Tus Ders Notu - Dahi̇li̇ye [2] [PDF]

Citation preview

DAHİLİYE'DE ÇIKMIŞ TUS SORU SPOTLARI - 2



.



KARDİYOLOJİYE KARDİYOLOJİYE GİRİŞ • •



Birinci kalp sesinde zayıflamaya neden olan durumlar. . . Mitral ve triküspit yetmezliği S1 sesini oluşturan komponentler. . . Sistol sırasında mitral ve triküspit kapakların kapanması ile 51 oluşur ve sistol başlar. 2.kalp sesinin oluşturan . .. Semilunar kapakların (Aort ve Pulmoner



•



·



kapağın) kapanması



•



•



•



•



S4'ün görüldüğü durumlar .. . ./ Sistemik hipertansiyon ./ Aort stenozu ~ Pulmoner stenoz, pulmoner hipertansiyon Ikinci kalp sesinde sabit çiftleşme, pulmoner odakta sistolik ejeksiyon üfürümü ve sağ dal bloğu varsa tanı. . . Sabit 52 çiftleşmesi=ASD Paradoksal çiftleşme nedenleri .. . Sol ventrikül patolojileri (mitral kapak hastalıkları hariç), patent duktus arteriosus ve sağ taraflı pacemaker paradoksal çiftleşme yapar Kalp seslerinden sistolde duyulan... Ejeksiyon kliği (sesi) sistolik bir sestir. Ejeksiyon sesi dışındaki tüm ek sesler (53, 54, tümör plop, perikardiyal vuru, opening snap) diyastol de duyulur. Spesifik kalp hastalığı belirtisi (üfürüm) ... Diyastolik üfürüm kalbe ait hastalığın kesin bulgusudur. Devamlı üfürümlerin sebepleri . . . ./ PDA ./ AV fistüller ./ Sinüs valsalva anevrizma rüptürü ./ Servikal venöz hum



Ani ölüm nedenleri ./ ./ ./ ./ ./



•



·



Miyokard infaktüsü Hipertrofik KMP Mitral valv prolapsusu Aritmojenik sağ ventrikül kardiyomiyopati Genetik bozukluklar (Brugada sendromu, uzun QT sendromu)



KALP HASTALIKLARINDA TANI YÖNTEMLERİ



·



• •



Ventrikü1er septal defekt bulunan bir hastada Eisenmenger sendromu tanısı koyduran . . . Pulmoner arter basıncının yükselmesi ve sistemik kan basıncına yaklaşması ile şantın ters dönmesi tanı koydurucu bulgudur Lezyon üzerine bastırınca kan basıncında artma nabızda azalma oluyor ise tanı ... Fistülü besleyen artere bası yapılırsa, düşük dirençli devrede şant önlenir ve nabız hızında ani düşme olur (Branham belirtisi).



Dev a dalgası yapan durumlar .. . Triküspit darlığı, sağ atriyal miksoma, ventrikül hipertrofisi, pulmoner darlık ve pulmoner hipertansiyon Kalp tamponadının tanısı ve tedavisinde en önemli işlem .. . Perikardial effüzyon en iyi ekokardiografi ile gösterilir. Ancak kesin etyolojik tanı perikardiyosentez ile konulur. Ani ölümün en sık nedeni. .. Myokard infarktüsü ani ölümün en sık nedenidir. Malign melanom myokard metastazı yapar. Ama ani ölüm beklenmez.



sağ



•



•



Hipertansif bir hastada sternum arkasında başlayan, boyuna, sırta ve kollara yayılan şiddetli göğüs ağrısı ile birlikte sol brakial ve radial arter nabzı alınamıyorsa olası tanı... Dissekan aort anevrizmaları. Özellikle yırtıcı vasıfta göğüs ağrısı olan bir hastada nabız tansiyon farkı



Hiperkalsemide EKG bulgusu . .. Hiperkalsemide EKG'de Q T intervali kısalır. Hiperkalsemi EKG' de STyükselmesi yapan durumlardan biridir. Hipokalsemide EKG bulgusu ... Q-T intervali uzar,T dalgası basıklaşması ve inversiyonu görülür. EKG'de T dalgası neyi gösterir.. . T dalgası; ventrikül repolarizasyonudur. EKG'deki QRS dalgası esnasında ventrikül depolarizasyonuna ilaveten oluşan ... QRS dalgası; Ventriküllerin depolarizasyonu ve atriumların repolari zasyonu. Hiperkaleminin ensık EKG bulgusu . .. En sık ve en önemli EKG bulgusu T sivrileşmesidir. Diğer EKG bulguları, p dalgalarında düzleşme, geniş QRS ve ST elevasyonu Elektrokardiyografide p dalgaları görülmüyor, R-R mesafeleri düzenli, hız 60/dakika ise en olası tanı . . . ./ R-R aralıkları eşit ve P dalgası yok, nodal ritim. ./ Eğer R-R düzensiz ve P dalgası görülmüyor şeklinde sorulsaydı cevap atriyal f ibrilasyon



diseksiyonu düşündürmelidir. ·



Nabız basıncında artış yapan nedenler . ..



./ Aort yetmezliği (en sık) ./ PDA



./ Hiperdinamik durumlar (ateş, anemi, kemiğin Paget hastalığı, AV şant)



Nabız basıncında daralmaya neden olan durumlar... Kardiyak tamponad



ve hipotiroididir. ·



Paradoks nabız görülen hastalıklar . ..



./ ./ ./ ./ •



Perikart tamponadı Tansiyon pnömotoraks Hemorajik şok Pulmoner emboli



•



./ KOAH Eforla çabuk yorulma, çarpıntı ve göğsÜ'lde baskı hissi şikayetleri var fizik muayenesinde kan basıncı 180/lOOmmHg, femoral nabızları zorlukla palpe ediliyor ve sırtında sistolik üfürüm duyuluyor . . . Aort



Yukarıdaki elektrokardiyogramdaki bulgu ... Bu EKG'de Sol dal bloğu tanısı vardır.Sol dal bloğunun tanı kriterleri:



./ Geniş QRS, ./ V1-V2-V3 de derin S dalgası ./ V5-V6 da Çentikli R dalgası



koarktasyonu Yirmi yaşında hastanın fizik incelenmesinde sağ kolda kan basıncı



180/llOmm/Hg olarak ölçülüyor. Her iki radial ve karotid nabızları dolgun ve çarpıcı iken femoral, popliteal ve dorsalis nabızları güçlükle palpe ediliyor. En olası tanı. . . Aort koarktasyonu Elli yaşındaki erkek hastanın konjenital biküspit aort kapağı ve son 8 yıldr ciddi hipertansiyonu var femoral nabızların radial nabızlara göre zayıf olduğu belirlenen bir hastada biküspit aort kapağına ek olarak düşünülmesi gereken . . . Aort koarktasyonu Supravalvüler aort darlığı ile birlikte sık görülen konjenital hastalık .. . Williams sendromu. Bu sendromda mentol geriliğin yanı sıra yuvarlak geniş alın, burun kökü basıklığı, uzun filtrum ile yüz yapısında anormallikler ve süt çocukluğu çağında gelişen hiperkalsemi Boyunda venöz dolgunluk saptanan bir hastada, boyun ven dalgasına ait pulsasyonların görülmemesi durumunda en olası tanı... Vena kava ·



süperior sendromu Jugular vende "a" dalgasının görülmediği durum ... Atrial fibrilasyonda kaybolur.



•



Göğüs ağrısı



nedeniyle acile



başvuran



bir hastada EKG çekiliyor.



Yukarıdaki EKG trasesi hangi patolojiyle uyumludur... Ventriküler taşikardi



Sol ventrikül hipertrofisi kriterleri ./ Sol aks deviasyonu, ./V5, V6'da R>27, V1S+V5R> 35 mV, ./V5, V6'da ST çökmesi ve T negatifliği



TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ



Kalp yetmezliği tedavisinde kullanılabilecek nörohormonal aktivite artışı yapan ilaç ... Furosemid Angiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACE inhibitörü) ile tedavi sırasında görülebilen yan etkiler . . . ./ Şiddetli inatçı öksürük, ./ Hipotansiyon, ./ Bronkospazm, anjiyonörotik ödem ./ Hiperkalemi • Digital intoksikasyonunda görülen önemli bulgular . .. ./ İştahsızlık ve bulantı - kusma (en sık) ./ Diyare ./ Baş ağrısı, baş dönmesi, konfüzyon, deliryum, sarı -yeşil görme Digitalizasyon etkisi olarak EKG'de görülenler . . . P-R aralığı uzaması, ST çökmesi, T dalgasının ters dönmesi görülür. Digital tedavisinin kontrendikasyonları . .. ./ Wolf - Parkinson - White sendromu ./ Hipertrofik KMP ./ Konstrüktif perikardit, akut miyokardit ./ Elektif kardiyoversiyon tedavisi öncesi ./ Hasta sinüs sendromu ./ 2. ve 3. derece AV blok • Digital zehirlenmesi şi4>hesinde ilk yaklaşım ... İlaç intoksikasyonunda öncelikle ilaç kesilir. Digital zehirlenmesinin en etkin tedavisi digital antikorları verilmesidir. · Dijital zehirlenmesine bağlı ventriküler aritmi tedavisinde öneril~n antiaritmik ... Dijitale bağlı aritmilerin tedavisinde antiaritmik olarak IV lidokain veya fenitoin kullanılır. Konjestif kalp yetmezliğinde trombozun ensık görüldüğü yer .. . Konjestif kalp yetmezliği ve ayrıca normal popülasyonda trombüs en sık derin femoral venlerde görülür. • 5 yıl önce MI geçirmiş yaşlı erkek hastada sol ventrikül EF%20 ve sık ventriküler taşikardi atakları saptanırsa uzun dönem tedavisinde en uygun tedavi. . . İntrakardiyak defibratör Konjestif kalp yetmezliğinde kullanılması önerilmeyen ajanlar . . . ./ Kalsiyum kanal blokörleri ./ NSAİİ ./ Grup Ia, Ic, III antiaritmikler ./ Thiazolidinedion grubu ilaçlar Kalp yetmezliği olan bir hastada akciğer ödemi, kreatinin yüksekliği, anCri tespit ediliyor. Diıretik verilmesine rağmen idrar çıkışında artış olmuyorsa öncelikli yaklaşım ... ABY 'li hastada diüretik tedavisine direniçli ve anürisi var ise kalp yetmezliği tedavisi diyaliz tedavisidir . • Kalp ~tmezliğinin cısemptomatik olduğu erken döneminden itibaren verilebilecek ajan ... Kalp yetmezliği tedavisinde ilk tercih ACE inhibitörleridir. Asemptomatik kalp yetmezliğinde (Evre B) verilmesi gereken bir diğer ilaç beta blokörlerdir. Sol ventrikül ~tersizliğine bağlı akut akciğer ~minin acil tedavisinde kullanılmayan ajan. .. Sol ventrikül yetersizliğine bağlı akut akciğer ödeminin acil tedavisinde ACE inhibitörlerinin yeri yoktur. Kronik kalp yetmezliğinde ilk verilmesi gereken ilaç ACE inhibitörleridir . Akut konjestif kalp ~tmezliğinde kontrendike ajanlar . . . ~-blokerler kontrendikedir. Kronik kalp yetmezliğinde ~-blokerler verilebilir . Dekompanse kalp yetmezliği tedavisinde kullanılan adrenerjik etkili ilaçlar ... Dobutamin, İsoproterenol, Epinefrin, Dopamin •



·



•



Çocuk kardiyolojisinde nükleer tıp tekniklerinin kullanıldığı alan ... Kapak hastalıkları, konjenital kalp hastalıkları, miyokard hastalığı ve KAH tanısında kullanılır. Valvüler aort stenozunun obstrüksiyon derecesini saptamak için en iyi yöntem . . . Kapak patolojilerini değerlendirmede en güvenilir tanı yöntemi doppler ekokardiograf isidir. Yukarıdaki elektrokardiyogram trasesinde görülen bulgu .. . Sol ventrikül hipertrofisi ile uyumlu EKG örneği. Kalpte ventrikül duvarlarının endokardiyal yüzeyindeki reseptörlerin uyarılması sonucu oluşan .. . Periferik direncin azalmasına neden olur. Telekardiogramda kalbin sağında çift kontü- görCiı(mü yapan patoloji .. . Mitral stenoz



KALP YETMEZLİGİ •



•



•



·



•



Kalbin atım sonrası yükünü (afterload'ını) artıran bir hastalıklar ... ./ Sistemik hipertansiyon, ./ Aort darlığı, ./ Aort koarktasyonu ve HKMP Kalp yetmezliği olan bir hastanın perferik damarında azalan madde . .. Nitrik oksit Kalp yetmezliğinin tedavisinde kullanılan renin-anjiyotensin-aldosteron sistem antagonist iilaçların etki mekanizmaları . .. ./ Sağ atriyum basıncının azaltılması, ./ Sistemik vasküler rezistansın azaltılması, ./ Pulmoner kapiller kama basıncının azaltılması, ./ Nörohormonal aktivasyonun azaltılması Kalp yetmezliğinde artan mediatörler: Epinefrin, norepinefrin, renin, anjiyotensin, aldosteron, ANP, BNP, proinflamatuar sitokinler (TNF alfa), endotelin, nörokinin, substans P Yüksek debili kalp yetmezliği nedenleri. .. ./ Anemi,



,/



• ·



• •



•



•



Ateş,



./ Beriberi, ./ Kemiğin paget hastalığı, ./ Arteriovenöz f istüller ve ./ Tirotoksikoz Hipertiroidide kalp yetmezliğinin patolojisi. . . Metabolik hızın artmasına bağlıdır. Kalp yetmezliğine neden olmayan kapak hastalığı ... Triküspit stenozu ne sağ kalp yetmezliğine ne de sol kalp yetmezliğine neden olmaz. Kalp yetmezliğinin en sık görülen bulgusu ... Efor dispnesi Pulsus alternansın görüldüğü hastalık.. . Kalp yetmezliğinde görülen ve atımdan atıma bir normal bir düşük amplitüdle karakterize nabızdır. Akciğer ödemi olan bir hastanın ekokardiyograf isinde sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu normal olarak saptanıyor . Bu hastada erişkin tipi respiratuvar distress endromunu diyastolik kalp yetmezliğinden kesin olarak ayırmak için kullanılması gereken ...



./ B tip natriüretik peptid ./ Akciğer ödeminin sebebini akciğer hastalığı ya da kalp yetmezliğinden kesin olarak ayırabilen bir diğer yöntem pulmoner kapiller wedge basınç ölçümüdür (PCWP). - - İleri evre kalp yetmezliği olan ve loop diıretiklerine refrakter olan hastada yaklaşım ... Tek başına tiazid diüretikler kalp yetmezliğinde etkili olmaz. Zayıf diüretiklerdir. Eğer kalp yetmezliğine eşlik eden hipertansiyon varsa ya da furosemidin etkisi arttırmak için tiazid diüretikleri kalp yetmezliğinde tedaviye eklenebilir. Kalp yetmezliğinde mortaliteyi azaltan ilaçlar . . . ./ ACE inhibitörleri, AT reseptör blokörleri ./ Sacubutril-ARB kombinasyonu (ARNI), ./ Beta blokörler, ./ Potasyum tutucu diüretikler (aldosteron antagonistleri), ./ Hidralazin-isosorbid dinitrat kombinasyonu, omega-3 yağ asitleri



HİPERTANSİYON Hipertansiyonlu bir hastanın kan tetkiklerinde hipernatremi ve renin seviyesinin düşüklük varsa öncelikli tanı. .. ./ Primer hiperaldosteronizmde (Conn sendromu); Hipertansiyon, hipernatremi, hipokalemi ve alkaloz gelişir. ./ Psodohiperaldosteronizm olarak bilinen Liddle sendromunda hipertansiyon ve hiponatremi görülür. Ancak renin ve aldosteron düzeyleri düşüktür. • Erişkinde gelip geçici hipertansiyon atağı varsa olası tanı ... Feokromasitoma Hipertansiyon ve intermittan klaudikasyon saptanan bir hastada öncelikli tanı. . . Aort koarktasyonu Bda blokörlerin kontrendike olduğu durumlar ... Astım, AV bloklar, akut kalp yetmezliği ve pulmoner hipertansiyon tedavisinde kontraendikedir. - eeta blokörlerin antihipertansif etkleri . .. ./ Böbrekten renin salınımında azalma, ./ Bazı beta blokörlerde (karvedilol, nebivalol) vazodilatasyon, ./ Periferik vasküler dirençte azalma Betablokör kuHanmakta olan hastalarda anafilaksi tedavisinde epinefrine yanıt alınamadığında tercih edilmesi gereken ilaç ... Glukagon Feokromasitomada alfa reseptör stimüasyonu ile olan durum ... Vasküler yatakta alfa stimulasyonu vazokonstriksiyon ve hipertansiyona yol açar. • Hipertansiyonu ve diabetes mellitusu olan enfarktüs geçirmiş yaşlı bir erkek hastada, hiperkolesterolemi için ilaç tedavisine başlamayı gerektiren LDL-kolesterol değeri ve hedeflenen LDL-kolesterol değeri. .. LDL> 100, hedef değer 70 mg/dl •



TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ İSKEMİK •



•



•



• •



•



KALP HASTALIKLARI



Elli yaşında, sigara kullanan, hiperlipidemisi olan bir erkek hasta eforla gelen ve 5 dakika süren substernal ağrı tanımlıyor . Bu hastada tanı amacıyla öncelikle hangi tetkik yapılmalıdır ... Eforlu elektrokardiyografi Miyokart infarktüsünde yükselen enzimler . .. Kreatinkinaz (CK), AST ve LDH . Akut miyokart infarktüsünde enzimlerde yükselme sırası ... Ilkyükselen enzim CK-MB'dir. Sonra AST ve en geç de LDH yükselir. Sağ koroner arter trombozunda infarktüsün geliştiği yer . . . Sağ atrium. Sağ koroner arter, sağ atriyum, sağ ventrikülü ve sol ventrikül arka kısmı, interventriküler septumun posteriorunu, sol ventrikül tabanını sinoatrial düğüm (%60) ve atrioventriküler düğümü (%90) besler. Sol ventrikül lateral lezyonlarında en iyi bilgiyi hangi derivasyon verir ... V5, 6 gösterir. Ayrıca D1-AVL de gösterir. Vl derivasyonlarında R yüksekliğinin görüld~ü durumlar.. . Sağ dal bloğu, sağ ventrikül hipertrofisi ve posterior Mrda görülür. Elektrokardiyografide Vl derivasyonunda R/S oranı 1'in üzerindeyse tanı .. . Posterior miyokart infarktüsü Son yıllarda önerilen tek doz çocuk aspirini alımı ile koroner arter hastaları arasında kiilişki ... Siklooksijenaz enzimi inhibisyonu yaparak, tromboksan A2 sentezi ve ADP salınmasını bloke eder. Akut ST elevasyonlu miyokart infarktüsü olgularında trombolitik tedavi için kesin bir kontrendikasyon oluşturan durumlar... ./ Herhangi bir zamanda intrakraniyal hemoraji ./ Bilinen yapısal serebral vasküler lezyon ./ Bilinen intrakraniyal kitle (primer ya da metastatik) ./ 3 ay içerisindeki iskemik stroke (4,5 saat içindeki akut iskemik stroke



•



•



•



•



dışında!)



