Tumor Kolorektal [PDF]

Citation preview

Bed Side Teaching



TUMOR KOLOREKTAL



SUPERVISOR: dr. Liberti Sirait, Sp. B-KBD



DISUSUN OLEH: Suci Handayani Asri



080100033



Gembira Ira Hutahaean



080100163



Yunita Manurung



080100255



Novita Y. Pangaribuan



080100371



Pigamitha Dimar



080100401



DEPARTEMEN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN 2013



KATA PENGANTAR



Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala berkat dan karunia-Nya sehingga makalah dengan judul “Tumor Kolorektal” ini dapat diselesaikan. Tujuan penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Senior Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara-RSUP H. Adam Malik Medan dan meningkatkan pemahaman penulis maupun pembaca mengenai Tumor Kolorektal. Pada kesempatan ini penulis dengan rendah hati ingin mengucapkan terima kasih kepada dr. Liberti Sirait, SpB-KBD selaku pembimbing penulisan makalah ini. Penulis juga ingin mengucapkan terima kasih kepada seluruh dokter di Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara-RSUP H. Adam Malik Medan atas segala bimbingan dan ilmu yang diberikan kepada penulis. Penulis



menyadari



bahwa



masih



terdapat



banyak



kekurangan



dan



ketidaksempurnaan dalam penyusunan makalah ini akibat keterbatasan ilmu dan pengalaman penulis. Oleh karena itu, semua saran dan kritik akan menjadi sumbangan yang sangat berarti guna menyempurnakan makalah ini. Akhirnya penulis mengharapkan makalah ini dapat memberikan manfaat bagi kita semua.



Medan, 15 April 2013



Penulis



BAB 1 PENDAHULUAN Tumor kolorektal merupakan penyakit keganasan ketiga paling sering ditemui dan menjadi penyebab kematian akibat kanker. Di Amerika Serikat menurut New England Medicine Journal edisi 3 Februari 2005 lalu, terdapat 145.290 kasus baru dan diperkirakan 56.290 meninggal sepanjang 2005. Di dunia, tumor kolorektal masih menempati urutan keempat penyakit keganasan dengan jumlah kasus baru mencapai 1.023.000 dan kematian 529.000 meninggal tiap tahun . Kanker kolon sebagaimana sifat kanker lainnya, memiliki sifat dapat tumbuh dengan relatif cepat, dapat menyusup atau mengakar (infiltrasi) ke jaringan disekitarnya serta merusaknya, dapat menyebar jauh melalui kelenjar getah bening maupun pembuluh darah ke organ yang jauh dari tempat asalnya tumbuh, seperti ke liver atau ke paru-paru, yang pada akhirnya dapat menyebabkan kematian bila tidak ditangani dengan baik. Pembedahan, ternyata masih menjadi pilihan utama terapi. Prinsip-prinsip pembedahan kolorektal pertama kali diformulasikan oleh Lord Moynihan pada 1908, termasuk dasar-dasar reseksi pada daerah limpatik. Hingga kini basis terapi tersebut masih menjadi prognostikator. Meski begitu, seperti dikemukakan Cornelis J.H. van de Velde, profesor ahli bedah dari Leiden University Medical Center - Belanda, telah banyak dilakukan pengembangan besar terutama dalam stadium preoperatif. Penemuan MRI dan CT Scan dalam mendeteksi metastasis kanker sangat berpengaruh pada tindakan pembedahan. Belakangan, terapi bedah standar dengan laparotomi dan laparaskopi juga mulai meningkat. Hasil beberapa studi randomisasi terkontrol terbaru menunjukkan keuntungan jangka pendek seperti kembalinya fungsi usus besar dengan cepat, pendarahan minimal dan perawatan rumah sakit yang lebih singkat, dengan dua metode bedah ini. Namun diikuti dengan peningkatan biaya operasi dan manfaat jangka panjang yang tidak bisa diduga.



BAB 2 PEMBAHASAN



2.1. Anatomi dan Fisiologi Kolorektal



www.colonrectal.org/anatomy_colon.htm Kolon (dari caecum sampai dengan anus) memiliki panjang ± 1,5 m (±1/5 panjang seluruh GIT) dan bagian terlebar dari colon ada di daerah caecum dan daerah tersempit ada di daerah sigmoid. Secara embriologik kolon kanan berasal dari usus tengah dan kolon kiri sampai dengan rektum berasal dari usus belakang. Taenia colon berasal dari lapisan otot longitudinal yang membentuk 3 buah pita. Taenia tersebut menyebabkan colon menjadi lebih pendek dan berlipat-lipat dan berbentuk seperti saculus yang disebut dengan haustrae.



Menurut letaknya, colon dibagi menjadi 2 : 1. 2.



ekstra peritoneal (colon ascenden dan colon descenden) intra peritoneal (caecum, sigmoid, colon transversum). Vaskularisasi Pendarahan dari colon diatur oleh :



1.



Arteri Mesenterika Superior –> yang mempendarahi colon ascenden, sebagian colon transversum, dan caecum.



1.



