Tugas-Kelompok 6-Manajemen Disaster Kelautan [PDF]

Citation preview

MANAJEMEN DISASTER KELAUTAN “ PRINSIP PELAKSANAAN TRIAGE BENCANA KELAUTAN SEBELUM DAN SAAT TIBA DI RUMAH SAKIT (TRIAGE SALT DAN TRIAGE TAGS)”



OLEH : KELOMPOK VI KELAS : D SEMESTER VI/ KELAS D PROGRAM STUDI KEPERAWATAN



FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA MALUKU 2021



NAMA ANGGOTA KELOMPOK



1. DILA SINTYA UNWAKOLY



(12114201180157)



2. LISA KOSAPLAWAN



(12114201180185)



3. MARIA MAGDALENA ULURDITY



(12114201180186)



4. FEBY BONARA



(12114201190074)



5. YUNITA TUHALAURUW



(12114201180057)



6. IRENE MATULESSY



(12114201190110)



7. HESTY SOMEY



(12114201180067)



8. LEODRIS FAIFET



(12114201180204)



9. RILDA H. SAPURY



(12114201180181)



10. HENDERYETA PATIPEILOHY



(12114201180172)



Management Disaster Kelautan : Triase SALT dan TAG Prahospitalisasi dan Hospitalisasi Literature Review Kelompok VI Fakultas Kesehatan Universitas Kristen Indonesia Maluku



Pendahuluan Triage adalah perawatan terhadap pasien yang didasarkan pada prioritas pasien ( atau korban selama bencana) bersumber pada penyakit/ tingkat cedera, tingkat keparahan, prognosis dan ketersediaan sumber daya. Dengan triage dapat ditentukan kebutuhan terbesar pasien/korban untuk segera menerima perawatan secepat mungkin. (Kushayanti 2014) SALT Triage singkatan (sort – assess –lifesaving – interventions – treatment/transport). SALT terdiri dari dua langkah ketika menangani korban. Hal ini termasuk triase awal korban menggunakan perintah suara, perawatan awal yang cepat, penilaian masing-masing korban dan prioritas, dan inisiasi pengobatan dan transportasi. Pendekatan Triase SALT memiliki beberapa karakteristik tambahan. Pertama, SALT mengidentifikasi kategori expectant (hamil) yang fleksibel dan dapat diubah berdasarkan faktor-faktor tertentu. Kedua, SALT Triage awalnya mengkategorikan luka, tapi memberikan evaluasi sekunder untuk mengidentifikasi korban langsung (Kushayati 2014). SALT dimulai dengan penyortiran pasien secara global memprioritaskan mereka untuk penilaian individu. Pasien yang mampu diminta berjalan ke area yang ditentukan, dan pasien ini diberi prioritas terakhir untuk penilaian individu. Mereka yang tetap diberi tahu gelombang dan diamati untuk gerakan yang bertujuan. Mereka yang tidak bergerak dan mereka yang memiliki ancaman kehidupan yang jelas (misalnya, pendarahan yang tidak terkontrol) dinilai lebih dulu karena mereka paling mungkin membutuhkan intervensi yang menyelamatkan jiwa. Triage TAG dilakukan untuk mengidentifikasi secara cepat korban yang membutuhkan stabilisasi segera (perawatan di lapangan) dan mengidentifikasi korban yang hanya dapat diselamatkan dengan pembedahan darurat (life-saving surgery). Dalam aktivitasnya, digunakan kartu merah, hijau dan hitam sebagai kode identifikasi korban.



Tujuan Penulisan Tinjauan literarure ini Ini bertujuan untuk meriview Mjurnal dan artikel manajemen disaster kelautan tentang prosedur dan efektifitasan triage SALT dan TAG pada saat terjadi bencana kelautan Prahospitalisasi dan hospitalisasi



Metode Metode yang digunakan adalah studi literature dimana kami kelompok 7 menggunakan setidaknya 10 jurnal dan artikel untuk melakukan review artikel terait prosedur dan keevektifan triage SALT dan TAG. Berdasarkan pada riview yang kami lakukan kami mengambil tiga jurnal utama yang menurut kami sesuai dan memunihi kriteria yang diharapkan. Pencarian Data Beberapa kata kunci digunakan untuk mendapakan artikel yang relevan dan digunakan dalam tinjuan literature tirdiri dari Triage SALT dan Triage TAG .