./ ./ ./ ./ ./



3 ay içerisindeki önemli kafa ya da yüz travması Aort diseksiyonu şüphesi Aktif kanama (mens dışında) ya da kanama diyatezi Son 1 ay içinde geçirilmiş GİS kanama Son 1 gün içinde ponksiyon yapılması (LP gibi)



Kardiak resisütasyonda kalp çalışana kadar verilen ... Adrenalin+HCO ST elevasyonsuz akut koroner sendromunda verilmesi uygun olmayan ilaç ... Alteplaz. ST elevasyonu olmayan MI'da trombolitik tedavi verilmez • Elektrokardiyografide ST yükselmesi olmayan akut miyokart infarktüsü tedavisinde kullanılan yaklaşımlar ... Antiiskemik ilaçlar, Antikoagülanlar, 2'1i antiagregan (asprin+P2Y12 inhibitörü), Koroner revaskülarizasyon Akut ST elevasyonlu miyokart infarktüsü hastalarında B-adrenerjik antagonist kullanımı için bir kontrendikasyon oluşturan durumlar . .. ./ Kalp atım hızı < 60/dakika, ./ Sistolik kan basıncı < 100 mmHg, ./ PR intervali > 0,24 saniye, ./ 2 veya 3. derece atriyoventriküler blok, ./ Akut kalp yetmezliği, ./ Astım bronşiale Akut miyokart infarktüslü bir hastada hastaneden taburcu olduktan sonraki dönemde mortaliteyi belirleyici faktörler . . . ./ Dakikada 10'dan fazla VES. ./ Post infarktüs anjinası ./ NonQ MI ./ Sol kalp yetmezliği bulguları ./ Ejeksiyon fraksiyonunun %40'ın altında olması ./ Efor testinin pozitif olmasıdır Akut miyokart infarktüsü geçirdikten 3 gün sonra hastada kalp sesleri derinden işitilmeye başlıyor. Ani göğüs ağrısı, hipotansiyon ve elektromekanik disosiasyon gelişiyorsa olası sebep ... Serbest duvar rüptürü (Kardiak rüptür). Akut miyokart infarktüsü geçiren ve herhangi bir şikayeti olmayan hastaya 4 .haftada çekilen EKG'de V1-V3'de 3 mm'lik ST yükselmesi saptanmıştır . Ventriküler anevrizma. MI'de hangi durumda antikoagülasyonun yeri yoktur . .. Akut perikardit. Akut perikardit gelişmesi durumunda hemorajik perikardit riski nedeniyle antikoagülanlar kesilir. • Akut miyokart infarktüsü sonrasında mortaliteyi azalttığı klinik çalışmalarla kanıtlanmış ajanlar . . . Aspirin, beta blokör, ACE inhibitörü, P2Y12 inhibitörleri, yüksek doz statin, trombolitik tedavi Akut anteroseptal miyokart infartüsü geçirmekte olan bir hastada, Mobitz tipII artrioventriküler blok gelişmesi ve kalp yetmezliği bulguları saptanması durumunda, öncelikli tedavi yöntemi. .. Mobitz tip II blok ve AV tam blokta pacemakerdır. • Sol ventrikül anevrizmasına ensık neden olan myokard infarktüsü . .. Akut anterior miyokart infarktüsü Akut miyokart infarktüsünün komplikasyonları. .. ./ Ventriküler ekstrasistol ./ Ventriküler fibrilasyon ./ Serbest duvar rüptürü ./ Septum rüptürü ./ Papiller kas rüptürü



·



./ Sol ventriküler anevrizma MI geçiren bir hastada epigastrumdan başlayıp göğüs ve sırta vuran bulantı ve kusmanın eşlik ettiği ağrı, ilet i kusurunun olmadığı sinus ritmi, kalp atım hızı 90/dakika ve Vl-5 derivasyonlarda 2-4 mm ST segment yükselmesi saptanırsa en olası ... Akut anterior miyokart infarktüsü 3yıl önce anterior duvar MI geçiren hastada nefes darlığı gelişmesi durumunda EKO'da görülmesi beklenen bulgular .. . ./ Düşük sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, ./ Duvar hareket bozukluğu, ./ Artmış sol ventrikül diyastolik çapı, ./ Artmış sol ventrikül sistolik çapı Akut inferior miyokart infarktüsü tanısıyla koroner yoğun bakım ünitesinde yatmakta olan hastanın takibinde hipotansif ve Kussmaul belirtisi var akciğer sahalarında ise ral duyulmuyor hastanın santralvenöz basıncı 10 cmH2O ise en olası tanı ... Sağ ventrikül infarktüsü Akut miyokart infarktüsü geçiren hastalarda, hastaneye gelene kadar geçen sürede en sık gözlenen komplikasyon .. . Akut miyokart infarktüsüne bağlı erken komplikasyonlar arasında en sık aritmiler görülür. Bunlar içerisinde en sık ventriküler ekstrasistol görülür. Dressler sendromunun tanımı . .. Postenfarktüs 4.haftada ateş, plevral ve perikardiyal efüzyon ile giden otoimmün perikardit tablosu. En geç MI komplikasyonudur. Elektrokardiyoversiyon hangi durumlarda yapılır ... Yüksek ventrikül cevaplı atrial fibrilasyonda hemodinamik durum bozuksa yapılır . Hemodinaminin bozulduğunu gösteren durumlar: ./ Hipotansiyon ./ Kalp yetmezliği bulguları ./ Angina gelişmesi



KALP KAPAK HASTALIKLARI •



Sol atriyal miksoma hangi bulgu ile gelir. . . Sol atrial miksoma mitral stenozu taklid eden bulgulara neden olur. Mitral yetmezlik yapmaz. MY'nin en sık nedeni MVP'dir. • En çok hemoptizi nedeni olan kalp hastalığı . .. Hemoptizi en sık mitral stenozda görülür. Gebede prognozu en fazla etkileyen kapak hastalığı . . . Mitral stenoz gebede sık görülen ve prognozu etkileyen bir patolojidir. En sık atrial fibrilasyon yapan hastalık . . . AF'nin en sık nedeni hipertansiyondur. Saf mitral stenozunda görülen radyolojik bulgular . . . ./ Kalbin sol kenarında düzleşme ./ Pulmoner konuşta belirginleşme ./ Sağ kalp kenarı boyunca çift kontur görünümü ./ Pulmoner vasküler gölgelerde artış ./ Kerley çizgileri ./ Sağ ventrikül hipertrofisi ./ Yan grafide retrosternal mesafe kaybolur ./ Sol ana bronş yükselir ./ Baryumlu graf ide özefagus posterior yönde bombeleşir • Tele grafide hiler dolgunluk, pulmoner konuşta belirginleşme ve sol atriumda dilatasyon varsa olası tanı. .. Mitral darlık. Mitral darlıkta sol atriyum büyür. Bu durumda kalbin sağ kenarında çift kontur görüntüsüne neden olur. • Sistemik emboli , pulmoner hipertansiyon ve atrial fibrilasyonun bir arada bulunduğu bir hastada primer ... Hastada hem sistemik emboli hem de pulmoner hipertansiyon= Mitral darlık Şiddetli dispne ve efor kapasitesinde azalma şikayetleri olan kadın hastanın yapılan EKO'da mitral darlık saptanıyor . (kapak alanı 0 ,9 cm 2). Kapaklarda kireçlenme olmadığı ve sol atriumda trombüs bulunmadığı saptanıyor . En uygun yaklaşım ... Mitral balon valvuloplasti • Semptomatik saf mitral darlığının tedavisi . .. Kalsifikasyon, sol atriumda trombüs, 3-4. derece mitral yetmezliği gibi durumlar yoksa mitral balon valvüloplasti uygulanmalıdır. Midsistolik klik ve geç sistolik üfürüm varsa olası tanı. .. Mitral valv prolapsusu: Midsistolik klik ve geç sistolik üfürüm tipiktir. Aortstenozunda kötü prognoz bulguları . . . ./ Kalp yetmezliği, anjina, senkop kötü prognoz lehinedir. ./ Aort darlığında en kötü prognostik semptom dispnedir. Ciddi kalsifik aort darlığı olan bir hastada kliniğin aniden bozulmasına neden olan durum . .. Atrial fbrilasyon • Juguler vende a dalgası , apeks sola yer değiştirmiş ve sistolik ejeksiyon üfirümü olan hastada tanı. .. Pulmoner stenoz Erken diastolik üfürüm nedenleri. . . Aor t yetmezliği ve pulmoner yetmezlik • Graham-Steel üfürümü sebebi. .. Pulmoner hipertansiyon yapan tüm hastalıklarda relatif pulmoner yetmezlik üfürümüdür. Tansiyon 150/50 mmHg olan , sternum solunda 2-3 interkostal aralıkta erken diastolik üfürümü duyulan hastada en olası tanı . .. Aort yetmezliği



TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ



•



•



•



·



Mitral yetmezliğin bulguları. .. ./ Sol atriyumu en fazla büyüten mitral yetmezliktir. ./ Atriyal fibrilasyon, pulmoner konjesyon ve sağ kalp yetmezliği ./ Pansistolik üfürüm Aort yetmezliğinde artmış total atım volümü bulguları: ./ Pulsus altus et celer ./ Geniş nabız basıncı: Sternumun sol kenarı boyunca erken diastolik üfürüm duyulan bir hastada öncelikle düşünülmesi gereken durum . .. Aort yetmezliğinde duyulur.Sternumun sol kenarı boyunca erken diyastolik üfürüm yapan bir diğer durum pulmoner yetmezliktir. EKG'de sağ aks deviasyonu ve sağ ventrikül hipertrofisi olan konjenital kalp hastalığı... Fallot tetralojisinde sistolik thrill ve sistolik üfürüm, S2'nin P2 komponentinde azalma, EKG de sağ aks deviasyonu ve sağ ventrikül hipertrofisi (Radyolojide tahta ayak (Cor en sabo) manzarası) görülebilir. Eforla gelen dispnesi olan hastanın 3. -4. derece mezokardiyak odakta erken diastolik üfürüm duyuluyor. Daha once akut romatizma! ateş geçirdiği ve çekilen EKG'sinde sol ventrikül hipertrofisi saptanıyor . . Aort



Enfektif endokardit tanısında kullanılan Duke kriterleri içerisinde minör kriterler . . . Yüksek ateş (~38°C), Osler nodülleri, Roth lekeleri, Janeway lezyonları



DİGER KALP HASTALIKLARI •



•



•



yetmezliği Şiddeti inspirasyonla



artan ek ses ... Triküspit yetmezlikte sistolik üfürüm Triküspit kapak yetersizliğinde görülen fizik muayene bulguları ... ./ Parasternal bölgede sağ ventrikül aktivitesinin artması, ./ Sağ ventrikül kaynaklı 3. kalp sesi duyulması, ./ Juguler vende sistolik dalganın belirginleşmesi, ./ Subksifoid bölgede ve 4. interkostal aralıkta inspirasyon sırasında şiddetlenen pansistolik üfürüm duyulması Pulmoner vaskülarizasyonun azaldığı konjenital tablo .. . Fallot tetralojisinde pulmoner darlık nedeniyle akciğere gelen kan azaldığı için vaskülarite azalır.



•



ARİTMİLER



İNFEKTİF ENDOKARDİT · · •



•



·



·



·



·



İnfektif endokarditte görülen periferik bulgular . . . Osler nodülleri, roth lekeleri, janeway lezyonları, splinter hemoraji Bakteriyel endokarditin en sık etkeni. .. Staf. Aureus Ensık karşılaşılan doğal kapak endokardit etkeni ... Toplum kökenli doğal kapak endokarditinin en sık nedeni S.viridans Libman-Sacks endokarditi görülen hastalık . . . Sistemik lupus eritematosus. Romatizma! kapak hastalığı olan bir kişide diş çekimini takiben infektif endokardit gelişmesi durumunda en olası etken ... S.viridans bakteriemisi, dental manüplasyonlar, tonsillektomi ya da çiğneme ile meydana gelebilir. • Dispne ve ateşi olan ve uyuşturucu kullanan hastada yeni sistolik üfü-ürn, akciğer grafisinde multiple bilateral infiltrasyon saptanıyor, kan kültürlerinde S.aureus üremiştir.Bu hastada en olası tanı. . . İnfektif endokardit. Yüksek ateşi olan hastada infektif endokardit tanısı konulmuştur. Kan kültürlerinde Streptococcus bovis irüyor. Hangi kanser taranmalı . .. Kolon kanseri Yeni başlayan titremeyle yükselen ateş ve nefes darlığı şikayetleri var . Her iki ayakta ve palpebral konjunktivalarda purpurik lezyonlar saptanıyor.Aort odağında şiddetli diastolik üfü-ürn duyuluyor . Hastanın boynunda traş sonrası fronkül saptanıyor. Bu hastada en olası • mikroorganizma . . . Fronkül+endokardit=Staphylococcus aureus düşünülür. Aort yetmezliği tanısı olan hasta ateş, iştahsızlık ve kilo kaybı şikayetleri var. Dalağı büyümüş, subkonjunktival kanamaları ve peteşileri olduğu belirleniyor. Sedimantasyon artmış, lökositoz ve mikroskopik hematüri saptanıyor . Bu hastada kesin tanı için test . .. Ekokardiyograf i ve kan kültürü İnfektif endokardit profilaksisi gerektiren durumlar: ./ Protez kapağı olanlar ./ İnfektif endokardit geçirmiş olanlar • ./ Konjenital kalp hastalıkları Düzeltilmemiş siyanotik kalp hastalıkları (Palyatif şantı olanlarda • dahil) Konjenital kalp hastalıklarında prostetik materyal ile komplet düzeltme sonrası ilk 6 ay Düzeltme sonrası rezidü defekti kalan konjenital kalp hastalıkları



./ Kalp kapak patolojisi geliştirmiş kalp transplantasyon alıcıları ·



Duke kriterlerine göre major kriterler . .. kan kültürü: 12 saat ara ile alınan kan kültürleri, üç kan kültürünün tümü 4 veya daha fazla kan kültüründe üreme ./ EKO: İnfektif endokardit için pozitif eko kardiografi Vejetasyon, Abse, Kapak perforasyonu, Prostatik kapakta yeni ortaya çıkan hasar - Yeni ortaya çıkmış valvuler yetmezlik .ıpozitif



54 ve boyuna yayılmayan ancak valsalva manevrasıyla üfürümün şiddetinde artış görülen, çömelmekle ve yatar pozisyonda ayakları kaldırmakla üfürümün şiddetinin azaldığı sistolik üfLrüm... Hipertrofik kardiyomiyopati IHSS tedavisinde intraventriküler gradient artışı durumunda kontrendike ajan ... IHSS'de dijital kontrendikedir. Viral enfeksiyon geçirdikten 10 gün sonra çabuk yorulma, nefes darlığı, çarpıntı yakınmaları, 37.5 C ateş, taşikardi, 1.kalp sesinde hafifleme, S3 gallop, apekste sistolik üfürüm ve yüksek kreatin fosfokinaz düzeyi saptanıyorsa olası tanı ... Akut miyokardit Konstrüktif perikardite en çok neden olan hastalık ... Tüberküloz Ateşi ve kilo kaybı olan 50 yaşındaki hastanın apeksinde 2/6 derece.pozisyonla değişen üfürümü varsa olası tanı. .. Miksoma Perikardiyal efüzyon, ve boyun venöz dolgunluğu EKG'de voltaj azalması izlenen bir hastada en olası tanı. . . Hipotiroidiye bağlı tamponad. Göğsünde şiddetli ağrı, derin inspirasyon ve yatar pozisyonda ağrıda artma olan bir hastada en olası tanı ... Akut perikardit Perikard tamponadında alınan nabız ... Pulsus paradoksus Bir hastada dört dörtllİ< kalp yetmezliği tablosu var ancak kardiyomegali yoksa akla gelmesi gereken patolojiler ... Konstruktif perikardit, Restriktif KMP Ani ve şiddetli göğüs ağrısı, hipertansiyonu olan ve kollarından ölçülen kan basınçlarının eşit olmadığı tespit edilen hastanın koroner anjiyografisinin normal ise en olası tanı ... Aort diseksiyonu



Supraventriküler taşikardide tedavi . .. ./ İlk yapılması gereken vagal manevraları (karotis masajı, göze masaj, valsalva gibi) yapılır . ./ İlaç tedavisi: Birinci tercih ilaç adenozindir. İkinci tercih kalsiyum kanal blokeleridir (verapamil). Betablokerler ve dijital de kullanılabilir. Paroksismal atriyal taşikardi ile gelen bir hastaya verilen tedavi . .. Verapamil, Digitalis, Adenozin, Diltiaze Taşikardisi olan bir hastada, karotid masajı ile nabız hızı birden normale dönüyorsa en olası tanı ... Paroksismal atrial taşikardi (supraventriküler taşikardi)



Sinüzal bradikardide verilmemesi gereken ilaç.. . Beta blokerler kalp hızını düşürdüğü için bradikardik hastalarda kullanılmamalıdır. Arteriyel emboliye en fazla neden olan aritmi. . . Atrial fibrilasyon sık arteriyel emboli sebebidir. Kalp atımı ile nabız arasında uyum yoksa en olası tanı. .. Atrial f ibrilasyon (pul sus def isit) Atrial fibrilasyonun en sık görülen komplikasyonu .. . Tromboemboli Atrial fibrilasyonun gelişmesi, kalp seslerinden hangisinin kaybolmasına neden olur. . . Dördüncü kalp sesinin kaybolmasına neden olur.Ayrıca bu hastak -..ı ~ a cl'llgı::ısı, pesistolik şiddetlenme görülmez. Ondört yaşındaki hastada QRS0.14mm genişliğinde ise en olası tanı. . . Dal blokları, ventrikül hipertrofileri, ventriküler taşikardilerde ve WPW sendromunda QRS geniştir. AV iletimi yavaşlatan durumlar ... Akut romatizma! ateş, arterioskleroz, dijital gibi kardiotonik ilaçlar, miyokard ve iskemik kalp hastalıkları, difteri gibi bazı enfeksiyon hastalıkları, hipokalemi ve parasempatiklerdir. P-R aralığını etkileyen ajanlar . . . Adenozin, amiodaron, verapamil ve propranolol PR aralığını uzatırken; Lidokain PR aralığını uzatmaz. Son bir yıl içinde altı kez baş dönmesi ve bayılma nöbeti geçiren bir erkek hastada nabız sayısının 44 olduğu saptanıyor. En olası tanı. .. İnfranodal atrioventriküler blok, ileri yaştaki hastalarda görülen ve senkopla sonuçlanan bir durumdur. Bu senkopa Adams- Stokes krizi denir. Oral yolla kullanılmayan antiaritmik ... Lidokain oral kullanılmaz. Lidokainin oral formu meksiletindir. Ani kardiyak ölüme en sık eşlik eden ritim bozukluğu ... Ventriküler taşiaritmiler



- GÖGÜS HASTALIKLARI



GÖGÜS HASTALIKLARINA GİRİŞ KLİNİK VE TANI



YÖNTEMLERİ



·



•



Pulmoner kama basıncı aşağıdakilerden hangisine eşittir ... Sol ventrikül end-diastolik basıncını, sol atriyum basıncını gösterir. Çomak parmak görülmeyen durumlar... Küçük hücreli akciğer kanseri, Raynoud fenomeni, KOAH, astım bronşiale, primer pulmoner hipertansiyon, akut enfeksiyonlar (Larenjit, pnömoni vs) ve non-komplike tüberküloz Çomak parmak gelişimi beklenen hastalıklar . .. Pulmoner fibrozis, Pulmoner arteriovenöz malformasyon, Pulmoner malign neoplazm (Adeno Ca), Akciğer apsesi, Bronşiektazi, Kistik fibrozis, Komplike Tbc, Sarkoidoz



TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ • • •



•



•



•



•



•



• •



•



• ·



Toraks muayenesinde vibrasyon torasik azalmış ve hipersonorite olan bir hastada olası tanı ... Amfizem veya pnömotoraks Perküsyonda akciğerde matite görülen durum ... Yer kaplayıcı sıvı ve katılar perküsyonda matiteye neden olur. Pnömonide perküsyonda matite alınır. Fonksiyonel solunum testlerinde obstrüktif tipte bulgu veren hastalıklar ... Bronş astımı, kronik bronşit, amfizem, bronşektazi, kistik fibrozis ve küçük hava yolu hastalıkları Akciğerlerin rezidüel volümün artığı durum ... Obstrüktif akciğer hastalıklarında artar (Amfizem). Rezidüel volum artışı havalanma artışını (hiperinflasyon) gösterir. Bronkoskopi endikasyonları ... Hemoptizi, Pulmoner infiltrasyon (özellikle Tbc şüphesi), Endobronşial kanserlerin değerlendirilmesi, Atelektazi, Sarkoidoz Akciğer grafisinde sağ kostodiyafragmatik sinuste yukarı doğru uzanan opasite varsa tanıyı kesinleştirmek için yapılması gereken ... Lateral dekubitis grafisi. Plevral effüzyonu en iyi gösteren tanı yöntemi USG, en iyi gösteren akciğer grafisi türü lateral dekübittir. Normal Posteroanterior akciğer grafisinde hilusa ait dansitenin oluşumuna en çok katkıda bulunan anatomik yapı. . . Pulmoner arterler Akciğer grafisinde tek tarafta homojen opasite görülüyor, diafragma yükselmesi , mediasten lezyon tarafına çekilmiş ise en olası tanı. .. Atelektazi Akciğer grafisinde nilüfer çiçeği görüntüsünün görudüğü patoloji . . Rüptüre kist hidatikte Nilüfer belirtisi, hilal belirtisi, çift kubbe belirtisi Bronkografide kesin tanısı konulan hastalık . .. Bronşiektazi tanısı kesin olarak bronkografi /HRCT ile konulur. Akciğerde kavitasyon yapan hastalıklar. . . Tüberküloz, sarkoidoz, epidermoid karsinom, hipersensitivite pnomonisi Oral kontraseptif kullanan bir kadında immobilizasyon öyküsü sonrası dispne, göğüs ağrısı, hemoptizi ortaya çıkıyor . Bu hastada tanıya en az yardımcı olan ... Pulmoner emboli tanısında testler içerisinde en az bilgi veren PA akciğer grafisidir. En iyi non-invaziv tanı yöntemi Toraks-anjiyo BTdir. Üst hava yolu obstrüksiyonunun tanısında spirometride en iyi parametre ... Akım hacim eğrisi Astım tanısı ile verilen ilaçlara rağmen nefes darlığı şikayeti devam eden hasta akım volüm eğrisinde zorlu inspiratuar akım hızı (FİF) belirgin azalmış. FEF (zirve ekspiratuar akım hızı)/ FIF oranı çok yüksek tanı için en uygun yöntem ... Bilgisayarlı servikotorasik tomografi



KOAH-ASTIM •



•



•



Respiratuar bronşiolleri içine alan, alveollere kadar yayılan amfizem tipi... Panasiner (panlobüler) ... Amfizem terminal bronşiollerin dilatasyonu veya destrüksiyonu ile karakterizedir. Amfizemde eksik olan enzim... Homozigot Alfa-1 antitripsin eksikliği İleri dönem amfizemde lateral akciğer grafisinde görülen bulgular . .. Bilateral saydamlık artışı, kot aralarının açılması, diafragma düzleşmesi ve damla kalp görüntüsü KOAH' da en güvenilir test ... FEVl (Zorlu ekspiryumun 1. sn volümü)



•



İNTERTİSYEL AKCİGER HASTALIKLARI •



•



• •



· · •



· •



azalmadır.