Arteri Mesenterika Inferior –> yang mempendarahi colon descenden, sigmoid, dan proksimal rectum. Antara ke-2 sistem pendarahan colon tersebut dihubungkan dengan Arteri Marginalis. Aliran vena dan limfe colon mengikuti aliran darah arteri yang disalurkan ke dalam V.Mesenterika Superior dan V. Mesenterika Inferior Fungsi Kolon (usus besar) Fungsi dari kolon adalah sebagai berikut :



1. 2. 3.



Menyerap air, vitamin, dan elektrolit Ekskresi mukus Menyimpan feces kemudian mendorongnya keluar. Dari 700-1000 ml cairan usus halus yang diterima oleh colon, hanya 150-200 dikeluarkan sebagai feces tiap harinya.



ml yang



Udara ditelan sewaktu makan, minum, atau menelan ludah. O2 dan CO2 di dalamnya diserap di usus, sedangkan Nitrogen bersama gas hasil pencernaan dan peragian dikeluarkan sebagai flatus. Jumlah gas dalam usus mencapai 500 ml/hari. Pada infeksi usus, produksi gas meningkat dan bila mendapat obstruksi usus, gas tertimbun di saluran cerna yang menimbulkan flatus. 2.2.Tumor Kolorektal 2.2.1. Defenisi Tumor kolorektal adalah tumor epithelial dari mukosa usus besar (kolon) dan atau rektum. Kebanyakan berawal dari pertumbuhan sel yang tidak ganas atau disebut adenoma, yang dalam stadium awal membentuk polip (sel yang tumbuh sangat cepat). Pada stadium awal, polip dapat diangkat dengan mudah. Tetapi, seringkali pada stadium awal adenoma tidak menampakkan gejala apapun sehingga tidak terdeteksi dalam waktu yang relatif lama dan pada kondisi tertentu berpotensi menjadi kanker yang dapat terjadi pada semua bagian dari usus besar.



2.2.2 Epidemiologi Insidens karsinoma kolorektal di Indonesia cukup tinggi. Insidens pada pria sebanding dengan wanita, dan lebih banyak pada orag muda. Sekitar 70 – 75 % karsinoma kolon dan rektum terletak pada rektum dan sigmoid. Di Indonesia insiden kanker kolorektal di Indonesia berbeda dengan di beberapa negara maju, bila di negara maju penyakit ini meningkat tajam setelah seseorang berusia di atas 50 tahun dan hanya 3 % di bawah 40 tahun, di Indonesia berdasarkan data bagian Patologi Anatomi FKUI tahun 1997-1999 menunjukkan angka penderita kanker kolorektal di bawah 40 tahun hingga 35,26 % dan menempati urutan ke 10. 2.2.3. Etiologi dan Faktor Predisposisi Penyebab pasti kanker kolorektal masih belum diketahui, tetapi kemungkinan besar disebabkan oleh: Peradangan (inflamasi) usus dalam periode lama, seperti : kolitis ulseratif dan penyakit Crohn.  Riwayat keluarga, Sejarah keluarga dengan kanker kolorektal. Genetik (5-20% dari kanker kolorektal adalah herediter). Sindrom poliposis: poliposis familial, sindrom Gardner, sindrom Turcot, kanker kolorektal non-poliposis herediter (H NPCC, Hereditary Non-polyposis Colorectal Cancer): Lync I (hanya kolon), Lynch II (kolon, ovarium, payudara, endometrium). 







Hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC) merupakan penyakit keturunan dengan risiko terjadi kanker kolorektal pada usia muda, ditemukan polip dalam jumlah sedikit.







Familial adenomatous polyposis (FAP) merupakan penyakit keturunan yang jarang ditemukan dapat ditemukan ratusan polip pada kolon dan rektum.







Pola makan dan gaya hidup, makanan rendah serat, makanan dengan kadar lemak tinggi dan lamanya waktu transit sisa hasil pencernaan dalam kolon dan rektal meningkatkan risiko kanker kolorektal.



Kebiasaan mengkonsumsi makanan yang tinggi lemak seperti fast food atau gorengan adalah salah satu penyebab kanker usus. Salah satu bukti mengenai kaitan antara gaya hidup dengan kanker usus. Beberapa puluh tahun lalu Jepang adalah negara dengan jumlah penderita kanker usus terkecil di dunia karena masyarakatnya melakukan diet makanan. Namun kini angka penderita kanker usus dari generasi ke-dua orang Jepang yang bermigrasi ke Hawaii sudah sama dengan jumlah penderita di Eropa dan Amerika. Kemungkinan besar karena anakanak Jepang yang tumbuh di Hawaii banyak mengkonsumsi junk food. Diabetes, meningkatkan 40 % berkembangnya kanker kolorektal  Rokok dan alkohol 







Riwayat polip atau kanker kolorektal







Umur (resiko meningkat pada usia diatas 50 tahun)



Kanker usus biasanya ditemukan pada pria dan wanita yang berusia di atas 50 tahun. Namun seiring dengan perubahan gaya hidup, kini 50 persen penderita kanker ini berusia di bawah 40 tahun atau berada pada usia produktif saat mereka sedang sibuk membangun karir. Kanker kolon kini banyak diderita orang muda dan umumnya mereka datang pada stadium lanjut yang harapan kesembuhannya kecil. Jarang melakukan aktifitas fisik  Predisposisi terjadinya kanker kolon lainnya, yaitu hereditary nonpoliposis kanker kolon, dimana terjadi mutasi beberapa gen, yang meningkatkan mismatch repair DNA, termasuk MSH2, MLH1 dan MLH1 dan PMS2. ras mutasi gen akan terdeteksi pada feses pasien dengan kanker kolorektal. 



