Tugas Asuransi Kesehatan [PDF]

Citation preview

ASURANSI KESEHATAN DI S U S U N OLEH: NAMA



: FATIN ANNUR



NIM



: P071252218006



KELAS



: REG A TINGKAT II



PEMBIMBING



: HERRY IMRAN, SKM., M.Pd



KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLTEKKES KEMENKES ACEH PRODI D-IV KEPERAWATAN GIGI TAHUN 2019



KATA PENGANTAR Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan kami kemudahan sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan tepat waktu. Tanpa pertolongan-Nya tentunya kami tidak akan sanggup untuk menyelesaikan makalah ini dengan baik. Shalawat serta salam semoga terlimpah curahkan kepada baginda tercinta kita yaitu Nabi Muhammad SAW yang kita nanti-natikan syafa’atnya di akhirat nanti. Penulis mengucapkan syukur kepada Allah SWT atas limpahan nikmat sehat-Nya, baik itu berupa sehat fisik maupun akal pikiran, sehingga penulis mampu untuk menyelesaikan pembuatan makalah sebagai tugas akhir dari mata kuliah Hukum Acara Peradilan Agama dengan judul “Asuransi Kesehatan”. Penulis tentu menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna dan masih banyak terdapat kesalahan serta kekurangan di dalamnya. Untuk itu, penulis mengharapkan kritik serta saran dari pembaca untuk makalah ini, supaya makalah ini nantinya dapat menjadi makalah yang lebih baik lagi. Kemudian apabila terdapat banyak kesalahan pada makalah ini penulis mohon maaf yang sebesar-besarnya. Demikian, semoga makalah ini dapat bermanfaat. Terima kasih.



Aceh besar, 15 Desember 2019 Penulis



i



DAFTAR ISI



KATA PENGANTAR....................................................................................



i



DAFTAR ISI...................................................................................................



ii



BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang...........................................................................................



1



1.2. Rumusan Masalah......................................................................................



2



BAB II PEMBAHASAN 2.1 Manfaat Dan Prinsip Dari Asuransi Kesehatan........................................



4



2.2 Fungsi Polis Bagi Tertanggung Dan Penanggung....................................



5



2.3 Isi Pasal 224, Ada Pada Ayat 1, Ayat 4 Tentang Qanun Aceh Kesehatan



6



2.4 Keluarga Yang Bersangkutan Melakukan Klien Terhadap Kedua Perusahaan ..........................................................................................................................6 2.5 Dua Kelompok Yang Termasuk Kedalam Peserta Bpjs Kesehatan.........



6



BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan............................................................................................... DAFTAR PUSTAKA



ii



8



BAB 1 PENDAHULUAN



1.1 Latar Belakang Pemahaman tentang asuransi kesehatan



di Indonesia masih sangat



beragam. Dahulu banyak yang menganggap bahwa JPKM bukan asuransi kesehatan, apalagi asuransi kesehatan komersial; perkembangan selanjutnya menyebutkan JPKM sebagai asuransi sosial karena dijual umumnya kepada masyarakat miskin di daerah-daerah. Padahal dilihat dari definisi dan jenis programnya, JPKM jelas bukan asuransi kesehatan social. Asuransi kesehatan sosial (social health insurance) adalah suatu mekanisme pendanaan pelayanan kesehatan yang semakin banyak digunakan di seluruh dunia karena kehandalan sistem ini menjamin kebutuhan kesehatan rakyat suatu negara. Namun di Indonesia pemahaman tentang asuransi kesehatan sosial masih sangat rendah karena sejak lama kita hanya mendapatkan informasi yang bias tentang asuransi kesehatan yang didominasi dari Amerika yang didominasi oleh asuransi kesehatan komersial. Litetaruryang mengupas asuransi kesehatan sosial juga sangat terbatas. Kebanyakan dosen maupun mahasiswa di bidang kesehatan tidak memahami asuransi sosial. Pola piker (mindset) kebanyakan sarjana kita sudah diarahkan kepada segala sesuatu yang bersifat komersial, termasuk dalam pelayanan rumah sakit. Sehingga, setiap kata “sosial”, seperti “asuransi sosial” dan “fungsi sosial rumah sakit” hampir selalu difahami sebagai pelayanan atau program untuk orang miskin. Sesungguhnya asuransi sosial bukanlah asuransi untuk orang miskin. Fungsi sosial bukanlah fungsi untuk orang miskin. Pendapat tersebut merupakan kekeliruan besar yang sudah mendarah daging di Indonesia yang menghambat pembangunan kesehatan yang berkeadilan sesuai amanat UUD45. Bahkan konsep Undang-undang Kesehatan