• • • •



•



Sigara bırakmanın yararları. .. Akciğer fonksiyonlarında düzelme, Mortalitede azalma, Kronik obstrüktif akciğer hastalığında beklenen hemogram ... KOAH sekonder polisiteminin en sık nedenidir. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı tedavisinde uzun süreli oksijen tedavisi için kesin endikasyon... PaO2i 55 mmHg Amfizemle ilişkili akciğer radyolojik bulguları. .. Kalp gölgesinin küçülmesi, Periferik damar gölgesinde azalma, Diyaframda düzleşme, büllerin görülmesi KOAH hastalarında düzenli inhale kortikosteroid kullanma endikasyonları ... FEVl' in %50'den az olması, Reversibilite testi pozitifliği, Ağır ve çok ağır KOAH basamağında tekrarlayan alevlenmeler, Yıllık FEVl kaybının 80 mL ve üzeri olması Orta evre kronik obstrüktif akciğer hastalığında beklenen FEV1 değeri ... %50 i FEVl< % 80 Sekonder spontan pnömotoraksın en sık nedeni. . . Kronik obstrüktif akciğer hastalığı



Astım krizlerinin ortaya çıkmasına neden olabilen ilaç . .. Betaadrenerjik



•



blokörler ve aspirin Allerjik (Ekstrensek) astmada önemli laboratuvar bulgusu ... Ekstrensek astımda IgE serumda artar. Gece öksürüğünün tipik olduğu tablo... Gece öksürük öncelikle bronşiyal astımı düşündürür. Sinüzit ve gastroözefajial reflüde de gece öksürüğü vardır.



•



Akut astım benzeri atak yapan bağ doku hastalığı ... Sklerodermada



•



akciğer tutulumuna bağlı astım benzeri tablo yapabilir. Status astmaticusta kan gazı bulguları ... pH düşük, PaO2 düşük, Pa CO2



•



yüksektir. Astımda mast hücre stabilizatörü ajan ... Mast hücre stabilizatörü olan sodyum kromalin veya nedokromil sodyum kullanılabilir. Akut astım krizindeki bir hastayı acil serviste izlerken havayolu obstrüksiyonunu değerlendirmede kullanılabilecek en uygun yöntem ... PEFR



Astımlı hasta ağrı kesici kullanımı sonrası hipotansiyon, nefes darlığı ve ürtiker nedeniyle başvuruyor . . İlaca bağlı anaflaktik reaksiyon tanımlanıyor . En uygun yaklaşım .. Ilaç tedavisinde adrenalin subkutan veya intravenöz infüzyon şeklinde verilebilir. Yüksek doz steroid tedaviye eklenir Bronşiyal astımın özellikleri. . . Hava yolu obstrüksiyonu, Hava yolu inflamasyonu, Mukus hipersekresyonu, Bronş aşırı duyarlılığı Kronik obstrüktif akciğer hastalığının tedavisinde kontrendike ajan ... Beta-blokerler. Beta blokörler KOAH, astım ve AV bloklarda kontraendikedir. Hastaların özellikle sabah yataktan kalkışta öksürükle bolmiktarda pürülan balgam çıkarması hangi hastalık için tipiktir . . . Bronşiektazi Bronşektazi gelişme riski en yüksek olan hastalık. . . Kistik f ibrozis Çocukluğunda pnömoni geçiren hastada sabahları bol balgam.ara ara hemoptizi olası tanı .. Bronşiektazi Bronşektazinin en iyi non-invaziv tanı yöntemi. . . Yüksek rezolüsyonlu BT Kronik obstrüktif akciğer hastalığı tedavisinde uzun süreli oksijen tedavisi için kesin endikasyon ... PaO2i 55 mmHg



Restriktif tip ventilasyon bozukluğu yapan patoloji.. . Kifoskolyoz ... Restriktif tipte ventilasyon bozukluğunun diğer sebepleri; interstisyel akciğer hastalıkları, plevra hastalıkları, obezite, volüm azaltıcı cerrahi. Restriktif tipte ventilasyon bozukluğu yapan hastalıklarda beklenen bulgulardan biri. . . Rezidüel volümde azalma İnterstisyel fibrozisin en önemli komplikasyonlarından biri. .. Kor pulmonale Raynaud fenomeni , derisinde yaygın kalınlaşma ve gerginlik yakınmaları olan kadın hastada ilerleyen nefes darlığı var . Akciğer bazallerinde ince roller duyuluyor. Laboratuvarda ANA ( +), anti - sel - 70 ( +) olarak bulunuyor . En olası_akciğer patolojisi . . Interstisyel fibrozis Çiftçi akciğerinde beklenen bulgular. . . Serum IgG tipi antikor artışı, lokositoz, sedimentasyon yükseliği Çiftçi akciğerine en sık neden olan antijen .. . Termofilik aktinomiçesler Anjiotensin - Konverting enzim artışının görüldüğü durum . .. Aktif sarkoidozis Akciğer sarkoidozisi tanısında duyarlılığı ve özgüllüğü yüksek olan tanı yöntemi. . . Transbronşiyal akciğer biyopsisi Klinik ve histolojik bulguları ile sarkoidozise benzerlik gösteren hastalık . . . Tüberküloz Sarkoidozda akciğerde en sık görülen bulgu . .. Bilateral hiler lenfadenopati Yirmi yıldır fren balatası işinde çalışan bir kişide öksürük, nefes darlığı, oskültasyonda ince roller çekilen akciğer grafisinde bazalde retiküler opasiteler var. En olası tanı ... Asbestoz Asbestozisde akciğerde en sık görülen bulgu ... Plevral kalınlaşma Yirmi dokuz yaşındaki kadın nefes darlığı, yanaklarda morumsu lezyonlar, her iki gözde kızarıklık ve eklem ağrısı var . Eşlik eden hiperkalsemi var . Bu hastada tanı için bundan sonar yapılacak. .. Akciğer grafisi ... Hastada en olası tanı Sarkoidoz



SOLUNUM YETMEZLİGİ VE PULMONER EMBOLİ



•



• ·



Akciğerler normal iken solunum yetmezliği yapan patoloji ... Morbid obezite ARDS'de en önemli patolojik bulgu ... Difüz alveolar hasar, hiyalen membranlar Trafik kazası geçiren bilinci açık hastada oksijen tedavisine cevap vermeyen hipoksemi var. PA akciğer graf isinde bilateral diff üz parankima! infiltrasyon . . . olası tanı ... ARDS ARDS tanı kriterleri . . . Yedi gün içinde bilateral infiltrasyon, Refrakter hipoksemi, pO2/FiO2 oranı .



Eşlik eden bulgu



Telanjiektazi



Osler-Weber-Rendu



Santral siyanoz (akciğerde



(dudak, dil, mukoz membranlar)



Sendromu



sağ-sol şanta bağlı)



Peteşi



Trombositopeni Endokardit, lökositoklastik



Purpura



vaskülit Aspirin, warfarin,



Ekimoz



tiyenopirdin



Ksantom (tenden



kılıfı



ya da



ekstensör bölgede lipid birikimi) Yaygın



lentigolar (gövde ve boyunda



kahverengi maküller) Hipertolerizm,



düşük



kulak, küçük



açısının arttığı Baş



Hiperlipidemiler



LEOPARD sendromu, Carney



ASD, atriyal miksoma,



Sendromu



HKMP, kapak hastalığı



Noonan Sendromu, Turner Sendromu, Down sendromu



çene, boyunda yelelenme Çomak parmak



kullanımı



(tırnak kıvrım



durum)



parmak hipoplazisi, üst



Santral



şant



Holt-Oram Sendromu



ekstremite hipoplazisi



• Noonan (pulmoner



darlık)



• Turner (aort koarktasyonu) • Down (AV kanal defekti) Schamroth belirtisi ASD, 1. derece AV blok Aort kökü dilatasyonu, aort diseksiyonu, lens



Araknodaktil i



Marfan Sendromu



(uzun, ince parmaklar)



dislokasyonu, dural ektazi, uzun bacak-kol, göğüs duvarı



İki taraflı alt ekstremitede ödem



Tek



taraflı



alt ekstremitede



şişlik



yetmezlik Derin ven trombozu



Pectus excavatum



Bağ



(kunduracı göğsü,



(Marfan sendromu)



huni göğüs)



Pectus carinatum (güvercin göğsü)



anormallikleri



Kalp yetmezliği, venöz



Bağ



Homans' bulgusu



dokusu hastalıkları dokusu hastalıkları



(Marfan sendromu)



PALPASYON 0



Solda 5. İnterkostalin midklavikular hat ile kesişim noktası kalbin apeksi olarak değerlendirilir. Sol ventrikül sistolü bu bölgede küçük bir alanda apikal vuru olarak palpe edilir.



0



Her sistolde sol parasternal kenarın yukarı doğru yer değiştirme hareketine parasternal lift denir. Palpasyonda da hissedilebilir. Parasternal lift, sağ kalp yetmezliği için karakteristiktir.



OSKÜLTASYON 0



Kalp kapaklarına ait olaylarda duyulan seslerin en iyi oskülte edildiği dinleme odakları şunlardır:



• • • •



Aort odağı: Sağda 2. interkostal aralık Pulmoner odak: Solda 2. interkostal aralık Triküspit odak: Solda 4. interkostal aralık Mitral odak {Apeks): Sol orta klavikuler çizginin 5. interkostal aralığı kestiği nokta.



TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ



•



Mezokardiyak odak (Erb odağı): Solda 3. interkostal aralık. Aort yetmezliği ve Pulmoner yetmezlik üfürümü mezokardiyak odağa yayılır. Ventriküler septal defekt (VSD) üfürümü mezokardiyak odakta duyulur.



·



·



Kalbin odaklan



0 Birinci Kalp Sesi (Sl) 51, mitral ve triküspit kapakların kapanması sonucu oluşur.



•



Sl'in



şiddetlendiği



./ PR'nin



kısalması



durumlar:



(WPW sendromu)



./ Hiperkinetik durumlar (kalpte diyastol süresinin kısaldığı durumlarda 51 şiddetlenir.)



./ Mitral / triküspit •



Sl'de



darlıkları



yumuşamanın görüldüğü



durumlar:



./ Mitral / triküspit yetmezliği ./ PR aralığının uzaması ./ Bradikardi (kalpte diyastol süresinin uzaması ventrikülün sistole geçmesini uzatır.)



./ Miyokardit ve miyokart infarktüsü (MI) (sol ventrikülün yetersiz kasılması sonucu)



./ Kapak kalsifikasyonu hareketleri yumuşamasına



kısıtlar



ve tüm kapaklarda ilgili seslerin



neden olur.



0 İkinci Kalp Sesi (S2): Önce aort (A2), sonra pulmoner kapağın (P2) kapanması sonucu oluşur. Ancak ikisi arasındaki aralık çok kısa olduğundan dolayı tek bir ses olarak algılanır. Ekspiryumda 2. kalp sesi tek bir ses olarak duyulurken, inspiryumda sağ kalbin doluşu geciktiğinden dolayı P2 gecikir ve 52 çift ses olarak duyulur. Buna fizyolojik çiftlenme denir.



•



S2 Geniş (Patolojik) Çiftlenme: Sağ ventrikülün sistolünün gecikmesi sonucu fizyolojik çiftlenmenin daha belirgin olmasıdır.



_ _ Gör_üldüğü--130 msn olan geniş QRS D) Sol dal bloğu E) Kan basıncının -'



Diyastolik disfonksiyon



>-' Asemptomatik sol ventrikül disfonksiyonu >-' Sol ventrikül dilatasyonu >-' Semptomatik kalp yetmezliği >-'



Konjestif kalp yetmezliği olan hastaların %75'inde hipertansiyon vardır. Kan basıncı>160/95 mmHg olanlarda risk 4 kat artmıştır. Tedavi: Birinci



tercih ACE inhibitörleridir. hastalığı: Diyastolik kan basıncı >95 mmHg olan hastalarda risk iki kat artar. Tedavide beta blokörler birinci tercihtir.



./ Koroner arter



./ Aritmi: Atriyal fibrilasyon en •



Göz ./ ./ ./ ./



•



sık



nedenidir.



bulguları



Grade I: Arteriyoler daralma ve ışık refleksinde artma Grade II: Ven - arter çaprazlaşmasında belirginleşme Grade III: Yumuşak ve sert eksudalar Grade IV: Papil ödemi eklenmiştir



vardır.



fonksiyonlarında azalma ve eşlik eden albuminüri hipertansif böbrek hasarından şüphelendiren durumdur. Hipertansiyon böbrekte en çok arkuat ve interlobuler arterleri etkiler. En sık bulgusu hiyalen arteriyoler sklerozdur. Miyointimal hipertrofı ve hiperplazi, fıbrinoid nekroz meydana gelir. Son dönem lezyonu hiyalen nefrosklerozdur. Kesin tanı biyopsi ile konur. Tedavide birinci tercih ACE inhibitörleridir.



Böbrek Tutulumu: Böbrek



TEDAVİ 0 Hipertansiyonda Tedavi Yaklaşımı: --- -------- - - - - - - - - . - ffipertansiyon tedavisinde ilk yapılacak yaşam tarzı değişikliğidir. ./



•



Yaşam Tarzı Değişiklikleri: Sigaranın bırakılması, kilo verilmesi, aşırı alkol tüketiminin azaltılması, fiziksel egzersiz yapılması, tuz alımının kısıtlanması, yağ tüketiminin azaltılarak meyve/sebze tüketiminin arttırılması



Farmakolojik tedaviye başlama kararı prognozu belirleyen kardiyovasküler risk faktörlerine bağlıdır. Yüksek riskli kabul edilen hastalarda hemen farmakolojik tedaviye başlanmalıdır. Diğer durumlarda yaşam tarzı değişiklikleri 15-30 gün uygulanmalı, efektif kan basıncı düşüşü sağlanamazsa farmakolojik tedavi eklenmelidir.



TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ



./ Hipertansiyonda yüksek riskli durumlar: Hipertansiyona diyabetin



eşlik



etmesi, hipertansiyonda end organ hasarı varlığı, evre 2 hipertansiyon olup 3 ve daha fazla risk faktörü varlığı ve evre 3 hipertansiyondur.



•



Amacı: Hipertansif hastalarda tedavinin birinci amacı uzun dönemdeki kardiyovasküler morbidite ve mortalitenin azaltılmasıdır.



Tedavinin



./ Tüm hipertansif hastalarda kan basıncı 140/90 mmHg'dan düşük olmalıdır.



./ Özel durumlar için de tansiyon hedefi yine 140/90 mmHg' nin altıdır. Ancak diyabet için diyastolik kan basıncının 80 yaş) antihipertansif tedaviye sistolik kan basıncı> 160 mmHg olduğunda başlanmalıdır. Hedef sistolde 140-150 mmHg aralığıdır. •



Antihipertansif tedavinin başlangıcında ve sürdürülmesinde 5 ana antihipertansif ilaç sınıfının (tiyazid diüretikleri, kalsiyum antagonistleri, ACE inhibitörleri, anjiyotensin reseptör antagonistleri ve beta blokörler) tek başına ya da kombinasyon şeklinde kullanılması uygundur.



•



Metabolik sendromlularda ve diyabet gelişme riski olanlarda beta blokör ve özellikle tiyazid grubu diüretikler kullanılmamalıdır.



•



Yüksek normal evredeki hastalarda (yüksek risk faktörleri olsa dahi) farmakolojik tedavinin yeri yoktur. Yaşam tarzı değişiklikleri ile kan basıncı kontrolü sağlanmalıdır.



0 Özel Durumlarda Antihipertansif Tedavi:



• • • • • • • •



Kalp yetmezliği: ACE inhibitörleri Diabetes mellitus, metabolik sendrom: ACE inhibitörü Kronik obstrüktif akciğer hastalığı: Kalsiyum kanal blokörleri Benign prostat hiperplazisi: Alfa blokörler Yaşlı hasta: Diüretik, kalsiyum kanal blokörü Genç hasta: Beta blokör Gebelik: Alfa metil dopa, beta blokör, kalsiyum kanal blokörü Raynoud fenomeni: Anjiyotensin II antagonisti veya ACE birinci tercih, alfa blokör



• •



veya kalsiyum kanal blokörü Anjina pektoris: Beta blokör - Kalsiyum kanal blokörü, Böbrek fonksiyon bozukluğu, mikroalbuminüri: ACE inhibitörü, ARB



Dirençli hipertansiyon: Üçlü antihipertansif tedaviye (içerisinde mutlaka diüretik olacak) rağmen kan basıncı yüksekliğinin devam etmesidir.



HİPERTANSİF KRİZ 0 Şiddetli kan basıncı yüksekliği ile beraber akut end-organ hasarının (beyin, kalp, böbrek, damarlar) olduğu klinik tabloya hipertansif kriz (acil) denir. Kan basıncı >220/130 şeklinde görülür. (preeklemapsi için >160/100) Hemen paranteral tedavi başlanmalıdır.



yüksekliği sıklıkla



• • • • • • ~



Hipertansif ensefalopati, Subaraknoid kanama Hipertansif sol ventrikül yetmezliği Aort diseksiyonu Akut böbrek yetmezliği Preeklampsi Miyokart infarktüsü veya anstabl anjina ,'



,



.



.



.· ~



. ,.



.



',. '



Hipertansif öncelikli durum (urgency): Hastada şiddetli kan basıncı yüksekliği olup (>220/130) akut end-organ hasarının olmadığı durumdur. Ciddi hipertansiyon: Kan basıncının 180/100 ile 220/130 arasında olması şeklinde tanımlanır. En sık nedeni kronik hipertansiyon hastasının ilaçlarını bırakmasıdır.



TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ



0 Tedavi:



•



Parenteral tedavi yapılır. Bu amaçla; Sodyum nitroprussid, Nikardipin, fentolamin, Nitrogliserin, Labetolol kullanılır.



•



Oral olarak: Metildopa, kaptopril, labetolol verilebilir.



•



Nitroprussid: Nitrik oksidi salarak etki eder. Arter ve venöz dilatasyon yapar. Preload ve afterload da azalmaya neden olur. Siyanür zehirlenmesine, methemoglobinemiye neden olabilir. Işıktan korunmalıdır. Hamilelerde verilmez. Akut pulmoner ödemde ve hipertansif ensefalopati de kullanılmaktadır.



1



Akut aort diseksiyonuna yol açan hipertansif krizde tedavide ilk tercih nitroprussid ile beraber metoprolol vermektir.



Labetalol: Etkisi 5 dakikada başlar. Alfa blokör özelliği de olan bir beta blokördür. Oral ve paranteral formu vardır.



•



yetmezliği, akut iskemik SVO, akut hemorajik SVO, hipertansif ensefalopati, preeklampsi/eklampsiye yol açan hipertansif kriz tedavisinde ilk tercihtir.



1



Labetalol, akut böbrek



•



Nitrogliserin: NO salarak etki eder. En sık yan etkisi baş ağrısıdır. Bunun yanında refleks taşikardi ve methemoglobinemiye neden olabilir. Akut koroner sendromunda özellikle kullanılır.



1 •



Akut koroner sendroma, yol açan hipertansif kriz tedavisinde ilk tercih



nitrogliserindir.



Fentolamin: Non-selektif bir alfa adrenerjik antagonisttir. Alfa-1 reseptörleri bloke ederek vazodilatasyona neden olur. Alfa-2 reseptörleri de bloke eder. En önemli yan etkisi refleks taşikardidir.



1



Feokromostoma krizinde ve kokain



kullanımına bağlı



hipertansif krizde



ilk tercih fentolamindir.



Vazodilatörler Hızlı



etki, doz



Nitroprussid



ayarlanmasına



uygun, sedasyon yapmaz



En çok hipertansif acillerde



Uzun süreli kullanımda tiyosiyanat zehirlenmesi; mide bulantısı



Nitrogliserin



Hızlı



MI ve hipertansiyon birlikte



tolerans



Enalaprilat



Uzun etkili



Hidralazin



iM



etkili



preperatı



Akut KY ve hipertansiyon birlikte var



Eklampsi



Baş ağrısı;



uzun kullanım ile



Hiperkalemi; akut renal yetmezlik Refleks başına



taşikardi,



anjina, tek



verilmez



Adrenerjik blokörler --- Labetalol



- - - - - - - - - Akut RY harıç çogu hipertansif acillerde Uzun etkili özellikle eklampsi ve Hipertansif ensefalopatide



ı-------------------------



Esmolol Fentolamin



Kısa etkili Etkin a blokaj



Aort diseksiyonu, perioperatif Feokromositoma



Bronkospazm, bradiaritmi KY'nin kötüleşmesi, kusma, hipotansiyon, taşikardi, yüz kızarması, baş ağrısı



TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ 2.



SPOT . BİLGİLER



.



Aşağıdakilerden



hangisi angiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ile tedavi sırasında görülebilen bir komplikasayondur?



A) Hiperlipidemi C) Hiperglisemi



• Hipertansiyon ... Tansiyon arteriyelin >140/90 mmHg olması



Doğru



• Hipertansiyonda etiyolojik olarak en sık görülen tip ... Primer (sebebi bulunamayan) hipertansiyon



3.



· Sekonder hipertansiyonun en sık nedeni . .. Böbrek hastalıkları



· Sekonder hipertansiyon nedenlerinden feokromasitomada ... Tansiyon yüksekliği ataklar halinde ve hastada çarpıntı, terleme, yüzde kızarma (flushing)



4.



Doğru



5.



cevap: A



Yirmi yıldır tip 1 diabetes mellitus tanısı ile izlenen ve hipertansiyonu olan bir hastada istirahat halinde taşikardi ve QT mesafesinde uzama ile karakterize kardiyak otonom nöropati ortaya çıkmıştır. Bu hastada aşağıdaki antihipertansif hangisinin kullanılması uygun değildir?



ilaçlardan



A) Beta - blokörler B) ACE inhibitörleri C) Alfa - blokörler D) Kalsiyum kanal blokörleri E) Angiotensin reseptör blokörleri



• Diabetes mellitusu olan hipertansif hastada ilk tercih edilmesi gereken ilaç grubu . .. ACE inhibitörleri



1.



hangisi beta adrenerjik reseptör blokörlerinin antihipertansif etki mekanizmalarından biri



B) Renin salınımında baskılanma C) Merkezi sinir sisteminde sempatik inhibisyon D) Sempatik adrenerjik sinir uçlarından noradrenalin salıverilmesinde azalma E) Kalp atım sayısında azalma



• ACE inhibitörlerinin en sık yan etkisi ... Öksürük



SORULAR



Aşağıdakilerden



A) Periferik vasküler dirençte azalma



· Renovasküler hipertansiyon .. . Gençlerde en sık neden fibromusküler displazi, yaşlılarda ateroskleroz



ÇIKMIŞ



cevap: D



değildir?



· Sekonder hipertansiyon nedenlerinden aort koarktasyonunda ... Tansiyon yükseklği ile birlikte hastada ekstremiteler arası nabız-tansiyon farkı ve intermittan kladikasyo



• Hipertansif kriz ... Yüksek kan basıncı (diyastolik kan basıncı>l20mmHg veya sistolik kan basıncı >230mmHg) + end organ hasarı (hayatı tehdit eden durum)



Hipertansiyon ve intermittan klaudikasyon saptanan bir hastada öncelikle aşağıdakilerden hangisi düşünülür?



Doğru



• Sekonder hipertansiyon nedenlerinden primer hipe raldosteronizmde ... Tansiyon yüksekliği ile beraber hastada hipokalemi, hipernatremi ve renin düşüklüğü



• Reynoud fenomeni olan hipertansif hastada ilk tercih edilmesi gereken ilaç grubu .. . Anjiyotensin reseptör blokörleri



cevap: B



A) Patent duktus arteriozusu B) Burger hastalığı C) Aort anevrizması D) Aort koarktasyonu E) Konstriktif perikardit



• Sekonder hipertansiyon nedenlerinden cushing sendromunda ... Tansiyon yüksekliği ile beraber hastada ay dede yüz, santral obezite, proksimal kaslarda güçsüzlük



• Sekonder hipertansiyon nedenlerinden tiroid fonksiyon bozukluklarında .. . Hipertiroidide sistolik, hipotiroidide diyastolik hipertansiyon



B) Hiperpotasemi D) Hiperürisemi E) Hiperkalsemi



Doğru



6.



cevap: C



Yirmi bir yaşında bir kadın hasta 3 ay önce baş ağrısı nedeniyle başvurmuştur. Tekrarlanan ölçümlerde kan basıncı 180-190/110-120 mmHg olarak bulunmuştur. Hipertansiyon tanısı konularak alfa- adrenerjik blokör tedavisine başlanmış ancak tedaviye yanıt alınamamıştır. Öyküsünde başka bir hastalık ya da ilaç kullanımı olmayan hastanın aile öyküsünde hipertansiyon yoktur. Fizik muayenede kan basıncı 180/11 O mmHg ve evre 3 hipertansif göz dibi değişiklikleri dışında hasta normal olarak bulunuyor. Beden kitle indeksi 22 kg/m2 olan hastanın yapılan laboratuvar incelemelerinde tam kan ve tam idrar tetkikleri normal sınırlarda, açlık kan şekeri 80 mg/dL, serum kreatinin düzeyi 0.8 mg/dL, serum potasyum düzeyi 4.1 mmol/L olarak bulunuyor.



Feokromasitomada alfa reseptör stimülasyonu ile olan hangisidir?



Bu hastadaki hipertansiyon etiyolojisini saptamak için öncelikle aşağıdaki tetkiklerden hangisi yapılmalıdır?



A) Taşikardi B) Yüzde kızarma C) Hipertansiyon D) Bronkodilatasyon E) Bağırsak motilitesinin



A) Ekokardiyografi



aşağıdakilerden



Doğru



cevap: C



azalması



B) Renal arter Doppler ultrasonografisi C) 24 saatlik idrarda serbest kortizol düzeyi tayini D) 24 saatlik idrarda katekolamin düzeyleri tayini E) TSH düzeyi tayini Doğru



cevap: B



TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ 7.



paroksismal yükselmeyle birlikte baş ve kusma gibi bulguların ortaya çıktığı ve bu nedenle migren, menopoz ya da panik atak ile karıştırılabilen sekonder hipertansiyon nedeni aşağıdakilerden hangisidir? Kan



basıncında



ağrısı,



terleme,



2.



yaşında



bayan hasta 1



cevap: C



Bu



Aşağıdakilerden



etkilerinden biri



hangisi



ACE



inhibitörlerinin



hastada



bundan sonraki hangisi öncelikle



yetmezliği



cevap: A



Doğru



hangisinin kromozomal bir daha fazladır?



hastalık



ile



3.



ilişkisi diğerlerinden



A) Feokromasitoma B) Aort koarktasyonu C) Renovasküler hipertansiyon D) Cushing sendromu E) Renal parankima! hipertansiyon Doğru



cevap: B



10. Otuz iki yaşında kadın hasta baş ağrısı ve halsizlik şikayeti ile Dahiliye polikliniğine başvuruyor. Hastanın yapılan muayenesinde kan basıncı 175/100 mmHg, nabız: 75/ dk olarak saptanıyor. Yapılan hemogram ve biyokimya tetkiklerinde potasyum 2.8 mmol/L, sodyum 150 mmol/L dışında patolojik bulgu tespit edilmiyor. Hastada bu aşamada en uygun tanısal yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? bilgisayarlı tomografi Plazma aldosteron / plazma renin aktivitesi Tuz infüzyon testi Glukagon provakasyon testi 24 saatlik kan basıncı takibi



A) Adrenal B) C) D) E) Doğru



11.



oranı



ölçümü



hangisinde dirençli olarak verilmiştir?



Doğru



4.



hipertansiyon



düşmemesi



kan



üç tansiyon



düşürücü



basıncının düşmemesi



kısıtlamasına



(%50



70 yaş, nabız >11O/dakika, sistolik kan basıncı 0.24 saniye • 2. veya 3. derece AV blok



./ ACE inhibitörleri: -



------



~ İnfarkt sonrası remodelingi önler (Ventriküler anevrizma gelişimini engeller).



Böylece kalp ~



yetmezliği



riskini ve mortaliteyi



azaltırlar.



-



- - -



ACE inhibitörlerini tolere edemeyen hastalar ARB'ler (özellikle valsartan) kullanılabilir.



./ Aldosteron antagonistleri (spironalakton, epleranon): ~



Akut miyokart infarktüsü hastalarında EF1 O dakika) kardiyopulmoner resusitasyon Doğru



cevap: E



TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ 15. Akut miyokart infarktüsü geçirmiş bir hastanın serum enzim



düzeyleri



aşağıdaki



grafikte



verilmiştir.



Normal Üst O~erin



19. Akut miyokart infarktüsü seyrinde uygulanan tedavilerden, hayatta kalım üzerine etkisi olmayan aşağıdakilerden hangisidir?



(s ınırın ) Xkat ı



A) Trombolitik tedavi C) Nitratlar Doğru



B) Aspirin D) ACE inhibitörleri E) Beta blokörler



cevap: C



20. Klopidogrel, trombositler üzerine olan etkisini yapılardan hangisi üzerinden gösterir?



-..___ _ - - -x



A) Glikoprotein lla/lllb



B) Siklooksijenaz 1



C) Siklooksijenaz 2



D) Tromboksan A



Günler



E) P2Y12



Buna göre, X ile gösterilen enzim hangisidir? A) Total CK



aşağıdakilerden



Doğru



E) Troponin



16. Elli yaşında erkek hasta bir saattir devam eden , terleme ile baskı tarzında göğüs ağrısı



nedeniyle hastaneye Fizik muayenesinde kan basıncı 90/60 mmHg , nabız 108/dakika olan ve kalp sesleri derinden gelen hastanın çekilen elektrokardiyogram trasesi aşağıdaki gibidir.



Antiiskemik ilaçlar Antikoagülanlar Antitrombositer ilaçlar Koroner revaskülarizasyon Fibrinolitik tedavi



A) B) C) D) E)



cevap: C



birlikte olan



cevap: E



21. Elektrokardiyografide ST yükselmesi olmayan akut koroner sendrom tedavisinde aşağıdakilerden hangisi uygulanmaz?



B) CPK- MB D) Miyoglobin



C)LDH Doğru



aşağıdaki



başvuruyor.



Doğru



cevap: E



hangisinin kliniğe etmesi durumunda tedavide öncelikle digoksin tercih edilmelidir?



22. Kalp



yetmezliğinde aşağıdakilerden



eşlik



A) Kalp atım hızı < 60/dakika



B) Sistolik kan



basıncı
0,24 saniye Hızlı



D)



ventrikül



yanıtlı



atriyal



fıbrilasyon



E) 2 veya 3. derece atriyoventriküler blok



Bu hasta için en



olası tanı aşağıdakilerden



A) Varyant angina C) Anterior miyokart infarktüsü



hangisidir?



B) Akut perikardit D) Kalp tamponatı



Doğru



bir yaşındaki erkek hasta 3 saattir devam eden retrosternal yerleşimli gogus ağrısıyla acil servise başvuruyor. Fizik muayenede vücut sıcaklığı 36.7°C ve kan basıncı 155/85 mmHg olarak ölçülüyor. Laboratuvar incelemesinde troponin ve kreatin kinaz MB düzeyleri yüksek bulunuyor. Elektrokardiyografısinde anterior derivasyonlarda ST segment yükselmesi gözlemleniyor.



23. Elli



E) Kardiyomiyopati Doğru



cevap: C



17. Elli yaşında , sigara kullanan , hiperlipidemisi olan bir erkek



hasta eforla gelen ve 5 dakika süren substernal



ağrı



tanımlıyor.



Bu hastada tanı amacıyla öncelikle hangisi yapılmalıdır? A) B) C) D)



cevap: D



Bu hastada 24 saat içinde görülmesi komplikasyon aşağıdakilerden hangisidir?



aşağıdakilerden



olası



A) Kardiyak aritmi B) Papiller kas rüptürü C) Serbest duvar rüptürü D) Ventriküler anevrizma E) Dressler sendromu



Kardiyak troponin T düzeyi tayini Eforlu elektrokardiyografi Ekokardiyografı Akciğer grafısi



en



Doğru



cevap: A



E) Kreatin fosfokinaz enzim düzeyi tayini Doğru



cevap: B



18. Miyokart infarktüsü komplikasyonu olarak ortaya çıkan sol ventrikül psödoanevrizması için aşağıdaki ifadelerdenhangısiclogrui:lurr - - - - - A) B) C) D) E) Doğru



Rüptür olasılığı yüksektir. boyunludur. Anevrizma duvarını miyokart dokusu oluşturur. Arteryal emboliye neden olmazlar. Medikal tedavi genellikle yeterlidir. Tabanı geniş



24.



Altmış



beş



göğüs



ağrısı



yaşında



kadın



hasta 6 saattir devam eden ile acil servise getiriliyor. Çekilen elektrokardiyografısinde V2-6 ST yükselmesi saptanarak, akut anterior miyokart infarktüsü tanısı ile değerlendiriliyor. Öyküsünden 2 ay önce iskemik serebrovasküler olay geçirdiği - - - veouneaenıewaffarin kullanmayabaşladığröğreni1iyor. şikayeti



Bu hasta için aşağıdaki ilaçlardan hangisinin kullanılması uygun değildir? A) Tirofıban C) Enoksaparin



B) Alteplaz D) Klopidogrel



E) Asetilsalisilik asit



cevap: A Doğru



cevap: B



TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ 5.



25. 1. il. 111. iV.



02-03 ve aVF de ST elevasyonu V4R' de ST elevasyonu V1-V2' de yüksek R dalgası Sinüs bradikardisi



Bu hastada aterosklerotik kalp hastalığı açısından en önemli risk faktörü aşağıdakilerden hangisidir?



Akut miyokart infarktüsü nedeniyle acil koroner anjiyografıye alınan bir hastanın yapılan koroner anjiografısinde sağ koroner arterin dominant olduğu ve ciddi derecede tıkalı olduğu, sol taraflı koroner arterlerin normal olduğu görülüyor. Bu hastanın elektrokardiyografisinde hangisi saptanabilir?



A) 1 ve il C) 1, il ve 111



aşağıdakilerden



B) 1ve 111 D) 1, il, lllvelV



A)Yaş



B) Hipertansiyon



D) LDL yüksekliği E) Tip 11 Diyabetes mellitus



C) Sigara Doğru



6.



E) il ve iV Doğru



Elli altı yaşında bayan hasta göğüs ağrısı şikayeti ile geliyor. Öyküsünden tip il diyabet ve hipertansiyonu olduğu 40 yıldır günde bir paket sigara içtiği öğreniliyor. Yapılan laboratuvar analizinde LDL kolesterol değeri yüksek (220 mg/dl) bulunuyor.



cevap: D



cevap: E



Akut inferior miyokart infarktüsü tanısı ile yatırılan hastanın takibinde TA:70/40mmHg ve nabız:45/dakika tespit ediliyor. Fizik muayenesinde boyun venöz dolgunluğu saptanıyor. Akciğer muayenesi normal olarak değerlendiriliyor. Bu hastada



aşağıdaki



komplikasyonlardan hangisinin



geliştiği düşünülmelidir?



A) Papiller kas rüptürü



ÇALIŞMA



. 1.



SORULARI



Aşağıdaki durumların



infarktüsü



tanısı



hangisinin için yeterlidir?



varlığı



A) Troponin düzeyinin yüksek olması B) Hastada bir saattir devam eden göğüs



B) C) D) E)



akut miyokart



Doğru



ağrısı olması



7.



C) EKG' de ST depresyonu olması D) Kardiyak enzimlerin yüksekliği ile birlikte ekokardiyografıde



yeni duvar hareket



E) EKG' de sol dal Doğru



2.



bozukluğu saptanması



bloğu olması



cevap: D



Yirmi sekiz yaşında bir bayan hasta, bir yakınının ölümünü takiben gelişen emosyonel stres sonrası göğüs ağrısı şikayeti ile başvuruyor. Çekilen EKG'sinde D2-D3 ve aVF' de ST yükselmesi saptanıyor. Yapılan laboratuvar incelemelerinde CKMB ve troponin değerlerinde yükselme gözlenmiyor. Erken dönemde koroner anjiyografıye alınan hastanın, koroner damarları normal olarak bulunuyor. Bu hastada en



olası tanı aşağıdakilerden



3.



Doğru



Kararlı



B) Asetilsalisilik asit



C) Unfraksiyone heparin D) Alteplaz E) Metoprolol Doğru



4.



Aşağıdakilerden



hangisi ateroskleroz için bir risk faktörü



A) Hipertrigliseritemi



B) Yüksek HOL seviyesi D) Hipertansiyon



E) Diyabetes mellitus Doğru



cevap: B



hangisi akut miyokart infarktüsünde ile ilgili olarak



göğüs ağrısının karakteristiği



A) Göğüs ağrısı baskı, yanma veya sıkışma tarzında olabilir. B) Sol kol ve çeneye yayılım gösterebilir.



C) Dil altı nitrat uygulaması ile tamamen düzelir D) 30 dakikadan uzun sürebilir. E) Göğüs ağrısına bulantı ve kusma eşlik edebilir. Doğru



9.



cevap: C



Aşağıdakilerden gelişen



ventrikül



A) Ventrikül



hangisi akut miyokart infarktüsü sonrası anevrizması ile ilgili olarak yanlıştır?



anevrizması



en



sık



sol ön inen arter (LAD)



tıkanması sonrasında gelişir.