StrategiPencarian 1) Kriteri Inklusi Kriteria inklusi penelitian ini terdiri dari: (1) artikel berbahasa Inggris yang diterbitkan antara 2011 sampai 2020 ;(2);Jurnal Peer Reviewed; (3) semua artikel penelitian tentang Management disaster kelautan Triage, Troage SALT dan Triage TAG (4) MemilikiHealthOutcomeyan jelas



Hasil dan Pembahasan Hasil literature review dari 10 artikel didapatkan hasil terkait gambaran dan prosedur serta hasil dari triage baik triage salt maupun TAG, sebagai berikut A. Triage TAG Triase dilakukan untuk mengidentifikasi secara cepat korban yang membutuhkan stabilisasi segera (perawatan di lapangan) dan mengidentifikasi korban yang hanya dapat diselamatkan dengan pembedahan darurat (life-saving surgery). Dalam aktivitasnya, digunakan kartu merah, hijau dan hitam sebagai kode identifikasi korban, seperti berikut (Depkes RI, 2007): 1. Merah, sebagai penanda korban yang membutuhkan pertolongan segera dan korban yang mengalami: -



Syok oleh berbagai kausa



-



Gangguan pernapasan



-



Trauma kepala dengan pupil anisokor



-



Perdarahan eksternal massif



Merah menunjukkan prioritas tertinggi (immediate care- life threatening), (Ramsi, et.al, 2014). 2. Kuning, sebagai penanda korban yang memerlukan pengawasan ketat, tetapi perawatan dapat ditunda sementara. Semua korban dalam kategori ini harus diberikan infus, pengawasan ketat terhadap kemungkinan timbulnya komplikasi, dan diberikan perawatan sesegera mungkin Termasuk dalam kategori ini: -



Korban dengan risiko syok (korban dengan gangguan jantung, trauma abdomen)



-



Fraktur multiple



-



Fraktur femur / pelvis



-



Luka bakar luas



-



Gangguan kesadaran / trauma kepala



-



Korban dengan status yang tidak jelas Kuning untuk prioritas tinggi (urgent care - delay hingga 1 jam), (Ramsi, et.al, 2014).



3. Hijau, sebagai penanda kelompok korban yang tidak memerlukan pengobatan atau pemberian pengobatan dapat ditunda, mencakup korban yang mengalami: -



Fraktur minor



-



Luka minor, luka bakar minor



-



Korban dalam kategori ini, setelah pembalutan luka dan atau pemasangan bidai dapat dipindahkan pada akhir operasi lapangan.



-



Korban dengan prognosis infaust, jika masih hidup pada akhir operasi lapangan, juga akan dipindahkan ke fasilitas kesehatan.



Hijau untuk prioritas sedang (dlayed care – dapat ditunda hingga 3 jam), (Ramsi, et.al, 2014). 4. Hitam, sebagai penanda korban yang telah meninggal dunia Hitam untuk prioritas terakhir ( korban telah mati – no care required) (Ramsi, et.al, 2014).



B. Triage SALT Model SALT Triage Untuk Insiden Korban Masal (Mass Casualty Incident) Lerner et al. Dalam Neal, D.J. (2009) menilai sistem triase yang saat ini digunakan dan menggambarkan kekuatan dan kelemahan dari sistem ini. Penelitian ini mengembangkan pedoman triase yang digunakan untuk semua bahaya dan dapat diterapkan pada orang dewasa dan anak-anak. SALT Triage singkatan (sort – assess –lifesaving – interventions – treatment/transport). SALT terdiri dari dua langkah ketika menangani korban. Hal ini termasuk triase awal korban menggunakan perintah