2.2.4.Patofisiologi Jenis utama pada kanker kolorektal adalah adenokarsinoma, yang sebelumnya dicetuskan dengan polip adenomatosa, dapat tumbuh pada mukosa colon yang normal. Penelitian yang dilakukan oleh Bert Vogelstein, dkk lebih dari 20 tahun yang lalu berhasil mengidentifikasikan alterasi genetic yang terpenting, dimana akan berkembang menjadi kanker kolorektal.



Pada awalnya terjadi peningkatan gen APC (adenomatosa poliposis coli), dimana bersifat mutasi individual oleh familial adenomatosa poliposis (FAP). Protein yang mengkode target gen APC dengan mendegradasi beta-catenin, suatu komponen protein transkripsional kompleks yang mengaktivasi growth-promoting onkogen, seperti cyclin D1 atau c-myc. Mutasi APC dan betacatenin sering teridentifikasi pada kanker koloretal yang bersifat sporadic. Perubahan metilasi DNA dapat terjadi pada stadium polip. Kanker kolorektal dan polip mengalami ketidakstabilan metilasi genomic DNA, dengan hipometilasi global dan regional. Hipometilasi dapat meningkatkan aktivasi onkogen, dimana hipometilasi dapat meningkatkan tumor supresor gen. ras mutasi gen umumnya dapat terjadi pada polip yang besar, yang akan mempengaruhi pertumbuhan onkogen polip. Delesi kromosom 18q dapat dihubungkan pada pertumbuhan kanker yang bersifat lanjut. Delesi kromosom ini meningkatkan target DPC4 (suatu gen delesi pada kanker pancreas dan meningkatkan factor transforming-growth [TGF]-beta pada jalur penanda growth-inhibitor) dan DCC (suatu gen delesi pada kanker kolon). Kehilangan kromosom 17p dan mutasi gen tumor supresi p53 terjadi pada keadaan lanjut kanker kolon. Overexpresi Bc12 akan meningkatkan inhibisi kematian sel, hal ini terjadi pada perkembangan kanker kolorektal. Delesi 18q akan terdeteksi pada stadium kanker kolon Dukes B, dimana akan terjadi peningkatan rekurensi pembedahan, dan pada penelitian akan lebih baik jika dilakukan kemoterapi adjuvant.



2.2.4. Klasifikasi Secara maksroskopik terdapat 3 tipe tumor kolorektal, yaitu : 1.Tipe Polipoid atau vegetatif –> tumbuh menonjol ke dalam lumen usus, berbentuk bunga kol dan ditemukan terutama di caecum dan kolon ascendens. 2.Tipe skirus –> biasanya mengakibatkan penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala obstruksi, terutama ditemukan di kolon descendens, sigmoid, dan rektum. 3.Tipe ulceratif



–> terjadi karena nekrosis di bagian sentral dan terletak di daerah rektum. Pada tahap lanjut, sebagian besar tumor kolon akan mengalami ulcerasi menjadi tukak yang maligna.



2.2.5. Gambaran Klinik • Nyeri perut adalah keluhan paling sering yang disampaikan penderita (22 % - 65%). • Usia, umumnya kanker kolorektal menyerang lebih sering pada usia tua. Lebih dari 90 persen penyakit ini menimpa penderita diatas usia 50 tahun. Walaupun pada usia yang lebih muda dari 50 tahunpun dapat saja terkena. Sekitar 3 % kanker ini menyerang penderita pada usia dibawah 40 tahun. •



Polyp kolorektal, adalah pertumbuhan tumor pada dinding sebelah dalam usus besar dan rektum. Sering terjadi pada usia diatas 50 tahun. Kebanyakan polyp ini adalah tumor jinak, tetapi sebagian dapat berubah menjadi kanker. Menemukan dan mengangkat polyp ini dapat menurunkan resiko terjadinya kanker kolorektal.



•



Riwayat kanker kolorektal pada keluarga, bila keluarga dekat yang terkena maka resiko untuk terkena kanker ini menjadi lebih besar, terutama bila keluarga yang terkena tersebut terserang kanker ini pada usia muda.



•



Kelainan genetik, perubahan pada gen tertentu akan meningkatkan resiko terkena kanker kolorektal. Bentuk yang paling sering dari kelainan gen yang dapat menyebabkan kanker ini adalah hereditary nonpolyposis colon cancer (HNPCC), yang disebabkan adanya perubahan pada gen HNPCC. Sekitar tiga dari empat penderita cacat gen HNPCC akan terkena kanker kolorektal, dimana usia yang tersering saat terdiagnosis adalah diatas usia 44 tahun.