B) En sık apikal bölgede gelişir. C) Malign aritmilere neden olabilir. D) EKG' de uzun süre devam eden ST elevasyonu kesin tanı E) Tromboemboli gelişimine neden olabilir.



değildir?



C) Sigara



Aşağıdakilerden



koydurur.



cevap: D



hangisidir?



yanlıştır?



Yetmiş yaşında



A) Ticagrelor



olası tanı aşağıdakilerden



cevap: A



görülen



cevap: C



Bu hastanın tedavisinde aşağıdaki farmakolojik ajanlardan hangisinin verilmesi uygun değildir?



erkek hasta göğüs ağrısının 12. saatinde acil servise başvuruyor. Çekilen elektrokardiyografisinde O2D3 ve aVF' de ST yükselmesi gözleniyor. İnferior miyokart infarktüsü tanısı ile takibe alınıyor. Takibinin 3. gününde genel durumu bozuluyor. Hastada dispne ve ortopne ortaya çıkıyor. Fizik muayenesinde, başvuru muayenesinde olmayan apikal sistolik üfürüm tespit ediliyor.



B) Sağ ventriküler miyokart infarktüsü C) Septum rüptürü D) Serbest duvar rüptürü E) Akut perikardit



hangisidir?



erkek hasta, sol kol ve çeneye yayılan substernal sıkıştırıcı tarzda göğüs ağrısı nedeniyle acil servise başvuruyor. Ağrısının yaklaşık 4 saattir devam ettiği öğreniliyor. Elektrokardiyografısinde D 1- aVL ve V5V6 derivasyonlarında ST depresyonu gözleniyor. Yapılan laboratuvar analizinde troponin düzeyi yüksek bulunuyor.



Altmış yaşında



A) Papiller kas rüptürü



8.



Doğru



cevap: B



Bu hastada en



angina pektoris B) Kararsız angina pektoris C) Varyant angina D) Perikardit E) Ventriküler anevrizma



A)



Sağ ventriküler miyokart infarktüsü Septum rüptürü Serbest duvar rüptürü Kardiyojenik şok



Doğru



cevap: D



TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ 1O.



Aşağıdakilerden



hangisi efor testi için



yanlıştır?



A) Efor testinde 1 mm' ye eşit ya da daha fazla ST depresyonu iskemi



düşündürür.



B) Efor esnasında kan basıncının yükselmemesi ciddi aort darlığı



ya da ciddi koroner arter hastalığını düşündürür C) Efor esnasında özellikle diyastolik kan basıncının takibi gerekir. D) Miyokardit tanısı varsa efor testi kontrendikedir. E) Efor testinde ciddi göğüs ağrısı gelişirse test hemen sonlandırılmalıdır.



Doğru



13. Unstabil angina nedeniyle takip edilen ve EKG' sinde V4-5-6



da ST depresyonu saptanan hastanın laboratuvar analizinde 6. saatinde troponin düzeyi yüksek bulunuyor. Bu hastada



hangisi



düşünülmelidir?



A) Vazospastik angina B) ST elevasyonsuz miyokart infarktüsü C) ST elevasyonlu miyokart infarktüsü D) Stabil angina pektoris E) Geçirilmiş miyokart infarktüsü Doğru



cevap: C



aşağıdakilerden



cevap: B



14. Yetmiş yaşında erkek hasta 2 saattir devam eden, sol omuz ve 11 . Elli bir yaşında erkek hasta 3 saattir devam eden genel durum bozukluğu



ve göğüs ağrısı şikayeti ile koroner anjiyografi yapılamayan bir hastanenin acil servise başvuruyor. Çekilen elektrokardiyografısinde D2, 03 ve AVF derivasyonlarında 3 mmST yükselmesi saptanıyor. Ayrıca atriyal hızın 92/dakika ventrikül hızının ise 40/dakika olduğu , PR aralığın ı n ise düzensiz olduğu atımdan atıma değiştiği gözleniyor. TA: 80/50 mmHg ölçülüyor. Bu hastanın tedavisinde hangisi en uygundur?



aşağıdaki



yaklaşımlardan



yapılabilecek bir hastaneye ambulans eşliğinde gönderilir. B) Hastaya sadece geçici kalp pil takılır ve takibe alınır. C) Hastaya sadece iV sıvı infüzyonu başlanır cwp takibe alınır. D) Geçici pil takılır ve sonrasında hemen alteplaz başlanır. E) Geçici kalp pili takılıp primer PCI yapılabilecek bir hastaneye ambulans eşliğinde gönderilir.



A) Hasta hemen primer PCI



Doğru



cevap: D



12. Sol



anterior desendan arterin proksimalinden sonucu oluşan miyokart infarktüsünde elektrokardiyografide hangi derivasyonlarda ST yükselmesi beklenir? tıkanması



A) V1-V6 B) D1-aVL C) D1-aVL ve V5-V6 D) D2-O3-aVF E) V3R-V4R Doğru



çeneye yayılım gösteren retrosternal ağrı şikayeti ile geliyor. Öyküsünden 6 ay önce koroner damarına stent implantasyonu yapıldığı öğreniliyor. Fizik muayene vital bulgular stabil ve akciğer muayenesi normal bulunuyor. Elektrokardiyografide sol dal bloğu saptanan hastanın daha önceki elektrokardiy ografılerinde bu durumun olmadığı görülüyor. Laboratuvar incelemesinde troponin I düzeyi yüksek bulunuyor. Bu hasta için en



hangisidir?



A) Unstabil angina pektoris B) Subendokardiyal miyokart infarktüsü C) Stabil angina pektoris D) ST yükselmeli miyokart infarktüsü E) Vazospastik angina Doğru



cevap: D



15. Yetmiş



yaşında



erkek hasta 2 saattir devam eden ile acil servise başvuruyor. Çekilen elektrokardiyografisinde V1 ve V2' de yüksek R dalgası saptanıyor. TA: 110/80 mmHg ve nabız 78/dakika olarak izleniyor. göğüs ağrısı şikayeti



Bu hasta için en



doğru yaklaşım aşağıdakilerden



hangisi



yapılmalıdır?



alınmalı, 6 saatte bir troponin düzeyi görülmelidir Hastaya efor testi yapılıp iskemi doğrulanmalıdır. Hastada posterior miyokart infarktüsü düşünülerek tanıyı doğrulamak için posterior EKG çekilmelidir. Klinik tabloyu kesinleştirmek için hasta 15 dakika ara ile elektrokardiyografı takibine alınmalıdır Hastaya antiiskemik ve antiagregan tedavi başlanarak taburcu edilmelidir.



A) Hasta troponin takibine B) C) D)



E)



cevap: A



olası tanı aşağıdakilerden



Doğru



cevap: C



KAPAK HASTALIKLARI 0 Kalp kapak hastalıkları en sık romatizmal ateşe bağlı olarak gelişir. Romatizma! ateş en sık mitral sonra sırasıyla aort, triküspit ve pulmoner kapağı tutar. Akut romatizma! ateş'te erken dönemde en sık mitral yetmezliği, kronik dönemde ise en sık mitral darlığı görülür. En sık görülen kapak hastalığı mitral darlığı, en sık görülen kapak lezyonu ise MVP'dir. 0 -Tüm-lezyoAlarda eA iy1



t--anı-yöntemi-ekokardiyografidir.---



MİTRAL DARLIGI 0 Etiyoloji:



•



Akut romatizmal



•



Sol atriyal miksoma



•



Yaşlılarda



•



Konjenital



ateş:



En



sık



nedenidir.



dejeneratif kapak kalsifikasyonu



0 Gebelikte en sık rastlanan kapak hastalığı, mitral stenozdur.



----



TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ



0 Patofizyoloji:



•



Mitral kapak alanı normalde 4-6 cm 2 'dir. Bu alan 2 cm 2 'nin olarak adlandırılır.



altına



•



Mitral darlığı sol atriyal basıncı artırır. Bu durumda pulmoner venöz basınç ve kapiller basıncı artar. Zamanla pulmoner arter basıncı artar ve uzun dönemde sağ kalp yetmezliği gelişir. Mitral darlığında sol ventrikül diyastolik basıncı normal olup etkilenmez. Darlığa bağlı olarak gelişen aşırı atriyal dilatasyon zemininde atriyal



inerse mitral stenoz



fıbrilasyon gelişebilmektedir.



•



Mitral



darlığı



yetmezliğine



sol ventrikül diyastolik neden olmaz.



basıncını artırmaz.



Bu nedenle sol kalp



0 Klinik: alanı



1,5 cm 2'nin



altına



inince semptomlar belirmeye



başlar.



•



Mitral kapak



•



Bu durumda artan sol atriyum basıncı, pulmoner ven ve daha sonra pulmoner kapillere Kapiller düzeyde hidrostatik basınç onkotik basıncı aşınca sıvı transüdasyonu ve sonuçta pulmoner konjesyon gelişir. Bu da dispneye yol açar. yansır.



• •



Mitral



darlıkta



en



sık



ve ilk görülen semptom efor dispnesidir.



Pulmoner konjesyon PND, ortopne ve öksürük şeklinde de klinik bulgu verebilir. Dilate venlerin rüptürü sonucunda hemoptizi görülebilir.



endobronşiyal



•



Hemoptizinin en sık görüldüğü kalp kapak hastalığı mitral darlıktır.



•



Darlığa bağlı



olarak aşırı dilate olan atriyum zamanla sinoatriyal nod orijinli kontrolünden çıkar ve atriyal fibrilasyon gelişir.



•



Atriyal fibrilasyon mitral darlığın en sık komplikasyonudur. Atriyal fıbrilasyon da sistemik embolilere yol açabilir.



uyarıların



Artmış



pulmoner arter basıcı



Dilate sol atriyum



- -- + - Mitral kapakta darlık



Sistol



] Kapaktaki diyastolik gradient



·····-- ..



Sağ



ventrikül



--ı--ı--n



·-- ..



hipertrofısi



Normal sol ventrikül



-ı--==-­



Üfürümü daha iyi duymak için hastayı soluna çevir



······



1



1 11 1 MDM



·... Yüksek



os



Yüksek



Mitral kapak darhğ1



1



Mitral darlığında atriyal fibrilasyon gelişmesi ile kaybolan bulgular: Presistolik şiddetlenme, EKG'de p dalgası, boyun venöz dalgalarından a dalgası



Aşırı



büyüyen sol atriyum sol laringeal sinire bası uygulayarak Ortner sendromuna yol açabilir. •



darlığında S1 sertleşir, ayrıca sol atriyumdan ventriküle doluş sırasında mitral kapakları titreştirmesi sonucunda middiyastolik üfürüm duyulur. Diyastol ün geç fazında atriyumların kasılmasıyla üfürüm şiddetlenir buna presistolik şiddetlenme denir. Mitral darlık varlığında ventrikül sistol ünden sonra mitral kapaklar açılmaya zorlandığından açılma sesi ortaya çıkar. Bu opening snap olarak adlandırılır. Bu dört bulgu Durozie's belirtisi olarak adlandırılır.



Mitral kanın



TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ fıbrilasyonda



presistolik



şiddetlenme



•



Atriyal



•



Mitral darlık varlığında zamanla pulmoner hipertansiyon gelişebilir. Bu durumda pulmoner yetmezlik gelişir. Pulmoner yetmezlik erken diyastolik üfürüme yol açar. Bu üfürüme Graham-Steell üfürümü denir.



olmaz.



•



Mitral darlığında kardiyak debi düşer ve sonuçta deri kapilleri genişler. Bu durumda yüzde tipik facies mitrale=al-yanak, mor-dudak görünümü ortaya çıkar.



0 Laboratuvar:



•



EKG: P mitrale, atriyal



•



Teleradyografi: ./ ./ ./ ./ ./ ./ ./ ./ ./



•



fıbrilasyon



Kalbin sol kenarında düzleşme Pulmoner konusta belirginleşme Sağ kalp kenarı boyunca çift kontur Pulmoner vasküler gölgelerde artış Kerley çizgileri Pulmoner konjesyon nedeniyle sağ ventrikül hipertrofısi Yan grafılerde retrosternal mesafe kaybolur Sol ana bronş yükselir Baryumlu grafıde özefagus posterior yönde bombeleşir



Ekokardiyografi: Kesin



·



tanı,



EKO ile konur.



X ray soldaki şekilde çift kontür görünümü sağdakinde ise özefagusun posteriora deviyasyonuna dikkat ediniz.



0 Tedavi:



•



Tıbbi



tedavi: Kapak açıklığı > 1.5 cm 2 ve asemptomatik vakalar,



yıllık EKO ile takip



edilir.



•



Girişimsel



tedavi: Mitral darlığında girişimsel tedavi kararı hastanın semptom



durumu ve kapak alanına göre belirlenir.



./ Kapak alanı < 1.5 cm 2 : a) Semptomatik hasta (fonksiyonel kapasitesi 2-3-4) ~ Kapak yapısı balon valvüloplastiye uygun: İlk tercih balon valvuloplasti ~



Kapak yapısı balon valvüloplastiye uygun değil: Fonksiyonel kapasitesi 3-4 olan hastada ilk tercih cerrahi, fonksiyonel kapasitesi 2 olan hastada _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _beraberinde ciddi pulmoner hipertansiyon_v_ars_a _ cerrahi ___ _ _



b) Asemptomatik hasta: İstirahatte pulmoner arter basıncı >50 mmHg, egzersiz ile >60 mmHg ya da yeni başlangıçlı atriyal fıbrilasyon varsa ilk tercih balon valvüloplasti



./ Mitral balon valvüloplastinin kontrendike a) Sol atriyal trombüs b) 3-4. derece mitral yetersizliği c) İleri derecede kalsifık kapaklar



olduğu



durumlar:



TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ ./ Kapak replasmanı sırasında, yaşlılarda, gebe kalmak isteyenlerde ve antikoagülasyonun uygun olmadığı hastalarda biyo-protez kapaklar, diğer durumlarda mekanik kapaklar tercih edilmelidir.



MİTRAL YETMEZLİGİ 0 Etiyoloji:



•



Mitral valv prolapsusu (Miksoid dejenerasyon): En



sık



mitral



yetmezliği



nedenidir.



•



Romatizmal kardit: ARA'nın sık görüldüğü ülkelerde en sık görülen kapak hastalıklarındandır.



•



İnfektif endokardit



•



Fonksiyonel (sol ventriküler dilatasyon)



•



İskemik



•



Papiller kas disfonksiyonu



•



Korda tendinea rüptürü



•



Romatoid artrit, ankilozan spondilit



•



Primer atriyal septal defekt



•



Hipertrofik kardiyomiyopati



•



Konjenital



0 Patofizyoloji: Mitral yetmezlikte sol ventrikül atım hacminin bir kısmı atriyuma kaçar. Bu durumda sol atriyum dilate olur. Atriyumdaki volüm artışı, tekrar ventriküle dönerek volüm artışına ve dilatasyona yol açar. Sol ventrikülde ekzantrik hipertrofi gelişir. Geç dönemde sol kalp yetmezliği ve sonrasında sağ kalp yetmezliği bulguları gelişebilir.



0 Klinik: •



Sol kalp yetmezliği kliniğe hakimdir. Kardiyak debi azaldığından dolayı en sık görülen semptom yorgunluktur.



•



Atriyum volüm yüküne bağlı olarak genişler. Sol atriyumu en fazla büyüten kalp



•



Sol atriyumu en sık büyüten hastalık ise mitral darlıktır.



•



Kronik dönemde atriyal fibrilasyon sıktır.



•



Hastalığın geç döneminde pulmoner konjesyon ve sağ kalp yetmezliği görülür.



hastalığı



mitral yetmezliktir.



Sol atriumda ] sitel ik dalga



10s081



Mitral yetmezlik



·



TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ



0 Fizik muayene:



0



•



sı yumuşak,



•



Pansistolik üfürüm: En iyi apekste duyulur ve sol koltuk altına yayılır. Üfürüm ekspiryumda artar. S3 ve S4 duyulabilir.



Tanı:



•



EKG: Sol atriyal



genişleme



ve biventriküler hipertrofı belirtileri, atriyal fibrilasyon



bulguları vardır.



•



Teleradyografi: Kardiyomegali ve pulmoner konjesyon



•



Ekokardiyografi: Kesin



tanı



bulguları



EKO ile konur.



0 Tedavi: •



Medikal tedavide ACE inhibitörü, beta blokör ve diüretikler kullanılabilir.



•



Akut mitral yetersizliği etiyolojik nedenler göz önünde bulundurulduğunda (papiller kas rüptürü, korda tendinea rüptürü, infektif endokardit...) hemen daima acil operasyon gerektirir.



•



Kronik ciddi mitral yetersizliği: EKO'da > 60 mi. ile tanımlanır.



regüıjitan akım>



8 cm 2, regüıjitan volüm



a) Semptomatik hasta: Mitral kapak cerrahisi (EF >%30)



uygulanır.



b) Asemptomatik hasta: ./ Sol ventrikül disfonksiyonu varsa (EF %60, sistol sonu çap < 40 mm) olup hastada yeni başlangıçlı atriyal fıbrilasyon ya da pulmoner hipertansiyon varsa hasta mitral kapak cerrahisine alınmalıdır.



MİTRAL VALV PROLAPSUSU (MVP) 0 Etiyoloji: • • • • •



0 En



İdiopatik Marfan sendromu; Ehler - Danlos sendromu Ostium sekundum atriyal septal defekt, hipertrofık kardiyomiyopati Wolf - Parkinson - White sendromu Sistemik lupus eritematozus sık



posterior yaprakçık tutulur.



0 Mitral valv prolapsusu, mitral yetmezliğin en sık nedenidir. 0 Klinik ve Laboratuvar: Atipik



göğüs ağrısı



•



ve çarpıntı (ventriküler ekstrasistol) en sık semptomdur. Midsistolik klik ve geç sistolik üfürüm, tipik fizik muayene bulgusudur.



•



Ayağa



kalkmakla ve valsalva manevrasıyla üfürüm belirginleşir.



•



Ani ölüm riski artmıştır.



•



0 Kesin



tanı



EKO ile konur (hamak görünümü).



0 Tedavi: Medikal tedavide ilk tercih beta blokördür. -



-



-



-- -



- - - --



H



----------- --- - -



Mid,istolik klik+ geç sistolik üfürüm= Mitral valv prolapsusu



TUS HAZIRLIK



MERK_EZ_L_E_R_İ__



AORT DARLIGI 0 Aort kapak alanı normalde 2,5-3,5 cm 2'dir. Normalde aort sistolik basıncı, sol ventrikül sistolik basıncına eşittir. Aort kapak alanı 1,5 cm 2'nin altına indiğinde sol ventrikül basıncı artar. Sonuçta sol ventrikül hipertrofisi meydana gelir.



0 Etiyoloji:



• < 30 yaş: •



•



Konjenital (biküspit aort kapağı)



30-70 yaş: Romatizmal kapak hastalığı > 70 yaş: Dejeneratif kalsifık kapak hastalığı



0 Klinik: •



Aort darlığı uzun zaman asemptomatik kalır.



•



Anjina: ./ En sık semptomdur.



./ Anjina gelişen olguların %50'si 5 yıl içerisinde kaybedilir. •



Senkop: ./ Serebral perfüzyon azalması nedeniyle senkop gelişir. ./ Senkop gelişen olguların %50'si 3 yıl içerisinde kaybedilir.



•



Dispne-konjestif kalp



yetmezliği:



./ Dispne gelişen olguların %50'si 2 yıl içerisinde kaybedilir. •



Aort



darlığında



komplikasyonlar:



./ Atriyal fibrilasyon (gelişen olgularda sürvi 6 aydır) ./ Gastrointestinal kanama, (sağ kolonda oluşan anjiyodisplazi sonucu olup kapak replasmanından sonra iyileşebilir) ./ Ani ölüm ./ Atriyoventriküler tam blok



0 Fizik belirtiler



•



Nabız



•



Sistolik ejeksiyon üfürümü: En iyi aort odağında duyulur. Oturur pozisyonda daha iyi duyulur. Karotislere yayılır. Kreşendo-dekreşendo tarzındadır.