suara, perawatan awal yang cepat, penilaian masing-masing korban dan prioritas, dan inisiasi pengobatan dan transportasi. Pendekatan Triase SALT memiliki beberapa karakteristik tambahan. Pertama, SALT mengidentifikasi kategori expectant (hamil) yang fleksibel dan dapat diubah berdasarkan faktor-faktor tertentu. Kedua, SALT Triage awalnya mengkategorikan luka, tapi memberikan evaluasi sekunder untuk mengidentifikasi korban langsung (Nuris Kushayati) SALT dimulai dengan penyortiran pasien secara global memprioritaskan mereka untuk penilaian individu. Pasien yang mampu diminta berjalan ke area yang ditentukan, dan pasien ini diberi prioritas terakhir untuk penilaian individu. Mereka yang tetap diberi tahu gelombang dan diamati untuk gerakan yang bertujuan. Mereka yang tidak bergerak dan mereka yang memiliki ancaman kehidupan yang jelas (misalnya, pendarahan yang tidak terkontrol) dinilai lebih dulu karena mereka paling mungkin membutuhkan intervensi yang menyelamatkan jiwa. Penilaian individu dimulai dengan cepat yang terbatas intervensi yang menyelamatkan jiwa, yang meliputi hal-hal berikut (Learner, et.al.).: a.



Mengontrol perdarahan mayor melalui penggunaan tourniquets atau tekanan langsung yang diberikan oleh pasien lain atau perangkat lainnya



b. Membuka jalan nafas melalui posisi atau saluran napas dasar dan jika pasien masih kecil, memberikan dua napas penyelamatan. c.



Dekompresi dada untuk dugaan ketegangan pneumotoraks



d. Penangkal injektor otomatis saat diindikasikan.



Kesimpulan Hasil dari analisis yang di lakukan dalam artikel tersebut adalah Triiage SALT merupakan cara atau solusi terbaik karena SALT (Sort(Menilai)-Intervensi-Perawatan dan/ Trans-pelabuhan) di kembangkan sebagai korban masal semua bahaya nasional standar triase awaluntuk semua pasien. Karena SALT di rancang untuk dapat membantu agensi. SALT dapat diterapkan dengan cepat dilapangan dan aman. Penilaian tingkat undertriage yang rendah. Hasil overtriage signifikan dan masih bisa diterima. Dan juga Setelah pelatihan tidak ada yang melaporkan bahwa SALT triase lebih sulit untuk digunakan. Hal yang sama juga berlaku untuk Triage TAG. Triage Tage memudahkan dalam menggolongkan dan memprioritaskan korban sehingga dapat menekan serta meminimalisir angka korban yang meninggal akibat bencana yang terjadi. Dalam hal ini dapat di simpulkan bahwa kedua triase efektif dan dapat digunakan dengan baik apabila prosedur dan penangannannya dapat di pahami dengan baik.



DAFTARPUSTAKA Amandus, H, Rianti, R, Suratno, S, & Al Ifhan, D. (2020). Ketepatan Penilaian dan Kepercayaan Diri Perawat dalam Melakukan SALT Triage. Jurnal Keperawatan, 11(2), 121-126 Williams & Wilkins; (2008). SALT Mass Casualty Triage. American Medical Association and Lippincott Ching Hsiang Chang (2011). Smart MCI Tracking and Tracing Based on Colored Active RFI Triade Tags. Dept. of Health Care Administration of Chang jung Christian University, Tainan, Taiwan. Nuris Kushayati (2014). Analisis Metode Triage Prehospital pada Insiden Korban Masal (Mass Casualty Incident). Akademi Perawat Dian Husada Mojokerto Wahyuni et al (2020). Analysis of Hospital Preparedness Provincial Government Post-Disaster Central Sulawesi, Indonesia. Sulawesi Indonesia Brenda Vazquez (2020). Perceptions of Challenges and Methods of Collaboration among Graduate Students Participating in an Interprofessional Education Simulation. Master of Public Health, California Baptist University



LampiranA.Karakteristikstudi yangdigunakandalamliteraturereview No.



Judul



1.



Analisis Metode



2.



Triage Systems in Mass Casualty Incidents and Disasters: A Review Study with A Worldwide Approach



Peneliti& Tahun



(Nuris



Tujuan



Tujuan dilakukan adalah Triage Kushayati,2014 analisis untuk menilai Prehospital . Akademi keakuratan dan Perawat Dian kecepatan dalam pada Insiden penggunaan Korban Masal Husada model triage salt (Mass Casualty Mojokerto). dan Incident) start/jumpstart dalam menangani insiden korban masal. (Jafar Bazyar, dkk; 2019)



Design



Sampel



Hasil



Design yaitu dengan melakukan Intervensi menyelamatk an nyawa dan simulasi SALT triage



penerapan triage SALT pada 52 korban scenario dan metode simulasi SALT triage pada 73 peserta pelatihan program bencana masal.