•



Pernah menderita penyakit sejenis, dapat terserang kembali dengan penyakit yang sama untuk kedua kalinya. Demikian pula wanita yang memiliki riwayat kanker indung telur, kanker rahim, kanker payudara memiliki resiko yang tinggi untuk terkena kanker ini.



Polip Kolorektal Polip kolorektal adalah massa yang menonjol kedalam saluran usus. Polip dapat dibedakan atas polip bertangkai dan polip tidak bertangkai (sessile polip). Secara Histopatologis dikelompokkan atas polip neoplastik dan polip nonneoplastik. Termasuk kedalam polip neoplastik adalah polip adenoma (polip prakanker) dan yang termasuk kedalam polip neononplastik adalah polip hiperplastik, polip juvenile, polip inflamasi dan hamartoma. Minute Polip



Polip kecil (minute polip) yang berukuran ≤ 5 mm disebut sebagai polip kecil. Dari suatu study ternyata 41% diantaranya adalah suatu adenoma, 37% merupakan polip hiperplasi dan 18% adalah ”mucosal tags” atau ”limphoid aggregates”, 4% adalah bentuk campuran, 0,26 adalah diplasit berat, dan tidak satupun yang merupakan polip ganas (malignant). Polip Adenoma Pada studi autopsi didapatkan pravalensi polip adenoma berkisar 30 s/d 50%, dengan sebaran usia 30% pada usia 50th; 40 s/d 50% pada usia 60 tahun; dan 50s/d 65% pada usia 70 tahun. Studi endoskopi menghasilkan gambaran polip 10% lebih rendah.Perbedaan ini terjadi karena terdapat perbedaan pada metode pemeriksaan. Distribusi polip berbeda sesuai usianya. Studi kolonoskopi pada 600 kasus polip adenoma menyatakan bahwa 55% dari polip berukuran < 5mm dan 75 dari polip adenoma berukuran 10 mm atau lebih pada kelompok usia < 55 tahun berada dibagian distal usus besar, sedang pada pasien berusia > 65 tahun angka polip di daerah proksimal meningkat menjadi 75% pada polip berukuran < 5mm dan 50% pada polip berukuran ≥ 10 mm. Data lain menunjukkan bahwa 2/3 dari polip berada distal dari fleksura lienalis.



Polip adenoma (premalignan polip) dapat dibedakan atas tubuler, villous dan tubolvillous. Lebih kurang 70% dari polip yang diagkat saat kolonoskopi adalah polip adenoma. Laporan dari “National polip study” 78% dari 3.358 polip adenoma adalah tipe tubuler, 8% adalah tubulovillous dan 5% adalah villous. Polip hiperplastik Polip hiperplastik merupakan polip kecil yang berdiameter 1-3 mm yang berasal dari epitel mukosa yang hiperplastik dan metastatik dan sering tidak bergejala. Poliposis kolon (polipois familial) Merupakan suatu penyakit herediter. Kadang terdapat mulas atau diare disertai perdarahan rectum. Sindrom gardner Merupakan penyakit herediter yang terdiri dari poliposis kolon disertai osteoma (terutama pada mandibula, tulang tengkorak dan sinus hidung), tumor epidermoid multiple, kista sebaseus dan tumor dermoid.



•



•



Radang usus besar, berupa colitis ulceratif atau penyakit Crohn yang menyebabkan inflamasi atau peradangan pada usus untuk jangka waktu lama, akan meningkatkan resiko terserang kanker kolorektal. Diet, makanan tinggi lemak (khususnya lemak hewan) dan rendah kalsium, folat dan rendah serat, jarang makan sayuran dan buah-buahan, sering minum alkohol, akan meningkatkan resiko terkena kanker kolorektal.



•



Merokok, dapat meningkatkan resiko terjadinya kanker ini karena terjadi induksi oleh 5lipoxygenase–associated angiogenic pathways.



•



wanita postmenopause yang menggunakan hormone replacement terapi.



•



Perdarahan peranus (34-60%) berupa darah segar bercampur atau tanpa disertai dengan tinja/feses. Gejala-gejala awal penyakit ini antara lain pendarahan pada usus besar yang ditandai dengan ditemukannya darah pada feses saat buang air besar



•



Diare atau perubahan bentuk feses, BAB tidak lancar dan dapat disertai rasa mual berlebihan. diare atau sembelit tanpa sebab yang jelas dan berlangsung lebih dari enam minggu



•



Gejala umum lain yaitu lelah, lesu, berat badan menurun drastis, penurunan berat badan, nyeri perut, serta perut masih terasa penuh meski sudah buang air besar.



•



Terkadang pasien lambat memeriksakan diri ke dokter karena gejala kanker usus yang relatif bergejala ringan dan berkaitan dengan saluran cerna seperti rasa kembung di perut, rasa sakit serta sembelit.