•



S2:



•



Apeks vurusu:



•



S3 ve S4 duyulabilir



tipi: Pulsus parvus et tardus



Yumuşak ve paradoksik S2 çiftleşmesi Uzamıştır ve kuwetlidir



0 EKG: Sol ventriküler hipertrofı bulguları vardır. 0 Tanı: Kesin tanı ekokardiyografi ile konur. 0 Tedavi:



•



İlaç tedavisi: Dijital, diüretikler ve vazodilatörler verilmez!



•



Girişimsel



tedavi: Ciddi aort darlığında (Aort kapak alanı< 1 cm 2, ortalama basınç



gradienti >40 mmHg)



a) Semptomatik ise ilk tercih cerrahi b) Asemptomatik Eğer ejeksiyon fraksiyonu 50 mmHg (diyastolik basınç



düşmesine bağlı)



./ Hill belirtisi: Popliteal arter



basıncı,



brakial arter basıncından 40 mmHg veya



fazla yüksektir.



./ Pistol shot: Her sistolde femoral arterde duyulan tabanca patlama sesidir. ./ Durozies çift üfürümü: Femoral artere steteskopla hafif bastırılmakla duyulan sistolik ve diyastolik üfürüm.



-



-- - r



rre--r,,,ussetôeliftisi:



./ Quinke



nabzı:



Rersistoldelraş1iısallc1nm--asr



Her sistolde tırnak kapiller pulsasyonu



./ Dans des arter: Boyun



duvarlarının



./ Müller belirtisi: Her sistolde 0



kuwetli pulsasyonu



uvulanın sallanması



Tanı



hipertrofısi bulguları.



•



EKG: Sol ventrikül



•



Teleradyografi: Kardiyomegali ve proksimal aorta dilate görülür. Kronik aort yetmezliği, kalbi en çok büyüten kapak hastalığıdır. {Cor bovinum).



•



Ekokardiyografi: Kesin



tanı



EKO ile konur.



TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ



mmHg



150~ 100 Aort



Artmış



las,nc, nabız



50 LV



o -



-



......+--Dilate sol ventrikül



Üfürümü daha iyi duymak için hastayı öne eğip, ekspirasyonda nefesini tutturun.



.



Aort yetmezliği



·.



.



.



.



,



.



0 Tedavi: • Medikal tedavi: Dijital, diüretik ve vazodilatör ilaçlar etkilidir. Girişimsel



•



tedavi:



../ Akut aort yetersizliği etiyolojik nedenler göz önünde bulundurulduğunda (aort diseksiyonu, infektif endokardit) hemen daima acil operasyon gerektirir. ../ Kronik ciddi aort yetersizliği



-



a) Semptomatikse ilk tercih cerrahidir. b) Asemptomatikse EF 70 mm ise ilk tercih cerrahidir. - c) Başka nedenle kalp cerrahisi uygulanacaksa semptom ve EF'ye bakılmaksızın cerrahiye alınmalıdır.



TRİKÜSPİT STENOZU (TS) 0 Etiyoloji:



• •



ARA: En sık nedenidir. Karsinoid sendrom



0 Patofizyoloji: Triküspit darlığı sağ ventrikül diyastolik sağ kalp yetmezliğine neden olmaz.



basıncını artırmaz.



Bu nedenle



0 Klinik:



• • • •



Triküspit stenozu, en az subjektif şikayetlere neden olan kapak lezyonudur. Sağ kalp yetmezliğine neden olmaz ancak staza bağlı olarak sağ kalp yetmezliği bulgularını taklit eder. Boyunda dev "a" dalgası gözlenir. Juguler venöz basınç artmıştır. Middiyastolik üfürüm: Sağ veya alt sol sternum kenarında en iyi duyulur. Üfürüm inspirasyonla artar. S1 serttir nadirde olsa kapak açılma sesi ( opening snap) duyulabilir.



TRİKÜSPİT YETMEZLİK (TY) 0 Etiyoloji:



•



Fonksiyonel: En sık nedenidir. En sık pulmoner hipertansiyon ve bunun sonucunda oluşan sağ ventrikül dilatasyonu, anulus genişlemesi ile fonksiyonel trikuspit yetmezliğine neden olur.



•



Akut TY'inde en sık neden, infektif endokardittir. En En sık intravenöz ilaç kullananlarda görülür.



0 Klinik:



• • • 0



51 yumuşak Triküspit odakta pansistolik üfürüm duyulur. Boyunda dev v dalgası oluşur.



Tanı:



EKO ile konur.



sık



nedeni S. aureus'tur.



TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ



Triküspit kapak için cerrahi endikasyonlar: • • • •



Sol kapak cerrahisi uygulanacak hastalarda eşlik eden ciddi 1Y Tıbbi tedaviye dirençli ciddi 1Y (sağ ventrikül işlev bozukluğu bulunmayan) Tıbbi tedaviye dirençli ciddi TD



Sol kapak cerrahisi uygulanacak ciddi TD



1



Triküspit ve pulmoner kapak hastalığı).



yetmezliğinin en sık nedeni fonksiyoneldir (Kronik obstrüktif akciğer



PULMONER STENOZ 0



Etiyoloji: Fallot tetralojisi (en



sık}, karsinoid sendrom



0 Semptomlar: •



Sağ kalp yetmezliği bulguları vardır.



•



Dispne, en



sık rastlanan semptomdur.



0 Klinik: •



Apeks vurusu yukarı ve dışa yer değiştirir.



•



S2'de geniş çiftleşme görülebilir.



•



Sistolik ejeksiyon üfürümü: En iyi sternumun sol üst tarafında duyulur ve sol omuza



•



Karaciğerde sistolik genişleme



yayılır.



(pulsatil karaciğer}



0 Tanı: EKO ile konur. EKO'da sağ ventriküler ve atriyal genişleme 0 Tedavi: Basınç gradienti ~ 50 mmHg ise ilk tercih balon valvüloplastidir.



PULMONER YETMEZLİK (PY) 0 Etiyoloji:



•



Pulmoner hipertansiyon: Pulmoner



yetersizliğin en sık nedenidir. Pulmoner hipertansiyonun en sık nedeni



KOAH'dır.



•



Akut pulmoner yetmezliğin en



sık nedeni,



pulmoner embolidir.



0 Klinik: •



•



Altta yatan hastalığın klinik bulguları ön plandadır.



Graham Steel üfürümü: Mitral stenozda pulmoner odakta duyulan diyastolik üfürüme (relatif pulmoner yetmezliğe bağlı) denir.



0



Tanı:



0



Tedavi: Altta yatan hastalığın tedavisidir.



EKO ile konur.



SPOT BİLGİLER · ARA'nın en sık tuttuğu kapak .. . Mitral kapak • ARA'da mitral kapak valvülitine bağlı duyulan rölatif darlık üfürümü ... Carey Coombs üfürümü • Mitral darlığının en erken bulgusu ... Efor dispnesi • Mitral darlınının tini üfürümü ... Middivastolik _ ___ _ ~ - - __ __.:. :.: , __ ~ - - - - • Gebelerde prognozu en fazla etkıleyen kapak hastalığı. .. Mitral darlığı



· Mitral yetersizliğinin en sık semptomu .. .Yorgunluk · Kronik mitral yetersizliğinin tipik üfürümü ... Pansistolik



üfürüm • Akut mitral yetersizliği nedenleri. . . İnfektif endokardit, papiller kas rüptürü, korda tendinea rüptürü



• Mitral darlığında atriyal fibrilasyon gelişmesi ile kaybolan bulgular .. .Presistolik şiddetlenme, S4, EKG' de p dalgası, boyun venöz dalgalarından a dalgası



• Mitral valv proplasusunun sık en nedeni ... İdiyopatik • Mitral valv pr~plapsusunurı tipik bulgusu. _ Midsistolik_ klik e sistolik üfürüm 'g ç • Aort darlığının 30 yaş altında en sık nedeni. . . Konjenital (en sık biküspit aorta) • Aort darlığının 70 yaş üstü en sık nedeni. .. Yaşa bağlı dejenerasyon



Mitral darlığında girişimsel tedavide öncelikle ... Mitral balon valvüloplasti



• Aort darlığının 30- 70 yaş grubunda en sık nedeni .. . Akut romatizma! ateş



Mitral yetersizliğinin en sık nedeni.. .Mitral valv prolapsusu (M VP)



• Aort darlığının en sık semptomu .. . Anjina



• Sol atriyumu en fazla büyüten hastalık .. . Mitral yetersizliği



· Aort darlığının bulgusu .. . Dispne



en



kötü



prognostik



TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ



• Aort darlığı komplikasyonları. .. Kalp yetmezliği,



atriyoventriküler tam blok, atriyal fibrilasyon, ani ölüm • Aort darlığının tipik üfürümü .. . Midsistolik üfürüm (sistolik ejeksiyon üfürümü) · Aort darlığında kontrendike olan ilaçlar ... Digoksin, diüretikler, vazodilatörler • Aort yetersizliğinin en sık nedeni. . . Aort kökü dilatasyonu



3.



Aşağıdakilerden



Doğru



4.



cevap: D



En



çok



hemoptizi nedeni hangisidir?



A) Mitral yetmezlik C) Aort darlığı



odağında)



• Kalbi en fazla büyüten hastalık .. . Aort yetersizliği



Doğru



5.



• Aort yetersizliğinde popliteal arter nabzının brakiyal arter nabzından >40 mmHg olması .. . Hill belirtisi



De musset belirtisi



Doğru



· Aort yetersizlğinde her sistolde olan uvula hareketi. . . Müller belirtisi



6.



· Triküspit darlığının en sık nedeni. . . Akut romatizma!



cevap: B



Diyastolik üfürüm bulgudur? C) Aort



genişlemesi)



endokardit



7.



• Pulmoner darlığın en sık nedeni. . . Fallot tetralojisi



derecesi



8. sık



kronik obstrüktif



akciğer



Midsistolik



Doğru



9.



1.



cevap: D



SORULAR



Aşağıdaki



konjenital anomalilerden hangisi supravalvüler aort darlığı ile birlikte sık görülür?



Doğru



2.



cevap: B



Sistemik emboli, pulmoner hipertansiyon ve atrial fibrilasyonun birarada bulunduğu bir hastada primer hastalık olarak aşağıdakilerden hangisi düşünülmelidir? A) Aort yetmezliği B) Triküspit atrezisi C) Mitral darlığı D) Ventriküler septal defekt E) Patent duktus arteriozus



Doğru



cevap: C



varsa



cevap: A



Juguler vende a dalgası belirginleşmesi, apeks sola yer değiştirmiş ve sistolik ejeksiyon üfürümü olan hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Aort stenozu B) Patent duktus arteriozus C) Pulmoner yetmezlik D) Atriyal septal defekt E) Pulmoner stenoz



Doğru



A) Pektus ekskavatus B) Mental retardasyon C) Lens sublüksasyonu D) Yüksek damak E) Araknodaktili



klik ve geç sistolik üfürüm hangisini düşünürsünüz?



A) Mitral valv prolapsusu B) Mitral stenoz C) Aort stenozu D) Aort yetmezliği E) Patent duktus arteriozus



• Akut pulmoner yetersizliğin en sık nedeni. . .Pulmoner



ÇIKMIŞ



artışı



aşağıdakilerden



hastalığı)



emboli



Saf mitral stenozunda görülmeyen radyolojik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?



Doğru



• Pulmoner yetersizliğin en sık nedeni. . . Pulmoner



hipertansiyon (en



yetmezliği



cevap: C



A) Sol ana bronşa bası B) Özefagusta bası C) Sağ kalpte çift kontur D) Kardiotorasik indeks E) Sol atrial konus belirginleşmiş



vello belirtisi



Fallot tetralojisinde prognozu belirleyen .. .Pulmoner



hangisi için spesifik



B) Triküspit yetmezliği D) Aort darlığı E) Mitral



Doğru



• İnspirasyonla TY üfürümünün belirginleşmesi .. . Car



• Pulmoner darlıkta en sık semptom .. . Dispne



aşağıdakilerden



yetmezliği



· Triküspit yetersizliğinin en sık nedeni ... Fonksiyonel



annulus



hastalık aşağıdakilerden



cevap: D



A) Pulmoner stenoz



ateş



bağlı



hastalığı



yetmezliği



En sık atrial fibrilasyon yapan hangisidir?



• Aort yetersizliğinde her sistolde tırnak kalpiller pulsasyonu ... Quinke nabzı



(Pulmoner hipertansiyona



kalp



A) Sol atrial miksoma B) Aort stenozu C) Konjestif kalp yetmezliği D) Mitral stenoz E) Mitral yetmezliği



· Aort yetersizliğinde her sistolde başın sallanması ...



· Akut triküspit yetersizliğinin en sık nedeni .. . İnfektif



olan



B) Mitral stenoz D) Aort yetmezliği E) Triküspit



(özellikle erb



bulgusu



aşağıdakilerden



Çarpıntı



· Aort yetersizliğinde tipik üfürüm .. . Diyastolik üfürüm



yetmezliğin



A) Sol ventrikül hipertrofisi B) Apekste pansistolik üfürüm C) Sol atrial fıbrilasyon D) Musset belirtisi E) Pulmoner hipertansiyon



• Aort yetersizliğinin en sık rastlanan semptomu . ..



darlığın



hangisi mitral



değildir?



cevap: E



10. Aşağıdakilerden hangisi aort darlığının bulgusudur?



A) Efor dispnesi C) Dock üfürümü Doğru



B) Austin - flint üfürümü D) Nabız aralığının artması E) Opening snap



cevap: A



11. Graham - Steel üfürümü



aşağıdakilerden



hangisinden



dolayı oluşmaktadır?



A) B) C) D) E) Doğru



Pulmoner yetmezliğe bağlı erken diastolik üfürüm Mitral yetmezliğe bağlı sistolik üfürüm Mitral darlığa bağlı middiastolik üfürüm Aort yetmezliğine bağlı middiastolik üfürüm Triküspit yetmezliğe bağlı erken diastolik üfürüm cevap: A



TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ 12. Tansiyonu 150/50 mmHg olan, sternum solunda 2 - 3 interkostal aralıkta erken diastolik üfürümü duyulan hastada aşağıdakilerden hangi hastalık en kuvvetle



19.



ekstremite kan beklenir?



düşünülür?



A) Aort darlığı C) Pulmoner hipertansiyon E) Aort Doğru



yetmezliği



Doğru



20. Aşağıdakilerden hangisi aort darlığı ve aort yetersizliğinin birlikte görüldüğü bir hastanın fizik muayenesinde saptanabilecek bulgulardan biridir?



A) Parasternal bölgede sağ ventrikül aktivitesinin



Doğru



21.



Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?



A) Aort stenozu C) Mitral stenoz



Aşağıdaki



kapak çiftlerinden hangisinin etiyolojinde romatizma! tutulum öncelikle düşünülmeldir? B) Aort ve triküspit D) Pulmoner ve aort E) Triküspit ve pulmoner



Doğru



15. Bir önceki (14 numaralı) sorudaki hastanın fizik muayene bulgusu olarak aşağıdakilerden hangisi görülmez?



22.



sıçrayıcı nabız



Altmış yaşında



erkek hastanın yapı l an ekokardiyografisinde aort kapak alanı 0.9 cm 2 ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %40 olarak ölçülüyor.



ateş profilaksisi B) Aort kapak replasmanı C) Salisilat, kalsiyum kanal blokörü ve statin D) Salisilat, diüretik ve uzun etkili nitrat E) Yıllık ekokardiyografi ile izlem



A) Enfektif endokardit ve romatizmal



cevap: C



16. Aşağıdakilerden hangisi valvüler aort darlığının prognozunun kötü olduğunu gösteren bir bulgudur?



Doğru



17.



ÇALIŞMA



cevap: B



1.



Aşağıdaki hastalıkların



hangisinde balon valvüloplasti en çok tercih edilen tedavi yöntemidir?



A) Triküspit atrezisi B) Valvüler pulmoner stenoz



C) Subaortik stenoz D) Kalsifik aort stenozu E) Komple atrioventriküler septal defekt Doğru



-- -



-



- -



- -



cevap: B - -----



- ---



-



- -



Doğru



Ciddi aort stenozu varlığında ikinci kalp sesi ile ilgili olarak aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?



A) ikinci kalp sesini oluşturan A2 ve P2 sesleri inspirasyonda



değişiklik olmaz.



kalsifik



B) Atrial fibrilasyon A) Sinüs taşikardisi D) Hipertansiyon C) Ventriküler prematüre sistoller E) Kronik anemi



cevap: B



SORULARI



birbirinden ayrılır. B) ikinci kalp sesini oluşturan A2 ve P2 sesleri ekspirasyonda birbirinden ayrılır. lnspirasyonda birleşerek tek ses olarak duyulur. C) ikinci kalp sesini oluşturan A2 ve P2 sesleri arasındaki süre sabittir solunumla değişmez. D) İkinci kalp sesini oluşturan A2 ve P2 sesleri ekspirasyonda birleşerek tek ses olarak duyulur. ---- -E)-lkirıci-kalp sesinde-inspir-asyonda- ve ekspirasyenda eir-



aort darlığı olan bir hastada aşağıdakilerden hangisinin gelişmesi, klinik tablonun aniden bozulmasına neden olur?



18. Ciddi



cevap: B



duyulması



D) Sol ventrikül hipertrofisi E) Sol dal bloğu Doğru



cevap: C



Hiç bir şikayeti olmadığını belirten bu hastanın tedavisi için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?



B) Traube nabzı (pistol shot) C) Pulsus parvus et tardus D) Pulsus bisferiens E) Quincke nabzı



A) Sistolik ejeksiyon üfürümünün B) Konjestif kalp yetmezliği C) Hemolitik anemi



cevap: D



A) Triküspit ve pulmoner C) Aort ve mitral



B) Aort yetmezliği D) Mitral yetmezlik E) Pulmoner yetmezlik



cevap: B



A) Corrigan



artması



B) Juguler vende sistolik dalganın belirginleşmesi C) Sağ ventrikül kaynaklı 3. kalp sesi duyulması D) Arteryal nabız muayenesinde pulsus bisferiens şeklinde nabız palpe edilmesi E) Subksifoid bölgede ve 4. interkostal aralıkta inspirasyon sırasında şiddetlenen pansistolik üfürüm duyulması



cevap: B



14. Otuz yaşında eforla gelen dispnesi olan hastanın muayenesinde 3. - 4. derece mezokardiyak odakta erken diastolik üfürüm duyuluyor. Hikayesinden daha önce akut romatizma! ateş geçirdiği öğrenilen hastanın çekilen EKG'sinde sol ventrikül hipertrofisi saptanıyor.



Doğru



cevap: B



cevap: E



A) Burger hastalığı B) Aort yetmezliği C) Konjestif kalp yetmezliği D) Aort koarktasyonu E) Mitral stenoz



Doğru



hangisinde alt ekstremiteler ile üst 30 mmHg'dan fazla fark



basıncı arasında



A) Subklavian çalma sendromu B) Aort yetmezliği C) Supravalvüler aort darlığı D) Takayasu arteriti E) Aort diseksiyonu



B) Mitral darlığı D) Pulmoner stenoz



13. Sistolik tansiyonun bacakta üst ekstremiteden yüksek olduğu durum aşağıdakilerden hangisidir?



Doğru



Aşağıdaki durumların



Doğru



2.



cevap: B



Aşağıdakilerden



hangisi aort darlığında duyulan üfürüm ile ilgili olarak yanlıştır?



A) Çömelme manevrası üfürümü şiddetlendirir B) Valsalva manevrası üfürüm şiddetini azaltır. C) Amil nitrit inhalasyonu üfürümün şiddetini azaltır. D) Ekspirasyon üfürümü hafif şiddetlendirir. E) Ventriküler ekstrasistol üfürümün şiddetini değiştirir. Doğru



cevap: C



TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ 3.



Aşağıdakilerden



oskültasyon



hangisi için



bulguları



mitral



darlığında



görülen



5.



yanlıştır?