Kesimpulannya SALT dapat diterapkan dengan cepat dilapangan dan aman. Penilaian tingkat undertriage yang rendah. Hasil overtriage signifikan dan masih bisa diterima. Dan juga Setelah pelatihan tidak ada yang melaporkan bahwa SALT triase lebih sulit untuk digunakan



Tujuan dari Studi literatur penelitian ini untuk mengidentifikasi sistem triase yang tersedia dan membandingkan perbedaan dan persamaannya standar sistem ini selama keadaan darurat dan bencana melalui studi tinjauan



-



Hasil penelitian : Berdasarkan pencarian



yang



dilakukan



di



database ini, dua puluh sistem yang berbeda diidentifikasi di primer bidang triase dewasa termasuk START,



Homebush



triage



Standard, Sieve, CareFlight, STM, Military,



CESIRA



Protocol,



MASS, Revers, CBRN Triage, Burn Triage, META Triage, Mass Gathering Triage, SwiFT Triage, MPTT, TEWS Triage, Medical



Triage,



SALT,



mSTART



dan



ASAV. Ada dua sistem triase utama termasuk Jump START dan PTT untuk anak-anak, dan juga dua sistem triase sekunder yang mencakup



SAVE



dan



Sort



diidentifikasi dalam hal ini. ESI dan CRAMS adalah dua kasus lain yang dibedakan untuk sistem triase rumah sakit.



3.



Pre-hospital triage performance after standardized trauma courses



(Maria Lampi, dkk; 2017)



Tujuan dari questionnaire penelitian ini adalah untuk mengevaluasi keterampilan keputusan triase dalam Misa Latihan kecelakaan kecelakaan.



15 korban hipotetis yang terlibat dalam kecelakaan bus.



Hasil dari penelitian adalah terdapat Seratus lima puluh tiga peserta kursus



Bantuan



Hidup



Trauma



tingkat lanjut dibandingkan dengan 175 peserta kursus Bantuan Hidup Trauma Pra-Rumah Sakit. Tingkat tanggapan



masing-masing



adalah



90% dan 95%. Signifikan perbaikan ditemukan antara pre-test dan posttest untuk kelompok Pre-Hospital Trauma Life Support dalam hal ini untuk



pengambilan



keputusan.



Perbedaan ini hanya terlihat di



antara peserta yang sebelumnya pernah berpartisipasi Latihan Mass Casualty



Incident



atau



pernah



mengalami kejadian nyata (rata-rata pre-test ± standar deviasi 2,4 ± 0,68, rata-rata postes ± standar deviasi 2,60 ± 0,59, P = 0,04). Tidak ada peningkatan yang ditemukan antara pre-test dan post-test untuk baik kelompok mengenai prioritas korban kecelakaan bus atau



identifikasi



yang benar dari yang paling terluka pasien untuk dievakuasi segera. 4.



Nurses Assessment Accuracy and Self Confidence in Performing Short-AssessLifesavingInterv entionTreatment/Tran sport (SALT) Triage.



(Amandus et al., 2020) Poltekes Kemenkes Pontianak



tujuan penelitian ini



Besar sampel quasi 32 responden adalah Untuk eksperimental non equivalent menentukan control group perbandingan tatap design pre and muka dan menonton post test. Penelitian ini di video Simulasi lakukan pada akurasi penilaian bulan Juli 2020



Hasil penelitian menunjukkan uji



dan keyakinan



simulasi tatap muka dan menonton



perawat dalam



video simulasi. Hasil penelitian ini



Melakukan bencana



sesuai



pra-rumah sakit



dilakukan oleh Grant et al., (2014)



triase korban lalu



yang melakukan penelitian kepada



lintas darat



statistik yang dilakukan menyatakan tidak ada perbedaan yang bermakna dari



ketepatan



penilaian



dan



kepercayaan diri responden tentang SALT Triage bencana korban masal kecelakaan lalu lintas darat antara



dengan



penelitian



yang



Kecelakaan



dua kelompok mahasiswa dengan



menggunakan



membandingkan



model triase SALT



pembekalan materi secara lisan dan



metode



metode pembekalan materi dengan menggunakan video. Penelitian ini membuktikan bahwa kedua metode pembelajaran yang digunakan adalah sama baiknya, dan hal ini berarti SALT Triage bisa diajarkan kepada perawat



dengan



menggunakan



metode simulasi secara tatap muka atau



menonton



video



simulasi



tentang SALT Triage. Hasil ini didukung oleh beberap penelitian lain yang mengatakan bahwa metode simulasi merupakan salah satu cara yang efektif dalam meningkatkan pengetahuan, keterampilan diri dan kepercayaan diri (Nicely and Farra, 2015; Fikriana, 2018; Najjar, Lyman and Miehl, 2015; Bias et al., 2016). 5



