan neoplasma (limfoma atau sarkoma, karsinoma metastasis), non-spesifik hiperplasia reaktif, sarkoidosis, dan penyakit sistem retikuloendotelial. 1. Smears



10



Pap dapat diperoleh baik dari sinus pengeringan atau dengan FNA. Pewarnaan Ziehl Neelsen-pewarnaan Pap dapat mengungkapkan mikobakteri dalam specimen segar. Diperkirakan menemukan AFB lebih tinggi pada pasien dengan abses dingin. Sensitivitas dan spesifisitas FNA sitologi dalam diagnosis TB limfadenitis adalah 88 – 96 %, masing. Kombinasi FNA dengan kultur atau tes Mantoux dapat meningkatkan hasil diagnostik pada limfadenitis TB. FNAC adalah cara yang sensitif untuk mendiagnosis limfadenitis TB, terutama pada anak-anak dengan pembengkakan leher yang mencurigakan. Jika temuan sitologi tidak meyakinkan dan sudah dilakukan berulang-ulang, jaringan biopsy dengan operasi lebih disarankan. 2. Kultur Kultur mycobacterium adalah diagnostik untuk limfadenitis TB. Namun, hasil kultur negative tidak boleh mengesampingkan diagnosis limfadenitis TB. Adanya 10-100/mm kubik basil specimen cukup untuk hasil kultur positif. Kultur positif dalam10-69% kasus limfadenitis TB. 3. Tuberculin Test Tes intradermal (Tes Mantoux) digunakan untuk menunjukkan jenis reaksi hipersensitivitas tertunda terhadap antigen mikobakteri. Tes menjadi positif 2-10 minggu setelah infeksi mikobakteri. Reaksi positif (> 10 mm indurasi) dapat terjadi pada infeksi M. tuberculosis. Reaksi intermediate (5 –9 mm indurasi) dapat terjadi setelah vaksinasi BCG, M. infeksi tuberculosis atau infeksi mikobakteri non tuberculous. Reaksi negatif (