B) Uzun S2-opening snap intervali ciddi mitral darlığını gösterir. C) Atriyal fibrilasyonda S2-opening snap intervali değişkenlik gösterir. D) Openin snap duyulması mitral kapağın hareketli olduğunu



Bu hastada en



düşündürür.



cevap: B



Otuz sekiz yaşında bayan hasta nefes darlığı ve çarpıntı ile başvuruyor. Şikayetlerinin yaklaşık 2 yıldır olduğu ve giderek arttığı öğreniliyor. Fizik muayenede TA:160/80 mmHg, nabız 96/dakika, karotis ve femoral nabızların sıçrayıcı olduğu saptanıyor. Sol sternal kenar boyunca yayılan diyastolik üfürüm duyuluyor. Üfürümün el sıkma manevrası ile şiddetlendiği tespit ediliyor. Elektrokardiyografisinde sol ventrikül hipertrofısi ile uyumlu bulgular olduğu görülüyor. şikayeti



Bu hastada en



olası tanı aşağıdakilerden



A) Aort darlığı



hangisidir?



B) Aort yetersizliği



C) Pulmoner yetmezlik D) Mitral yetmezlik E) Ventriküler septal defekt Doğru



olası tanı aşağıdakilerden



hangisidir?



A) Mitral valv prolapsusu B) Hipertrofik kardiyomiyopati C) Aort yetmezliği D) Aort kapak darlığı E) Mitral yetmezlik



E) S2-opening snap intervali solunum ile değişmez



4.



altı yaşında



şikayeti



A) Opening snap erken diyastolik bir sestir.



Doğru



erkek hasta egzersiz esnasında bayılma ile başvuruyor. Fizik muayenesinde sağ üst sternal kenarda sistolik üfürüm duyuluyor. Üfürümün karotislere yayılmadığı , valsalva manevrası ile şiddetlendiği , bacakları havaya kaldırma manevrası ile şiddetinin azaldığı saptanıyor. Çekilen elektrokardiyografide sol ventrikül hipertrofısi ile uyumlu bulgular gözleniyor.



On



Doğru



6.



cevap: B



Aşağıdakilerden hangisi ciddi mitral stenozda ekokardiyografide saptanabilecek bulgulardan değildir?



A) Sol atriyum büyümesi B) Mitral kapak alanının 1,5 cm 2 'nin altında olması C) Sol ventrikül büyümesi D) Sol atriyum ile sol ventrikül arasındaki basınç gradientinin diyastolde 1O mmHg' dan fazla olması E) Pulmoner hipertansiyon Doğru



cevap: C



cevap: B



İNFEKTİF ENDOKARDİT 0 Etiyoloji: •



Toplum kökenli doğal kapak endokarditinde en sık etken Streptococcus viridans'tır.



•



Hastane kökenli doğal kapak endokarditinde en sık etken S. aureus'tur.



•



Protez kapak endokarditinin operasyon sonrası erken dönemde (ilk 12 ayda) en sık etkeni S. epidermidis'tir.



•



Protez kapak endokarditinin operasyon sonrası geç dönemde (ilk 12 aydan sonra) en sık etkeni S. viridans'tır.



•



IV ilaç kullananlarda sağ taraflı endokarditin en sık sebebi S. aureus'tur.



•



IV ilaç kullananlarda sol taraflı endokarditin en sık sebebi enterokoklardır.



•



İntravenöz hiperalimantasyon: Kandida (triküspit kapak tutulumu)



•



Genitoüriner hastalığı ve prostatit: En sık etken, enterokoklardır.



•



Maligniteler: Nonbakteriyel trombotik endokardit görülür.



•



Alt gastrointestinal sistem malignitesi: En



•



Sistemik lupus eritamatozus: Libman-Sachs endokarditi görülür.



sık



etken Streptococcus bovis'dir.



0 Kapak Tutulumu: •



İnfektif endokardit, en sık mitral kapağı tutar.



•



En az pulmoner kapağı tutar. İkinci sıklıkta aort tutulur.



•



Protez kapaklardan ise, en sık aort kapağı tutulur.



•



İntravenöz ilaç bağımlılarında ise, en sık triküspit kapak tutulur.



•



Konjenital kalp hastalıklarından endokarditin en sık görüldüğü hastalık ventriküler septal defekttir.



•



Konjenital kalp hastalıklarında endokardit gelişme riski en yüksek olan siyanotik siyanotik kalp hastalıklarıdır (Fallot tetralojisi).



•



Endokardit gelişme riski en az olan sekundum tipi atriyal septal defekttir.



TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ



0



Patofizyoloji:



•



Etkilenmiş



kapaklarda mikroorganizma, fibrin ve trombositten oluşan vejetasyonlar



oluşturur.



1



Pnömokoka bağlı endokarditte Austrion (veya oster) triadı gözlenebilir. (=endokardit, menenjit ve pnömoni)



0 Klinik:



•



• •



En sık görülen semptom ve fizik muayene bulgusu yüksek ateştir. İkinci sıklıkta görülen bulgu üfürümdür. Ateş ve kardiyak üfürümü olan her hastada infektif endokardit düşünülmelidir. Ateş ve üfürümden sonra sıklık sırasına göre, nörolojik anormallikler, embolik olaylar, splenomegali ve periferik bulgular görülür. Periferik bulgular: ./ Osler nodülleri: Deriden



kabarık



1-10 mm çapında immünolojik nedenlerle En sık ekstremite distalinde görülür. ./ Roth lekeleri: Optik disk çevresindeki küçük nodülasyonlardır. İmmünolojik nedenlere bağlı oluşur. ./ Janeway lezyonları: Septik embolizasyona bağlı 1-4 mm irregular eritematöz lezyonlardır. En sık avuç içi ve ayak tabanlarında yerleşir. Stafilokok endokarditine özgüdür. ./ Splinter hemoraji: Tırnak yatağında bulunan çizgisel kanama odaklarıdır. Septik embolizasyona bağlı oluşur. oluşan kızıl-mor ağrılı lezyonlardır.



lnfektif endokarditin klinik bulgulan Semptomlar ve bulgular



S1khğ1



(%)



Atej ............................................ >90 (en sık semptom ve bulgusu) Üfürüm ......................................... 85 Septik emboli ................................. 50 Titreme ........................................ 40 Halsizlik, nefes darlığı ..................... .40 Cilt bulguları ................................. 20-50 Splenomegali .................................. 20-60 Splinter hemoraji ............................ 15 üsler nodülleri ............................... 1Lı· LO Septik komplikasyon ......................... 20 Mikotik anevrizma ............................ 20 Janeway lezyonu ............................. 1O Çomak parmak ................................ 10-50 Reti rval lezyon ................................ 2 -1 O Böbrek yetmezliği ...........................



Enfektif endokardit ile uyumlu pozitif kan kültürleri En az 12 saat ara ile pozitiflik



alınmış



2 veya daha fazla kan kültüründe



3 ayrı kan kültürünün hepsinde ya da 4 kan kültürünün (ilki ile sonuncusu arası en az 1 saat olacak şekilde) çoğunda pozitif sonuç alınması );;>



Coxiella burnetii için tek bir kan kültüründe pozitiflik olması (veya IgG antikor titresin in > 1/800)



b) Endokardit için görüntüleme );;>



pozitifliği:



Enfektif endokardit için pozitif ekokardiyografi



bulguları



Vejetasyon, psödoanevrizma, apse, intrakardiyak fistül, valvüler perforasyon Protez kapakta Yeni ortaya



ayrışma



çıkmış



(dehisens)



valvuler yetmezlik



2. Minör kriterler: ./ Kolaylaştırıcı etmenler: İV ilaç kullanımı, yatkınlık sağlayan kalp hastalığı



./ Ateş > 38.0°C ./ Vasküler patolojiler: Septik emboli, septik pulmoner infarkt, mikotik anevrizma, intrakranial kanama, konjunktival kanama, Janeway lezyonu



TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ



./ İmmünolojik bulgular: Glomerülonefrit, üsler nodülleri, Roth lekeleri, romatoid faktör pozitifliği ./ Majör kritere uymayan kan kültürü pozitifliği



•



Not: 2 majör veya 1 majör + 3 minör ya da 5 minör bulgu varsa infektif endokardit tanısı



konulur.



İnfektif endokarditte en sık semptom ve bulgu ateştir. İnfektif endokarditte Osler nodülleri, romatoid faktör, glomerülonefrit, Roth lekeleri immünolojiktir.



1



0 HACEK Endokarditi: •



H: Haemophilus aprophilus, Haemophilus parainfluenzae



•



A: Actinobacillus actinomycetemcomitans



•



C: cardiobacterium hominis



•



E: Eikenella corrodens



•



K: Kingella



•



HACEK endokarditinin özellikleri; ./ ./ ./ ./ ./



Kötü prognoz Frajil büyük vejetasyon Sık emboli Orofarinkste yerleşimlidirler ve diş çekimi sonrası meydana gelir. Kültür negatif endokardit yapar.



0 Tedavi: İnfektif endokardit kardiyak acillerdendir. Kültürler alındıktan sonra streptokok, enterokok ve stafilokoklara etkili geniş spektrumlu ampirik tedaviye başlanır.



• • • • • • 0



Ampirik tedavi: Ampisilin+Gentamisin (6-8 hafta) Penisiline duyarlı stafilokok: Nafsilin+Gentamisin (4-6 hafta) Penisiline dirençli stafilokok: Vankomisin + Gentamisin (6 hafta) Viridan streptokoklar: Penisilin G + Gentamisin (2 hafta) Enterokoklar: Penisilin G/Ampisilin/Vankomisin + Gentamisin (4-6 hafta) Fungal endokardit: Amfotericin B



İnfektif Endokardit Profilaksisi Gerektiren Durumlar:



./ Protez kapağı olanlar ./ İnfektif endokardit geçirmiş olanlar ./ Konjenital kalp hastalıkları a) Düzeltilmemiş siyanotik kalp hastalıkları (Palyatif şantı olanlar da dahil) b) Konjenital kalp hastalıklarında prostetik materyal ile komplet düzeltme sonrası ilk 6 ay c) Düzeltme sonrası rezidü defekti kalan konjenital kalp hastalıkları ./ Kalp kapak patolojisi geliştirmiş kalp transplantasyon alıcıları .-



~----- -- --- -



İnfektif endokardit proflaksisi



Klinik



Antibiyotik ------



Doz işlem en 6nce 2g r -po-



- -



--



Standart profilaksi



Amoksisilin



Oral medikasyon



Ampisilin



İşlemden 30 dk önce 2 gr iV



alamayanlar



Sefazolin ya da seftriakson



İşlemden 30 dk önce 1 gr iV / iM



Klindamisin



İşlemden 1 saat önce 600 mg PO



Penisilin alerjisi



Sefaleksin



İşlemden 1 saat önce 2 gr PO



Azitromisin / klindamisin



İşlemden 1 saat önce 500 mg



TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ



•



İnfektif endokarditte operasyon endikasyonları:



./ Şiddetli kapak disfonksiyonuna bağlı kalp yetmezliği ./ S aureus, fungus gibi dirençli mikroorganizmalara bağlı sol taraflı endokardit (HACEK dışı gram negatiflerde de cerrahi düşünülebilir) ./ Kalp bloğu, apse, fistül ve destrüktif penetre lezyonlar ile komplike endokardit ./ Uygun antibiyotik tedavisine rağmen persiste enfeksiyon bulgusu olanlar (antibiyotik başlangıcından itibaren 5-7 gün ateş yüksekliğinin devamı) ./ Protez kapak endokarditinde nüks eden enfeksiyon (Antibiyotik tedavisi tamamlandıktan sonra) ./ Pacemaker ya da intrakardiyak defıbrilatör ilişkili endokardit olanlarda cihazlar tamamen çıkartılmalıdır.



0 İnfektif Endokarditte Prognoz: •



Prognozu en kötü endokardit formları; S aureus, fungal endokarditler ve HACEK dışı gram negatiflere bağlı Protez kapak replasmanı sonrası gelişen Aspergillus'ta mortalite %100'dür.



olanlardır.



•



Diğer kötü prognostik faktörler: İleri yaş, kalp yetmezliği, iskemik-hemorajik SVO, protez kapak endokarditi, büyük vejetasyon, periannuler komplikasyon.



1



Endokardit tedavisi başladıktan sonraki 48-72. saatlerde hala kan kültürlerinin pozitif prognozun daha da kötü olduğunu gösterir.



SPOT BİLGİLER '



ÇIKMIŞ



çıkması



SORULAR



.



· Tüm endokarditler değerlendirildiğinde en sık infeksiyöz etken ... S. aureus · Genitoüriner hastalık ve prostatitli hastalarda en sık infektif endokardit etkeni .. . Enterococcus faecal is · TPN alan hastalarda sıklığı artan infektif endokardit etkeni ... Candida · Alt GİS malignitesi olan hastalarda en sık infektif endokardit etkeni. . . Strep. bovis · Sistemik lupus eritematozus da görülen endokardit . ..



1.



Libman - Sacks endokarditi yapan neden aşağıdakilerden hangisidir?



A} Amiloidoz C} Stafilokok



B} Lupus D} Pnömokoksik pnömoni E} N. gonore



Doğru



2.



cevap: B



İnfektif endokarditte aşağıdakilerden hangisi bulunmaz?



A} Çomak parmak C} Janeway nodülü



Libman Sacks endokarditi



· İnfektif endokarditin en sık tuttuğu kapak .. . Mitral kapak



· İnfektif endokarditin en sık tuttuğu protez kapak ... Aort konumundaki protez kapak



· İntravenöz ilaç bağımlılarında en sık tutulan kapak .. .



E} Doğru



3.



Peteşi



cevap: B



lnfektif endokardit tanısı ile 10 gündür tedavi gören 60 erkek hasta tedavisinin 1O. gününde karın ağrısı ve bol sulu diare ile başvuruyor. yaşındaki



Triküspit kapak



· Konjenital kalp hastalıklarından en fazla endokardit riski olan ... Siyanotik kalp hastalıkları (fallot) · İnfektif endokarditin en sık görüldüğü konjenital kalp hastalığı. .. Ventriküler septal defekt (VSD) · İnfektif endokarditte en sık laboratuvar bulgusu . ..



Bu



hastada



aşağıdakilerden



öncelikle yapılması hangisidir?



gereken



tetkik



A} Gaita yağ tayini B} Baryumlu kolon grafısi C} Kolonoskopi D} Direkt karın grafısi E} Gastroduodenoskopi



Sedimentasyon yüksekliği



· İnfektif endokarditte en sık semptom ve bulgu ...



B} Heberden nodülü D} Osler nodülü



Doğru



cevap: D



Ateş



· İnfektif endokarditte immünolojik periferik bulgular . .. Osler nodülleri, roth lekeleri, glomerülonefrit, RF pozitifliği



· İnfektif endokarditte tanıda en iyi yöntem . .. Transözefageal ekokardiyografi



· İnfektif endokarditte en sık komplikasyon ... Kalp yetmezliği



· İnfektif endokarditte en sık embolizasyon. . . Dalak · İnfektif endokarditte proflakside sadece ... İşlemden 1 saat önce 2 gram amoksisilin



4.



Dispne, 40 derece ateşi olan ve uyuşturucu kullanan hastada yeni sistolik üfürüm, akciğer grafısinde multiple bilateral infiltrasyon ve kan kültürlerinde S. aureus üremiştir. Bu hastada en



olası tanı aşağıdakilerden



hangisidir?



A} Triküspit endokardit B} Mitral darlığı C} Aort tutulumu D} Pulmoner emboli E} Mitral yetmezlik Doğru



cevap: A



TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ 5.



Aşağıdakilerden



bulgusu



hangisi infektif endokarditin kardinal



11. Yüksek



değildir?



6.



cevap: D



Üç yıldır aort yetmezliği tanısıyla tedavi edilen 28 yaşındaki bir erkek hasta 1.5 aydır devam eden ateş , iştahsızlık ve kilo kaybı şikayetleriyle hastaneye yatırılıyor. Yapılan fizik muayenede hastanın ateşi 38.5 °C olarak bulunuyor, dalağı kasta kenarında 3 cm palpe ediliyor, subkonjunktival kanamaları ve peteşileri olduğu belirleniyor. Laboratuar incelemelerinde sedimantasyon hızında yükselme, lökositoz ve mikroskopik hematüri saptanıyor. Bu hastada kesin testlerden hangisi



tanı



koymak için öncelikle



aşağıdaki



12.



8) Prostat kanseri D) Perikardiyal mezotelyom



cevap: C



Aşağıdakilerden



hangisi, infektif endokardit tanısında Duke kriterleri içerisinde minör kriterlerden biri olarak yer almaz?



A) Yüksek Doğru



ÇALIŞMA Toplum kökenli



A) üsler nodülü C) Roth lekesi



Doğru



2.



olasılıkla aşağıdakilerden



hangisi en sık karşılaşılan doğal kapak endokardit etkenidir?



A) Streptokoklar 8) Pnömokoklar C) Mantarlar D) Enterokoklar E) Koagülaz negatif stafilokoklar



cevap: A



1 O. Üretral dilatasyon uygulanacak bir hastada aşağıdaki durumlardan



hangisinin



varlığında endokardit _______ _



A) İzole sekundum atrial septal defekt varsa 8) Son 6 ayda koroner by-pass ameliyatı olmuşsa C) İntrakardiyak pacemaker varsa D) Biyoprotez kalp kapağı varsa E) Kapak yetersizliği olmayan mitral kapak prolapsusu varsa cevap: D



etken



8) S.aureus D) Koagülaz negatif S.aureuslar E) Kandida



cevap: A



Aşağıdaki



işlemlerden hangisinin öncesinde infektif endokardit için proflkasi mutlaka yapılmalıdır?



Doğru



3.



işlemler



cevap: A



Aşağıdakilerden



hangisinde infektif endokardit için proflaksi önerilmez?



kapağı olan hastalar 8) Siyanotik kalp hastalığı olanlar C) Geçirilmiş endokardit öyküsü olanlar D) Mitral valv prolapsusu olanlar E) Doğumsal kalp hastalığı olup protesteik materyal ile tedavi edilenlerde operasyondan sonraki ilk 6 ay



A) Protez



cevap: A



Aşağıdakilerden



sık



8) Sezeryan operasyonu C) Üriner sistem cerahisi D) Bronkoskopi E) Gastrintestinal sistem cerahisi



B)Janewaylezyonu D) Splinter hemoraji E) Eritema nodozum



_pmfilaks.isl..uygulıınm_alıdJJ?_



kapak endokarditinde en hangisidir?



C) Brusella



cevap: C



Bu hastadaki lezyon en büyük hangisidir?



Doğru



SORULARI



doğal



aşağıdakilerden



A) S.viridans



saptanmıştır.



_ ______



8) üsler nodülleri D) Janeway lezyonları E) Eritema marginatum



cevap: C



Romatizma! mitral darlığı olan bir hastada son 1 haftadır yüksek ateş, üşüme, titreme ve nefes darlığı yakınmaları ortaya çıkmıştır. Çekilen ekokardiyografide mitral kapak üzerinde vejetasyon gözlenen hastanın el parmaklarının palmar uçlarında ağrılı , subkutan küçük lezyonlar



Doğru



(~38 °C)



cevap: E



A) Dental



9.



ateş



C) Roth lekeleri



yapılmalıdır?



C) Ekokardiyografıde mitral kapak apsesi D) Brucella serolojisi pozitifliği E) üsler nodülleri



Doğru



erkek



kullanılan



A) 38°C ateş B) Septik pulmoner emboli



8.



yaşındaki



E) Akciğer kanseri



Duke kriterlerine göre, aşağıdakilerden hangisi infektif endokardit tanısında major kriter olarak kabul edilir?



Doğru



67



C) Kolon kanseri Doğru



1. 7.



başvuran



tanısı konulmuştur.



A) Meme kanseri



A) idrar kültürü 8) Akciğer grafisi C) Kan kültürü D) Elektrokardiyografi E) Dolaşan immün kompleks tayini Doğru



şikayetiyle



Kan kültürlerinde Streptococcus bovis üreyen bu hastada aşağıdaki kanserlerden hangisinin taranması gerekir?