Perceptions of Challenges and Methods of Collaboration among Graduate Students Participating in



(Brenda Vazquez; 2020) California Baptis University



Tujuan penelitian ini adalah untuk



143 peserta simulasi terkait IPE.



Hasil yang di peroleh adalah di antara semua peserta, tiga teratas dianggap



mengeksplorasi



memimpin



persepsi tantangan



kolaborasi interprofesional (33,6%),



dan metode



identifikasi



tantangannya



peran



(13,9%),



adalah



dan



an Interprofessional Education Simulation



kolaborasi di antara



perencanaan (13,1%). Tiga metode



mahasiswa



kolaborasi terkemuka adalah uluran



pascasarjana dari



tangan (17,9%), berbagi ide (13,6%),



enam berbeda



dan identifikasi pasien (12,1%). Tema



program gelar terkait profesi kesehatan yang berpartisipasi dalam simulasi terkait IPE



yang berbeda memberikan wawasan bahwa perbedaan antara pengalaman simulasi mahasiswa pascasarjana dari enam profesi kesehatan yang berbeda mungkin ada. Studi selanjutnya harus terus



mengeksplorasi



pengalaman



siswa selama simulasi. Pengalaman ini dapat membantu dalam memahami efek IPE pada praktik kolaboratif. 6



Triage Knowledge Of Emergency Rooms Nurses At Dr Soetomo Regional GeneralHospital



(Aini, dkk; 2020) , Universitas Airlangga, Surabaya



32 perawat deskriptif sebagai sampel. dilakukan untuk kuantitatif mengetahui gambaran menggunakan instrumen tingkat pengetahuan kuisioner perawat IGD RSUD tervalidasi. Penelitian ini DrSoetomo Surabaya dilakukan dari Tahun 2019 terhadap November 2019 Januari 2020 triase.



Tujuan penelitian ini



Hasil penelitian berdasarkan Profil demografis perawat IGD RSUD dr Soetomo bahwa



tahun mayoritas



2019



menunjukkan



perawat



adalah:



berjenis kelamin perempuan (52%), berusia 26-35 tahun (46%), lulusan D3 (61%), lama kerja >15 tahun (46%), pernah mendapatkan pelatihan PPGD (33%), dan memiliki pengetahuan yang cukup terhadap triase (61%). Namun Tingkat



pengetahuan



perawat



IGD



(Instalasi Gawat Darurat) RSUD Dr Soetomo rata rata masuk kedalam kategori



cukup



adekuat



untuk



melakukan triase dengan benar. Peneliti mempertimbangkan adanya faktor lain yang mempengaruhi pengetahuan perawat terhadap triase. 7



Desain perangkat pendukung medis "Triage" dalam memantau tanda vital pasien pada; Mass Casualty Incident (MCI)



(Muhammad Nur, 2018) Sekolah Pascasarjana Universitas Hasanuddin Makasar.



Tujuan penelitian ini Untuk memantau tandatanda vital pada MCI menggunakan perangkat medis yang saling terintegrasi dalam perangkat triage sehingga dapat mengefisienkan waktu pemantauan kondisi masingmasing korban serta mendesain perangkat triage menggunakan mikrokontroller agar biaya produksi dapat ditekan dibandingkan biaya pengadaan



observasi dan pengumpulan data pada desain perangkat.