yang



memerintahkan



dikeluarkan Pemerintah



tahun untuk



1992



(UU



mendorong



nomor



23/1992)



pengembangan



jelas



Jaminan



Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) yang diambil dari konsep HMO (Health Maintenance Organization) yang merupakan salah satu bentuk asuransi 1



kesehatan komersial. Para pengembang JPKM di Depkes-pun, tidak banyak yang memahami bahwa HMO dan JPKM sesungguhnya asuransi komersial yang tidak sesuai dengan tujuan dan cita-cita bangsa mewujudkan sistem kesehatan yang berkeadilan (egaliter). Akibatnya, asuransi kesehatan sosial di Indonesia tidak berkembang dengan baik sampai tahun 2005. Kondisi tersebut sejalan pula dengan situasi negara-negara di Asia yang umumnya memang tertinggal dalam pengembangan asuransi kesehatan sosial. Pada tanggal 7-9 Maret 2005, WHO kantor regional Asia Pasifik, Asia Tenggara, dan Timur Tengah berkumpul di Manila untuk menggariskan kebijakan dan pedoman pengembangan asuransi kesehatan sosial di wilayah Asia-Pasifik dan Timur Tengah. Berbagai ahli dalam bidang asuransi kesehatan atau pendanaan kesehatan diundang untuk perumusan tersebut. Karena sistem pendanaan di Asia yang ada sekarang ini sangat bervariasi, maka disepakati tujuan pengembangan asuransi kesehatan sosial yaitu mewujudkan akses universal kepada pelayanan kesehatan. Selain asuransi kesehatan sosial, sistem pendanaan melalui pajak (National Health Service) dengan menyediakan pelayanan kesehatan secara gratis atau hampir gratis kepada seluruh penduduk, seperti yang dilakukan Malaysia, Sri Lanka, dan Thailand juga mampu menyediakan akses universal tersebut. Dalam bab ini pembahasan akan dipusatkan pada pemahaman tentang asuransi dan asuransi kesehatan sosial. Karena luasnya masalah asuransi kesehatan sosial, bab ini membatasi pembahasan pada garis-garis besar asuransi kesehatan sosial. Pembaca yang ingin mengetahui lebih dalam tentang praktekpraktek asuransi kesehatan social dapat membaca buku lain atau mengikuti ujian asuransi kesehatan yang diselenggarakan oleh PAMJAKI (Perhimpunan Ahli Manajemen Jaminan dan Asuransi Kesehatan Indonesia). 1.2 Rumusan Masalah 1. Sebutkan manfaat dan prinsip dari asuransi kesehatan 2. Sebutkan fungsi polis bagi tertanggung dan penanggung 3. Sebutkan isi pasal 224, pada ayat (1),ayat (4) serta sebutkan dan jelaskan Qanun Aceh Kesehatan



2



4. Bisakah keluarga yang bersangkutan melakukan kliem terhadap kedua perusahaan, kalau bisa jelaskan dan kalau tidak jelaskan 5. Peserta BPJS kesehatan dapat di bagi ke dalam 2 kelompok sebutkan dan jelaskan