•



•



•



Kolon asendens: anemia defisiensi zat besi, nyeri abdomen yang tumpul dan tidak jelas (biasanya tidak disertai dengan obstruksi karena diameter lumen yang lebar dan feses yang encer). Usus besar sebelah kanan (kolon asendens) memiliki diameter yang besar dan dinding yang tipis. Karena isinya berupa cairan, kolon asendens tidak akan tersumbat sampai terjadinya stadium akhir kanker. Tumor pada kolon asendens bisa begitu membesar sehingga dapat dirasakan melalui dinding perut. Lemah karena anemia yang berat mungkin merupakan satu-satunya gejala Kolon desendens: perubahan pola defekasi, obstruksi, nyeri kolik pada abdomen, hematokezia. Usus besar sebelah kiri (kolon desendens) memiliki diameter yang lebih kecil dan dinding yang lebih tebal dan tinjanya agak padat. Kanker cenderung mengelilingi bagian kolon ini, menyebabkan sembelit dan buang air besar yang sering, secara bergantian. Karena kolon desendens lebih sempit dan dindingnya lebih tebal, penyumbatan terjadi lebih awal. Penderita mengalami nyeri kram perut atau nyeri perut yang hebat dan sembelit. Tinja bisa berdarah, tetapi lebih sering darahnya tersembunyi, dan hanya bisa diketahui melalui pemeriksaan laboratorium. Kebanyakan kanker menyebabkan perdarahan, tapi biasanya perlahan. Pada kanker rektum, gejala pertama yang paling sering adalah perdarahan selama buang air besar. Jika rektum berdarah, bahkan bila penderita diketahui juga menderita wasir atau penyakit divertikel, juga harus difikirkan kemungkinan terjadinya kanker. Pada kanker rektum, penderita bisa merasakan nyeri saat buang air besar dan perasaan bahwa rektumnya belum sepenuhnya kosong. Duduk bisa terasa sakit. Tetapi biasanya penderita tidak merasakan nyeri karena kankernya, kecuali kanker sudah menyebar ke jaringan diluar rektum.



Terdapat perbedaan gejala klinis antara tumor yang berada pada kolon kanan dan kolon kiri, seperti dikemukakan pada tabel berikut.



Kolon kanan



Kolon kiri



Tipe tumor



Vegetatif ulseratif



Stenosis, infiltratif/ invasif



Kaliber viskus



Besar



Kecil



Isi viskus



Setengah cair



Setengah padat



Fungís utama



Absorbsi



Penyimpanan



Faktor yang menentukan gejala dan tanda :



Tipe tumorDiameter Isi viskus



Kolon kanan



Kolon kiri



Rektum



PolipoidLebar Setengah cair



Skirus, ulceratifSempit Setengah padat



UlseratifLebar Padat



Absorpsi



Fungsi utama



Defekasi



Penyimpanan



Gambaran klinik karsinoma kolon akan ditampilkan pada tabel berikut : Kolon kanan ObstruksiFeses Defekasi



JarangNormal atau diare Diare atau diare Darah pada feses berkala Nyeri Occult blood Anemia Ulu hati dan di atas umbilikus



Kolon kiri



Rektum



Hampir selaluNormal Tidak Konstipasi progresif jarangPerubahan bentuk Occult atau Tenesmus makroskopik Makroskopik Perut bawah Perut bawah, Panggul Lambat dalam, dasar panggul, daerah anus



Hampir selalu



Lambat



Obstruksi Tumor kolon yang terletak pada daerah caecum dan colon ascendens akan jarang memberikan gejala, karena feces yang melewati daerah tersebut masih berada dalam bentuk cair. Selain itu, luas daerah caecum adalah yang terluas dibandingkan dengan daerah pada colon kiri (sigmoid), hal ini menyebabkan tumor dapat tumbuh terus sampai besar dan tidak memberikan tanda dan gejala apapun, juga tidak ada perubahan pada pola buang air besar serta pada penampilan fisik dari feces. Tumor colon yang berada di sebelah kiri biasanya akan cepat menimbulkan keluhan karena desakan tumor dan juga daerah colon kiri yang relatif sempit dibandingkan dengan colon kanan, gejala yang muncul adalah adanya kram abdomen, sumbatan, dan bahkan perforasi Anemia Pada tumor colon yang terletak pada daerah kanan (caecum) ini akan disertai kehilangan darah secara kronik dan sedikit-sedikit, darah tidak akan terlihat dengan mata biasa tetapi dapat dapat dilihat dengan percobaan tertentu seperti Benzidin test, hal demikian dinamakan occult blood loss. Gejala yang mungkin dapat dilihat pada pasien ini adalah kelelahan, palpitasi dan bahkan dapat terdapat angina pectoris. Pada pemeriksaan darah tepi didapatkan eritrosit yang hipokrom mikrositik karena kekurangan zat besi (Fe). Nyeri Tempat yang dirasakan sakit berbeda karena asal embriogenik yang berlainan, yaitu dari usus tengah dan belakang. Kolon yang berasal dari usus tengah akan menimbulkan nyeri di daerah ulu hati dan daerah kranial umbilikus. Kolon yang bersal dari usus belakang akan menimbulkan keluhan bermula di bawah umbilikus. 2.2.6. Staging