-



Dari hasil perancangan diperolrh sebuah perangkat triage dengan dimensi panjang 6,5 cm, lebar 5,5 cm, dan tinggi 4 cm. perangkat tersebut menggunakan rangkaian mikrokontroller yang dirancang sendiri agar dapat menekan biaya produksi dan mudah diperbaiki apabila terjadi kerusakan. Perangkat juga dilengkapi dengan layar OLED berukurann 1,3 inch dengan resolusi 128 x 64 piksel yang digunakan untuk menampilkan hasil pengukuran sensor. Terdapat satu buah LED sebagai fungsi on/of, 1 buah indikator LED RGB untuk memperlihatan warna dari hasil keputusan triage, 3 buah switch untuk memilih menu, dan sebuah buzzer. Berdasarkan pengujian dengan membandingkan kinerja sensor diperoleh hasil nilai kolerasi untuk SpO2 sebesar 1 dan nilai korelasi untuk Dallas temperature sebesar 0,5. Kesimpulan yang dapat ditarik dari penelitian ini dan mengacu pada Pemantauan tanda-tanda vital pada MCI meliputi tingkat pernapasan, kadar oksigen dalam darah, dan detak jantung dapat dilakukan menggunakan perangkat medis yang saling terintegrasi dalam perangkat triage, perangkat triage ini diharapkan mampu memantau tanda-tanda vital korban



dan meperbaharui status triage serta dapat diproduksi dalam jumlah yang besar untuk penanganan MCI pada bencana yang dapat terjadi kapan pun.



perangkat triage saat ini dan juga dapat dengan mudah diperbaiki apabila terjadi kerusakan dan didesain agar mengkonsumsi daya yang kecil



8



Analysis of Hospital Preparedness Provincial Government Post-Disaster Central Sulawesi, Indonesia



(Wahyuni et al; 2020). Sulawesi Indonesia



Penelitian



ini desain penelitian 102 orang kuantitatif anggota Tim bertujuan untuk deskriptif dengan Penanggulangan menganalisis menggunakan Bencana di data primer dari rumah sakit. kesiapsiagaan rumah kuesioner. Torabelo, sakit pemerintah Penelitian ini dilakukan pada Rumah Sakit pasca bencana bulan Juni dan Undata, Rumah September 2019 Sakit Anutapura di 3 rumah sakit



di RSUD provinsi Sulawesi Tengah yaitu RSUD Undata, RSUD Anutapura, dan RSUD Torabelo.



Hasil penelitian ini menunjukkan RS Torabelo memiliki skor 0,37, RS Undata memiliki skor 0,45, dan RSUD Anutapura memiliki skor 0,46. Kesimpulan: RS III termasuk dalam Klasifikasi B (0.36-0.65). Klasifikasi B rumah sakit yang bisa berfungsi dalam tanggap darurat tetapi tidak berfungsi secara optimal karena



penanggulangan



bencana



belum siap dalam waktu dekat harus dievaluasi dan dilakukan perbaikan.



9



SALT Mass Casualty Triage



(Williams & Wilkins; 2008) American Medical Association and Lippincott



Tujuan dari Interventions penelitian ini adalah lifesaving bagaimana SALT dirancang untuk memudahkan agensi menggabungkannya ke dalam protokol triase MCI mereka saat ini melalui



Pada artikel ini tidak menggunakan sample karena hanya membahas tentang bagaimana cara menggunakan triage SALT pada korban massal.



Hasil dari analisis yang di lakukan



Pada jurnal penelitian ini tidak di jelaskan tentang sampel yang di gunakan



Hasil dari penelitian yang di lakukan



dalam artikel tersebut adalah Triiage SALT merupakan cara atau solusi terbaik karena SALT (Sort(Menilai)Intervensi-Perawatan



dan/



Trans-



pelabuhan) di kembangkan sebagai korban masal semua bahaya nasional standar



triase



awaluntuk



semua



pasien. Karena SALT di rancang untuk dapat membantu agensi.



modifikasi sederhana 10



Smart MCI Tracking and Tracing System Based on Colored Active RFID Triage Tags



(Ching Hsiang Chang; 2011) Dept. Of Healt Care Administration of Chang Jung Christian University, Tainan, Taiwan.



Design with use ot the colored penelitian ini adalah ative Radio untuk menemukan Frequency Identification solusi atau jalan (RFID) triage keluar melalui jalan tag to make information praktis dari masalah Tujuan dari



yang di alami.



adalah penggunaan program sistem MCI pintar sangat dapat membantu dan memudahkan dalam mengkategorikan korban. Dan juga ada Rumah Sakit yang senang dalam melakukan dan menerima saran peneliti dala menerapkan sistem MCI pinter tersebut.