3



BAB II PEMBAHASAN



2.1 Manfaat Dan Prinsip Dari Asuransi Kesehatan Manfaat asuransi kesehatan yaitu : 1. Bisa di manfaatkan untuk rawat inap. Manfaat ini meliputi biaya rumah sakit,biaya laboratorium,biaya melahirkan,serta biaya gawat darurat. 2. Manfaatnya untuk rawat jalan. Manfaat ini meliputi beban konsultasi dokter umum spesialis,obat menggunakan resep,biaya atas tindakan pencegahan,serta biaya alat-alat bantu yang di anjurkan oleh dokter. Terdapat batas maksimum penggunaan dana setiap tahunnya dalam manfaat rawat jalan. 3. Di manfaatkan untuk nilai tunai. Perusahaan asuransi akan membayar sejumlah dana jika anda sakit dan harus mendapatkan rawat inap rumah sakit. 4. Memberikan rasa aman untuk menghadapi semua itu sehingga kita bisa lebih konsentrasi 5. Memberikan kepastian bahwa kita sudah memperkirakan biaya dari risiko yang bisa muncul kapan saja dengan nilai relatif pasti. 6. Bisa juga kita jadikan sarana untuk menabung dan alat untuk investasi. Ada 6 macam prinsip dasar yang harus dipenuhi, yaitu : 1. Suatu tindakan untuk mengungkapkan secara akurat dan lengkap, semua fakta yang material (material fact) mengenai sesuatu yang akan diasuransikan baik diminta maupun tidak. Artinya adalah : si penanggung harus dengan jujur menerangkan dengan jelas segala sesuatu tentang luasnya syarat/kondisi dari asuransi dan si tertanggung juga harus memberikan keterangan yang jelas dan benar atas obyek atau kepentingan yang dipertanggungkan.



4



2. Suatu penyebab aktif, efisien yang menimbulkan rantaian kejadian yang menimbulkan suatu akibat tanpa adanya intervensi suatu yang mulai dan secara aktif dari sumber yang baru dan independen. 3. Suatu mekanisme dimana penanggung menyediakan kompensasi finansial dalam upayanya menempatkan tertanggung dalam posisi keuangan yang ia miliki sesaat sebelum terjadinya kerugian (KUHD pasal 252, 253 dan dipertegas dalam pasal 278). 4. Pengalihan hak tuntut dari tertanggung kepada penanggung setelah klaim dibayar. 5. Hak penanggung untuk mengajak penanggung lainnya yang sama-sama menanggung, tetapi tidak harus sama kewajibannya terhadap tertanggung untuk ikut memberikan indemnity. 2.2 Fungsi Polis Bagi Tertanggung Dan Penanggung Polis asuransi menjadi bukti kerja sama dari pihak tertanggung maupun penanggung. Pihak tertanggung memiliki kewajiban membayar premi. Dari situ, dia memiliki hak untuk mengajukan klaim sesuai dengan kesepakatan tertulis didalamnya. Pihak tertanggung juga bisa mengetahui beberapa poin penting. Misalnya, ada nilai pengurangan dalam asuransi kendaraan bermotor. Kemudian, dalam asuransi kesehatan terdapat istilah excess atau selisih nominal. Mekanisme tersebut sudah diatur dalam polis asuransi tanpa harus bertanya kepada agen atau mencari-cari informasi dari luar. Semua kerugian yang terjadi, besar atau kecil diatur dalam polis asuransi. Pihak tertanggung memiliki kesempatan untuk mempelajari atau bahkan menolaknya jika tidak sesuai dengan skema premi yang dibayarkan. Polis asuransi juga berfungsi sebagai jaminan bagi kedua belah pihak, baik untuk pihak tertanggung maupun pihak penanggung. Kerugian yang ditimbulkan namun tidak diatur dalam polis sudah menjadi tanggung jawab pribadi pihak tertanggung.