Tumor : T Tx



Tumor Primer Tumor Primer tidak dapat ditaksir



T0



Tidak terdapat bukti adanya tumor primer



Tis



Karsinoma in situ



T1,2,3



Dari T1-T3 tumor primer makin besar dan makin jauh infiltrasi di



jaringan dan alat yang berdampingan Nodus: N Nx



Kelenjar Limfe Regional Kelenjar limfe tidak dapat ditaksir atau diperiksa



N0



Tidak ada bukti penyebaran ke kelenjar limfe regional



N1,2,3,4



Menunjukan banyaknya kelenjar regional yang dihinggapi, dan ada/



tidaknya infiltrasi di alat dan struktur yang berdampingan Metastase: M Anak Sebar Jauh (Distant Metastasis) Mx Tidak dapat diperkirakan adanya anak sebar M0



Tidak ada bukti metastasis jauh



M1



Ada metastasis jauh



Berdasarkan klasifikasi UICC, P : Union Internationale Contre le Cancer = Perserikatan International melawan kanker.



2.2.7. Diagnosis Diagnosa dari tumor kolon dapat ditegakkan melalui anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang baik. 1.



2. 3. 4. • • o o o o



Anamnesa –> dapat ditanyakan tentang perubahan pola defekasi, frekuensi dari defekasi, dan konsistensi dari tinja. Nyeri perut yang hilang timbul (kolik) atau menetap juga perlu ditanyakan. Hal-hal tentang tinja juga perlu ditanyakan seperti warna tinja, ada tidaknya lendir, ada darah atau tidak, bagaimana darah yang ada apakah hitam atau merah segar. Nafsu makan pasien, apakah menurun atau tidak, dan apakah berat badan menurun serta rasa lelah. Gejala dan tanda yang dapat ditemukan pada tumor kolon adalah adanya hematoskezia, anemia, benjolan, obstruksi, feces yang kecil-kecil seperti feces kambing, mual, muntah, penurunan berat badan, rasa sakit pada daerah tumor di colon yang terus menerus. Pemeriksaan Fisik –> Ditemukan massa di daerah abdomen, gejala – gejala anemia Pemeriksaan colok dubur –> Pada pemeriksaan ini akan teraba massa tumor. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium : Hb, Ht, feses ( benzidine test ), LFT Pemeriksaan radiologik Ba enema protoskopi (melihat kelainan pada anus, kanalis analis, dan bagian distal rektum) rektosigmoidoskopi (untuk melihat rektum dan sigmoid) colonoskopi (untuk melihat anus sampai dengan ileum terminalis dan dapat juga untuk membiopsi jaringan, evaluasi, dan tindakan terapi). 5. Biopsi



Ca Rektum http://www.med.uni-jena.de/kim1/Karzinom_Kolon.html 2.2.8. Diagnosis Banding Gejala dari tumor kolon dapat menyerupai beberapa penyakit seperti : •



Divertikulitis Terutama divertikulitis yang terjadi di daerah sigmoid / colon descendens, dimana pada colon dan divertikulitis sama-sama ditemukan feces yang bercampur dengan darah dan lendir.



•



Colitis Ulcerativa Pada colitis ulcerativa juga ditemukan feces yang berdarah dan berlendir, tenesmus, mules dan nyeri perut. Tetapi pada C.U terdapat diare sedangkan pada tumor kolon biasanya feces berbentuk kecil-kecil seperti kotoran kambing.



•



Appendicitis Infiltrat Pada appendicitis infiltrat terasa nyeri dan panas yang mirip dengan tumor caecum stadium lanjut (tumor caecum pada stadium awal bersifat mobile).



•



Haemoroid



Pada haemoroid, feces juga bercampur darah namun pada haemoroid darah keluar sesudah feces keluar baru kemudian bercampur. Sedangkan pada tumor colon darah keluar bersamaan dengan feces. •



•



1.



2. 3. 4.



5.