5



2.3 Isi Pasal 224,Pada Ayat (1),Ayat (4) Pada ayat (1) menjelaskan tentang “setiap penduduk aceh mempunyai hak yang sama dalam memperoleh pelayanan kesehatan dalam rangka mewujudkan derajat kesehatan yang optimal.” Pada ayat (4) menjelaskan tentang “setiap anak yatim dan fakir miskin berhak memperoleh pelayanan kesehatan yang menyeluruh tanpa biaya.” 2.4 Bisakah Keluarga Yang Bersangkutan Melakukan Kliem Terhadap Dua Perusahaan Menurut saya tidak bisa karena setiap orang hanya boleh mempunyai satu polis asuransi atas objek yang sama. Apabila seseorang telah memiliki asuransi kesehatan yang menanggung sakitnya di satu perusahaan maka tidak dapat lagi memiliki asuransi kesehatan di perusahaan lainnya dengan sakit yang sama. Tetapi bisa mengambil asuransi lain yang menanggung penyakit lainnya. 2.5 Peserta Bjps Kesehatan Dapat Di Bagi 2 Kelompok 1. PBI jaminan kesehatan Penerima bantuan iuran (PBI) adalah peserta jaminan kesehatan bagi fakir miskin dan orang tidak mampu sebagaimana di amanatkan UU SJSN yang iurannya di bayari pemerintah sebagai peserta program jaminan kesehatan. Peserta PBI adalah fakir miskin yang di tetapkan oleh pemerintah . 2. Bukan PBI jaminan kesehatan Peserta bukan PBI jaminan kesehatan terdiri atas: a. Pekerja penerima upah dan anggota keluarganya Yaitu setiap orang yang bekerja pada pemberi kerja dengan menerima gaji atau upah,seperti PNS,anggota POLRI,anggota TNI,pejabat Negara,pegawai pemerintah non pegawai negeri,pegawai swasta dan pekerja lainnya. b. Pekerja bukan penerima upah dan anggota keluarganya



6



Yaitu setiap orang yang bekerja atau berusaha atas risiko sendiri,seperti pekerja di luar hubungan kerja atau pekerja mandiri atau pekerja lain yang memenuhi kriteria pekerja bukan penerima upah. c. Bukan pekerja dan anggota keluarganya Sedangkan



yang



termasuk



kategori



bukan



pekerja



adalah



investor,pemberi kerja,penerima pensiun,dan bukan pekerja lain yang memenuhi kriteria bukan pekerja penerima upah. Yang termasuk kategori bukan pekerja adalah : a. Investor b. Pemberi kerja c. Penerima pensiun (pns,anggota polri,anggota TNI,pejabat Negara janda,duda,dan anak yatim) d. Veteran e. Perintis kemerdekaan f. Janda,duda, atau anak yatim piatu dari veteran atau perintis kemerdekaan g. Bukan pekerja yang tidak termasuk huruf a sd e yang mampu membayar iuran.



7



BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan Asuransi merupakan kontrak antara seseorang (pemegang polis) dengan perusahaan asuransi. Kontrak ini menyatakan bahwa perusahaan asuransi akan menanggung sebagian kerugian pemegang polis selama pemegang polis memenuhi kriteria tertentu yang tercantum dalam kontrak. Pemegang polis membayar premi untuk mendapatkan pertanggungan asuransi. Asuransi kesehatan membantu anda agar terlindung dari ketidakmampuan membayar biaya pengobatan yang di butuhkan dan dari beban finansial ekstrem yang membuat anda harus membayar 100% dari biaya pengobatan.



8



DAFTAR PUSTAKA Depkes RI. Pembinaan Bapel JPKM: Kumpulan Materi. Depkes RI, Jakarta, 1995. Thabrany, H. Introduksi Asuransi Kesehatan. Yayasan Penerbit Ikatan Dokter Indonesia, Jakarta,1999. Thabrany, Hasbullah. Asuransi Kesehatan di Indonesia. Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan FKMUI, Depok 2001.



9