•



Tumor Ovarium Pada tumor ovarium dan tumor colon kiri sama-sama sering ditemukan gangguan konstipasi. Pada tumor ovarium, juga didapati pembesaran abdomen namun tumor ini tidak menyebabkan keluarnya darah bersama feces. Selain itu tumor ovarium menyebabkan gangguan pada miksi berupa peningkatan frekuensi di mana hal ini tidak dijumpai pada tumor colon. 2.2.9. Terapi 1. Terapi primer Operasi Hemikolektomi kanan –> Untuk tumor colon ascenden. Yang dibuang adalah ileum terminale sepanjang 10-12 cm dan setengah colon transversum (colon kanan sampai dengan pangkalnya di mesocolon). Ileum yang sisa di sambung dengan colon transversum, tindakan ini disebut ileotransversotomy. Hemikolektomi kiri –> Untuk tumor kolon descenden. Yang dibuang adalah setengah kolon transversum sampai kolon ascenden. Sigmoidektomi –> Untuk tumor sigmoid Reseksi anterior –> Cara ini dipakai untuk tumor rektum 1/3 proksimal dan 1/3 tengah. Bagian colon yang dibuang adalah ½ colon descenden, sigmoid, dan sebagian rectum. Setengah colon descenden bagian atas disambung dengan rectum bagian tengah atau bawah. Reseksi abdomino perineal (cara Miles) –> Cara ini dipakai untuk tumor rektum 1/3 distal. Rectum dan sigmoid dengan messosigmoid dilepaskan, termasuk kelenjar limfe para rectal dan retroperitoneal sampai kelenjar limfe peritoneal. Kemudian melalui incisi perineal anus di eksisi dan dikeluarkan seluruhnya dengan rectum melalui abdomen Adjuvan : radioterapi, kemoterapi, imunoterapi 2. Terapi paliatif Reseksi tumor secara paliatif dilakukan untuk mencegah atau mengatasi obstruksi atau menghentikan pendarahan supaya kualitas hidup penderita lebih baik. Jika tumor tidak dapat diangkat, dapat dilakukan bedah pintas atau anus preternaturalis. Pada metastasis di hepar yang tidak lebih dari 2 atau 3 nodul dapat dipertimbangkan eksisi metastasis. Pemberian sitostatik melalui arteri hepatika, yaitu perfusi secara selektif, kadang lagi disertai terapi embolisasi, dapat berhasil menghambat pertumbuhan sel ganas.



2.2.10. Komplikasi



•



Anemia Anemia pada tumor colon terutama disebabkan akibat adanya perdarahan. Anemia yang terjadi adalah anemia hipokrom mikrositik.



•



Perforasi Perforasi terjadi karena adanya sumbatan oleh tumor yang akan mengganggu pasase dari feses.



•



Ileus obstruksi Metastasis Terutama ke hepar, paru, tulang, dan otak.



•



2.2.11. Prognosis Prognosis tergantung dari ada atau tidaknya metastasis jauh, yaitu klasifikasi penyebaran tumor dan tingkat keganasan sel tumor. Untuk tumor yang terbatas pada dinding usus tanpa penyebaran, angka kelangsungan hidup 5 tahun adalah 80%, yang menembus dinding tanpa penyebaran 75%, dengan penyebaran kelenjar 32%, dan dengan metastasis jauh 1%. Bila disertai dengan diferensiasi sel tumor buruk, prognosisnya sangat buruk.



BAB 3



LAPORAN KASUS DATA PRIBADI Rekam Medik : 55.13.95 Nama lengkap : Zulfanri Tanggal lahir :20/12/1972



Umur :40 tahun



Jenis Kelamin : LakiLaki



Alamat : Jln. Rahmat Syah Dusun II Kecamaan Tanjung Tiram Kab. Batubara Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SMA



Status : Menikah Jenis Suku : Jawa



Agama : Islam



ANAMNESIS Keluhan Utama



: BAB bercampur darah dan lendir



Telaah



: Hal ini dialami pasien sejak 4 bulan yang lalu. Kotoran bercampur dengan darah dan lendir. Darah berwarna merah segar. BAB lunak, nyeri saat BAB (-). Rasa tidak lampias setelah BAB (+). Perubahan pada frekuensi BAB tidak dijumpai. Rasa ingin BAB tapi tidak ada BAB (+)/tenesmus (+) Buang angin (+). Mual (-) Muntah (-) Lemah (+) lesu (+) sejak 4 bulan yang lalu. Riwayat penurunan nafsu makan dijumpai sejak 4 bulan yang lalu, Riwayat penurunan berat badan sebanyak + 20kg dalam jangka waktu 4 bulan. Pasien jarang mengkonsumsi sayur dan buah. Demam (-), BAK dalam batas normal. Riwayat keluhan yang sama pada keluarga pasien (-). 3 bulan yang lalu pasien telah berobat ke dr. Sp.PD dan telah dilakukan colonoscopy dan didiagnosa dengan Ca rectosigmoid dan telah disarankan untuk menjalani operasi, tapi pasien menolak.



RPT



:-



RPO



: Tidak jelas



PEMERIKSAAN UMUM



Kesadaran



: CM



Tekanan Darah : 130/70 mmHg Nadi



: 90 x/menit



Pernapasan



: 20x/menit



Suhu



: 37,0 °C



PEMERIKSAAN FISIK Kepala dan Leher: simetris, TVJ R-2 cm H2O, trakea medial, pembesaran KGB(-) Mata: konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+), sklera ikterik (-), RC +/+, pupil isokor, ka=ki, ø 3mm Telinga: tidak ada kelainan Hidung: tidak ada kelainan Toraks Inspeksi



: Simetris fusiformis



Palpasi



: Stremfremitus paru kiri=paru kanan



Perkusi



: sonor pada kedua lapangan paru



Auskultasi



: SP: vesikuler pada kedua lapangan paru ST: ronkhi (-/-), wheezing (-/-)



Abdomen Inspeksi



: Simetris, distensi (-)



Palpasi



: Soepel, hepar/lien tidak teraba



Perkusi



: Tympani



Auskultasi



: Peristaltik (+)



Ekstremitas: Tidak ada kelaianan



Pemeriksaan Digital Rectal Exam: Perineum biasa, tonus sphincter ani ketat, teraba massa 5cm dari anal. Sisi sirkuler berbenjol-benjol. Glove: feses (+), darah (+), lender (+)



PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN (13-03-2013) Darah



Faal Hemostasis



Kimia Klinik



Hb: 10,10 g%



PT + INR



Leukosit:



Waktu Protrombin



KGD adrandom : 100 mg/dL



14,16x106/m m3 LED: -



-



Kontrol 13,8 detik



Ureum : 18,5 mg/dL



-



Pasien 20,6 detik



Kreatinin mg/dL



INR



Eritrosit: 3,80x106/mm3



1,5 detik



Waktu Trombin



Ht: 30%



-



Kontrol 18 detik



Trombosit: 543,000



-



- Pasien 16,9 detik APTT



-



Kontrol: 32,3 detik



-



PasienL 41,5 detik



:



0,93



Natrium : 129 mEq/L Kalium : 3,0 mEq/L Klorida : 99 mEq/L Albumin: 2,9 g/dL



PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN (12-04-2013) Darah Hb: 8,80 g%



Faal Hemostasis -



-



Kimia Klinik Natrium : 137 mEq/L



Leukosit: 9,3 x106/mm3



Kalium : 2,5 mEq/L



Eritrosit: 3,38x106/mm3



Klorida : 96 mEq/L



Ht: 27,40% Platelet: 576,000



Albumin: 2,3 g/dL



PEMERIKSAAN RADIOLOGI USG Abdomen (11-01-13)



Hati: Dalam batas normal. Limpa: Ukuran membesar 11,06 cm. Kandung empedu: Dalam batas normal Pankreas: Dalam batas normal



Ginjal: Dalam batas normal Kesimpulan: Splenomegali.



Kolonoskopi:



HASIL: Pada rectum proximal sampai sigmoid 20cm mukosa berbenjol-benjol menutup lumen, kotor sebagian mudah berdarah. Proksimal dari 20cm mukosa relatif baik. Dilakukan biopsi pada lesi 9x.



Kesimpulan: Susp. Ca rectosigmoid. DD/ IBD



Foto Thorax:



CT-Scan Whole Abdomen dengan IV contrast (29-03-13)



Tampak lesi isodense didaerah rectum yang pada pemberian zat kontras tanpa enhancement. Liver ukurannya normal, permukaan tidak rata, tampak lesi hipodens multiple didalamnya. Ginjal kanan ukuran normal, kiri sedikit membesar. Tampak peleberan pelvicocalyces system kiri, kanan normal, tidak tampak batu, tampak cystic di ginjal kiri, Gallbladder ukurannya normal dan tidak ditemukan batu. Vesicourinaria tampak normal, tidak tampak pembesaran kelenjar limf paraaorta maupun para iliaka. Kesimpulan: Ca recti, liver metastasis, hidronefrosis kiri dan renal cyst kiri.



PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI: Pemeriksaan biopsi rektosigmoid (21-01-13) Diterima sediaan jaringan dengan volume 0,5cc, warna hitam, konsistensi kenyal, permukaan tidak rata. Mikroskopis: sediaan jaringan dari rektosigmoid sangat minimal tanpa lapisan mukosa. Tampak struktur kelenjar dengan sel berbentuk bulat, inti bulat, N/C ratio meningkat, kromatin kasar, anak inti menonjol. Tampak massa perdarahan yang luas.



Kesimpulan: fokus adenocarcinoma rectosigmoid.



DIAGNOSA: Adeno Ca Rectosigmoid



PENGOBATAN: IVFD Nacl 0,9% 20 gtt/i Inj. Ranitidin 50mg/8 jam Pasien pasca transfuse 3 bag PRC dan pasca koreksi albumin



DAFTAR PUSTAKA 1.



Jong, Wim de & R. Syamsuhidajat : Buku Ajar Ilmu Bedah ed. 2. Jakarta : EGC, 2005. 35:658-663. 2. Mayer, Robert J : Harrison’s Principles Of Internal Medicine ed.15th. New York : Mc. Graw-Hill, 2001. 90:581-586. 3. Fleshman, James W : Schwartz’s Principles of Surgery ed. 7th. New York : Mc. GrawHill, 1999. 26:1373-1374. 4. Bagian Bedah Staf Pengajar FKUI. ”Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah”. Edisi 1. Jakarta : 1995. 5. http://www.emedicine.com, cancer colorectal. 6. http://www.library.usu.ac.id/download.pdf. 7. http :www.cancer.gov, colon and rectal cancer. 8. Leonhardt, Helmut. ”Atlas Berwarna & Teks Anatomi Manusia”. Edisi 6. Hipokrates. Jakarta : 1997.