A) Roth lekeleri 8) üsler nodülü C) Subkonjunktival hemoraji D) Hepatomegali E) Janeway lezyonları Doğru



ateş



hastada infektif endokardit



Doğru



4.



cevap: D



Otuz beş yaşında intravenöz eroin bağımlısı erkek hasta 3 gündür devam eden genel durum bozukluğu ve ateş yüksekliği şikayetleri ile geliyor. Ayrıca son bir gündür nefes darlığı olduğu ve balgamında bir kaç kez kan gördüğü öğreniliyor. TA:90/60 mmHg, nabız 130/dakika ve vücut ısısı 39,5 derece olarak ölçülüyor. Fizik muayenede sol alt sternal kenarda pansistolik üfürüm tespit ediliyor. Parmak ve kollarında bir kaç adet ağrılı nodül saptanıyor. Elektrokardiyografide sağ ventrikül yüklenme bulguları olduğu görülüyor. - - - - --Bu hastada yüksektir?



aşağıdakilerden



hangisinin olma



A) Enfektif endokardit ve SSS embolisi 8) Enfektif endokardit ve pnömoni C) Enfektif endokardit ve akut pulmoner emboli



D) Miksoma ve akut pulmoner emboli E) Miksoma ve pnomoni Doğru



cevap: C



olasılığı



en



TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ



KARDİYOMİYOPATİLER DİLATE KARDİYOMİYOPATİ 0



En



sık



görülen kardiyomiyopatidir. Erkeklerde



kadınlara



göre iki kat daha fazla



görülür.



0 Etiyoloji: •



İdiyopatik



•



Ailesel (Genetik geçişli): Dilate kardiyomiyopatili hastaların %20-30 unda birinci derece akrabalarında dilate kardiyomiyopati vardır. En sık görülen mutasyon TTN geni tarafından kodlanan titin proteininde mutasyondur. TTN gen mutasyonunun tüm dilate kardiyomiyopatilerin %25' inden sorumlu olduğu düşünülmektedir. Ailesel dilate kardiyomiyopatilerin çoğu otozomal dominant kalıtılır.



•



Diğer



genetik



nöromusküler



hastalıklar: Glikojen depo hastalıkları, mukopolisakkaridozlar,



hastalıklar



(muskuler



distrofı)



•



İnfeksiyöz: Viral (koksaki B), bakteriyel, tüberküloz, parazit (Chagas) ve mantarlar



•



İnflamatuvar: Otoimmün, transplantasyon sonrası, peripartum kardiyomiyopati



•



Toksik: Uzun süreli alkol alımı reversibl kardiyomiyopatilerin en sık sebebidir. Doxorubisin tedavisi (antrasiklinler) irreversibl kardiyomiyopati yapar. Diğer toksik nedenler; kobalt, civa,



•



kurşun



ve yüksek doz katekolamin (maruziyeti)



Endokrinopatiler: Tirotoksikoz, hipotiroidi ve akromegali



0 Patoloji: İskemi ya da kapak hastalığına bağlı olmayan sistolik fonksiyon bozukluğudur. Bu kardiyomiyopatii türü adını ventrikül morfolojisinden almıştır. Ventrikül dilatasyonu karakteristiktir. 0 Semptomlar: Biventriküler kalp yetersizliği görülür. Genelde sol kalp yetmezliği semptomları daha ön plandadır. Ailesel _enetik geçişli) dilate kardiyomiyopati yıllarca asemptomatik kalabilir. 0 EKG: Sol ventrikül hipertrofısi, sinüs taşikardisi, patolojik Q dalgası görülebilir. 0



nonspesifık ST



-T dalgası anormallikleri,



Tanı



için öncelikli yapılacak Ekokardiyografidir. EKO'da en sık görülen bulgu ventrikülün zayıf kasılmasıdır ( diffüz hipokinezi). Düşük ejeksiyon fraksiyonu saptanır.



Sol kalp yetmezliğinin en sık sebebi geçirilmiş miyokart infarktüsü olduğu için, dilate kardiyomiyopati tanısı koyarken iskemik kalp hastalığı olmadığı gösterilmelidir. Risk faktörü olan hastalarda koroner anjiyografi yapılmalıdır.



MR görüntüleme kardiyomiyopati tanısında yardımcıdır. İskemik olmayan ventrikül dilatasyonunu, ventrikülde f ibrozisi ve özel durumları (sarkoidoz) gösterebilir.



1



0 Kesin



tanı



biyopsidir.



0 Tedavi: • •



•



Etiyolojik ajanın ortadan kaldırılması Konjestif kalp yetmezliği tedavisi Kardiyak transplantasyon: Esas tedavidir.



HİPERTROFİK OBSTRÜKTİF KARDİYOMİYOPATİ (İHSS) @



En sık görülen genetik kardiyovasküler hastalıktır. Kardiyak sarkomer proteinlerini kodlayan genlerde mutasyonlar ile karakterizedir. Kardiyak ya da sistemik neden (hipertansiyon, aort darlığı) olmaksızın sol ventrikülde kalınlaşma hastalığın en önemli bulgusudur.



TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ



0 Etiyoloji:



•



Otozomal dominant (ailesel) geçişlidir: Genetik geçiş olasılığı en yüksek kardiyomiyopatidir.



•



En sık görülen mutasyon beta miyozin ağır zincir (MYH7) sarkomer proteinindeki mutasyondur. İkinci sırada miyozin bağlayıcı protein C (MYBP3) proteinindeki mutasyon gelir.



•



En



ağır



mutasyon ise troponin T proteinindeki mutasyondur.



0 Fizyopatoloji: •



•



Sol ventrikülün bir ya da daha fazla segmentinde kalınlaşma (özellikle septumda) vardır. Bununla birlikte mitral kapakta yapısal anormallik hipertrofik kardiyomiyopatinin bir parçasıdır. Uzun kordalar tipiktir. Buna bağlı olarak mitral kapak anterior yaprağın sistolde kalın septuma doğru hareketi (sistolik anterior motion) sol ventrikül çıkış yolunu daraltır (subaortik darlık). Tüm hipertrofık kardiyomiyopati hastalarının %70' inde subaortik darlık (sol ventrikül çıkış yolu darlığı) gözlenir.



Hipertrofik kardiyomiyopatide subaortik üfürüm) değişkendir .



darlık



( dolayısıyla bunun yol



açtığı



./ Ventrikül kontraktilitesini azaltan ilaçlar ( örnek: beta blokör) ve ventriküler volüm ve arter kan basıncını arttıran durumlar (çömelme, handgrip=yumruk sıkma ve arteryal hipertansiyon) subaortik darlık (ve üfürümü) azaltır . ./ Ventriküler volüm ve arter kan basıncını azaltan durumlar (valsalva manevrası, nitrogliserin, amilnitrit, kan kaybı ve dehidratasyon) ve ventrikülün kuvvetli kasılmasına neden olan (pozitif inotroplar) subaortik darlık (ve üfürümü) arttırır.



•



Hipertrofık kardiyomiyopatide, kalınlaşma



•



ve oklüzyon



koroner damarlarda düz kas hipertrofisine bağlı olup tekrarlayan iskemik ataklara neden olur.



gösterilmiş



Sol ventriküldeki hipertrofi (kalınlaşma) sebebi ile sol ventrikülde gevşeme bozulur ve diyastolik fonksiyon bozukluğu gelişir. Bu durum hastalardaki nefes darlığının önemli bir sebebidir.



0 Klinik:



--- -- -



-



-



0



------ -



-



sık



görülen semptom dispnedir. Diğer semptomlar anjina ve senkoptur.



•



En



•



Ani ölüme yol açabilir. Genç atlet ve sporcularda ani ölümün en sık sebebidir.



•



Nabız



•



Ayrıca



•



Subaortik darlığı olanlarda en iyi sol alt sternal kenarda sistolik ejeksiyon üfürümü duyulur. Üfürüm aort kapak darlığında olduğu gibi boyuna yayılım göstermez. Üfürüm venöz dönüşle ters orantılı olarak değişir. Üfürümün şiddeti subaortik darlığın derecesi ile ilişkilidir.



tipi pulsus bisferienstir. Palpable S4 tipiktir. konjestif kalp yetmezliği bulguları gelişebilir.



Tanı: - ------- --- -



•



-----



Hipertrofik kardiyomiyopati tanısında ilk yapılacak ekokardiyografidir. Ekokardiyografide (MR görüntüleme ya da bilgisayarlı tomografide) özellikle basınç yükü yaratacak hipertansiyon gibi bir durum olmadan sol ventrikülün en az bir segmentinde duvar kalınlığı >15 mm olması hipertrofik kardiyomiyopati düşündürür.



•



EKG: Sol ventrikül hipertrofisine bağlı voltaj artışı, özellikle lateral prekordiyal derivasyonlarda belirgin negatif T dalgaları, patolojik Q dalgaları olabilir.



TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ



•



Olası



mutasyonlara yönelik genetik inceleme yapılmalıdır. Kesin hipertrofik



kardiyomiyopati yapan bir mutasyon saptanırsa aile bireyleri de genetik incelemeye alınmalıdır.



0 Tedavi: •



Özellikle subaortik darlığı olan hastalara semptomları azaltmak için ilk tercih beta blokörler (alfa blokör özelliği olmayan) önerilir. Beta blokörler kontrendike ya da beta blokör tedavi tolere edilemiyorsa verapamil önerilir. Semptomları iyileştirmek için beta blokör ya da verapamile disopramid eklenebilir.



•



Dispnenin tedavisi için, subaortik darlığı olmayanlarda hafif dozda diüretik tedavisi verilebilir. Subaortik darlığı olanlarda diüretiklere çok dikkat edilmelidir.



•



Özellikle sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonu (subaortik darlığı) olan hastalarda nitratlar ve fosfodiesteraz inhibitörleri dahil arteryal venöz dilatör ilaç kullanımından kaçınılmalıdır.



Digoksin



kullanımını



kontrendikedir.



•



Hipertrofık



kardiyomiyopati hastalarında ani ölüm riski yüksekse primer koruma için intrakardiyak defibrilatör (ICD) kullanılmalıdır. VT/VF' ye bağlı ani ölümden dönmüş hastalara ya da hemodinamiği bozan (senkopa neden olan) sürekli VT atağı öyküsü olanlara tekrarında yaşanabilecek ani ölüm riskini azaltmak (sekonder koruma) için intrakardiyak defıbrilatör (ICD) kullanılmalıdır.



•



Sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonunun girişimsel tedavisi: Maksimal tedaviye rağmen semptomları devam eden hastalarda, sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonu ciddiyse=istirahatte/egzersiz ile gradient >50 mmHg, girişimsel tedavi düşünülmelidir. ./ Cerrahi: Septal miyomektomi (beraberinde gerekirse mitral kapak ./ Katater



aracılı:



replasmanı)



Septal alkol ablasyonu.



RESTRİKTİF KARDİYOMİYOPATİ 0 En az görülen kardiyomiyopatidir. Ventrikül miyokardında sertleşme ve kompliyansının azalmasıyla karakterizedir. Kalbin diyastolik fonksiyonları bozulmuş, sistolik fonksiyonları normaldir. 0 Restriktif kardiyomiyopati izole görülmez. Genelde edinsel ya da genetik hastalıklara sekonder gelişir. Ailesel olması çok nadirdir. Altta yatan neden gösterilemezse idiyopatik olduğu düşünülür. İdiyopatik tipi genelde çocuklarda görülür. Sekonder restriktif kardiyomiyopatinin en sık nedeni infıltratif bir patoloji olan amiloidozdur. Restriktif kardiyomiyopati yapabilen diğer infiltratif patolojiler, sarkoidoz, gaucher hastalıklarıdır. Depo hastalıkları da (Hemokromatozis, glikojen depo hastalıkları, fabry) restriktif kardiyomiyopatiye neden olabilir. Endomiyokardiyal tutulum yapan; endomiyokardiyal fıbrozis, hipereozinofılik sendrom, karsinoid de neden olabilir. 0 Klinik: Sağ kalp yetmezliği ön plandadır. En sık görülen bulgulardan biri boyun venöz dolgunluğudur. Ödem, asit, hepatomegali, Kusmaull işareti belirgindir. Biventriküler yetmezlik görülebilir. Bu nedenle sol yetmezliğin bulguları olan dispne ve ortopne kliniğe eşlik edebilir. Ritim bozukluklarına sık rastlanır. Atriyoventriküler blok (genelde infiltratif restriktif kardiyomiyopatide) ve atriyal fibrilasyon (genelde idiyopatik restriktif kardiyomiyopatide) sıktır. Özellikle infıltratif restriktif kardiyomiyopatide EKG' de voltaj kaybı gözlenebilir.



0 Kardiyak amiloidozise bağlı restriktif kardiyomiyopatide klinik amiloidi oluşturan prekürsör proteinin tipine göre farklılık gösterebilir. Kardiyak tutulum yapan en sık amiloid tipi plazma hücre diskrazisinde ortaya çıkan hafif zincirdir (AL tipi). İnflamatuar hastalıklara



sekonder ortaya çıkan Serum Amiloid A (SAA) tipi amiloid birkiminin kalp tutulumu yapması nadirdir.



TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ Tanı: Tanı



0



için ilk yapılacak ekokardiyografidir. Ekokardiyografide atriyumlarda



genişleme görülürken ventriküllerin normal boyutta olması tipiktir. Özellikle



amilodoza bağlı restriktif kardiyomiyopatide duvar kalınlıkları artmıştır. Kesin tanı biyopsi ile konur. Biyopside miyokardiyal fibrozise rastlanabilir. Ayırıcı tanıda sağ kalp yetmezliği yapan diğer bir patoloji olan



0



konstriktif perikardit



ile ayrım önemlidir. Konstriktif perikardit ile ayırıcı tanısında en önemli parametre konstruktif perikarditte kalın perikart (BT ya da MR görüntülemede perikart kalınlığı >Smm) karakteristiktir. 0



Tedavi: İdiyopatik restriktif kardiyomiyopatide kalp yetmezliği tedavisi ile hastalar izlenir. Tedaviye yanıt alınamayan hastalarda transplantasyon düşünülebilir. Diğer nedenler için öncelikle altta yatan nedenin tedavisi önerilir.



ÖZEL KARDİYOMİYOPATİ TÜRLERİ Takotsubo Kardiyomiyopati (Apikal balonlaşma sendromu, Stres kardiyomiyopati): 0



Orta yaşlı bayanlarda emosyonel ya da fizyolojik bir stress sonrası özellikle ventrikül apeksinde balonlaşma ile giden geçici bir kardiyomiyopati türüdür. Aşırı katekolamin salınımının miyositler üzerindeki olumsuz etkisine bağlı geliştiği düşünülmektedir.



0



Hastalar akut miyokart infarktüsünü taklit eden bir klinik ile gelirler. Göğüs ağrısı ile beraber EKG'de prekordiyal derivasyonlarda ST yükselmesi vardır. Hafif bir kardiyak enzim yüksekliği bu tabloya eşlik eder. Ancak yapılan koroner anjiografi normaldir; koroner arter tıkanıklığına rastlanmaz.



Aritmojenik



Sağ



Ventrikül Displazisi/Kardiyomiyopati:



0



Sağ



ventrikül miyokartında fibro-lipomatöz infiltasyonla karakterize bir genetik kardiyomiyopati türüdür. Tekrarlayan sol dal blok paternli ventriküler taşikardi atakları ve ani ölüm hastalığın tipik bulgularıdır. Hastalığın ileriki dönemlerinde sağ kalp yetmezliği veya biventriküler yetmezlik görülebilir.



0



Gençlerde ani ölüm yapan hastalıklardan biridir. Ani ölüm genelde egzersiz esnasında gözlenir. Elektrokardiyografide V2-V3 de T negatifliği ve geniş QRS vardır. Hastaların bir kısmında Vl-2-3 de QRS' in son kısmında gecikmiş sağ ventrikül aktivasyonunu gösteren epsilon dalgası gözlenebilir. Ani ölüm riski yüksek olanlara koruma amaçlı intrakardiyak defibrilatör (!CD) takılmalıdır.



·. ·.· . ...



K~rdiy,omiyop~ti ler



Parametreler



C



Restriktif



Dilate kardiyomiyopati



..



Obstrüktif



En az



İkinci sıklıkta



İdiyopatik



İdiyopatik



Herediter



Alkol ve miyokardit



Amiloidoz



Patoloji



Sistolik fonks. bozukluğu



Diyastolik fonk. bozukluğu



Subaortik darlık (çoğunda)



Semptomlar



Sol kalp yetmezliği



Sağ kalp yetmezliği



A. stenozu



Sıklık



En



Etiyoloji (en Sekonder (en



sık) sık)



sık



Düşük



EKG ---



Kalp bloğu (infilt. KMP)



~



Telekardiyografi



Kardiyomegal i Vent. lerde dilatasyon



EKO



EF



düşük



Diffüz hipokinezi Kesin



tanı



Tedavi



voltaj (infilt. KMP)



Kalp büyük değil Ventriküller normal, atriyumlar



geniş



Biyopsi



Biyopsi



Transplantasyon



Transplantasyon



Sol vent. hipertr, lateral __erekord T negatifliği AS



bulguları



Kalın



septum



Biyopsi Öncelik medikal, Septal miyotomi



TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ



AKUT MİYOKARDİT Herhangi bir nedenle ortaya çıkan hasara bağlı olarak miyokardın inflamatuar patolojisidir. Miyokardit özellikle dış antijenlere (virüs, bakteri, parazit) ya da iç tetikleyicilere (otoimmünite) bağlı olarak gelişir.



0 Etiyoloji: Günümüzde miyokarditin en sık nedenleri parvavirüs B19 ve human herpes virüs 6 dır. Diğer sık görülen viral etkenler, enterovirüs (özellikle coxsachi virüsler), adenovirüs, influenza virüs, HIV, HCV ve sitomegalovirüstür. Bakteriyel nedenler arasında en sık C. diphtheriae gözlenir. Diğer baktariyel nedenler streptokokal enfeksiyonlar ve tüberküloz sayılabilir. Non-infeksiyöz nedenler arasında ilaçlar, toksinler, sarkoidoz ve lupus sayılabilir. İlaçlar hipersensitivite reaksiyonuna yol açarak miyokardit yapabilir. Miyokardit yapabilen bazı ilaçlar; klozapin, sefalosporinler, diüretikler ve lityum olarak sıralanabilir. Kardiyotoksik etkilerine bağlı sık miyokardit yapan etkenler; alkol, antasiklinler, kokain ve arseniktir.



0 Klinik: Hastaların



bir kısmı asemptomatik olup sadece anormal EKG ya da ekokardiyografı ile başvururlar. Göğüs ağrısı, kalp yetmezliği, aritmi ya da hemodinamik bozukluğa neden olabilir. Özellikle akut viral miyokarditte en sık semptom halsizliktir. Sol kalp yetmezliği bulguları (dispne) ön plandadır. Eşlik eden göğüs ağrısı tipik anjina şeklinde izlenir (EKG' de ST yükselmesi görülebilir). Viral enfeksiyonun diğer bulguları ateş, döküntü ve myalji kliniğe eşlik edebilir. Akut miyokardit klinik olarak akut miyokart infarktüsünü hem klinik hem de enzim yüksekliği olarak taklit edebilir. bulguları



0 Laboratuvar:



0



Nonspesifık



ST-T değişikliği ve ST segment yükselmesi görülebilir.



•



EKG:



•



Enzimler: Miyokarttaki inflamatuar ortam nekroza yol açabileceği için CK, CK-MB, troponinler miyokart infarktüsünde olduğu gibi artar. Fakat burada enzimler Mİ'da olduğu gibi belli sürede pik yapıp düşmez. Uzun süreli yüksek kalabilir.



Tanı:



Miyokardit şüphesi olan olgularda tanı için ilk yapılacak ekokardiyografıdir. Sıklıkla ventrikül dilatasyonu ve azalmış ejeksiyon fraksiyonu saptanır. Miyokardiyal hasarı iskemik ve non-iskemik olarak ayırabilmesi nedeniyle miyokardit için en önemli tanı yöntemi



kardiyak MR' Kesin



dır.



tanı (altın



standart) miyokart biyopsisi ile konur.



0 Tedavi: Kalp yetmezliğinin tedavisi ile birlikte hemodinamik bozukluğu olanlarda destek tedavisidir. immünsupresif tedavi akut miyokarditin tedavisinde önerilmemektedir (Non-viral nedenler varlığında verilebilir).



Miyokarditte .en sensitif tanı yöntemi kardiyak MR'dır. İkinci en sensitif tanı yöntemi Indium 111 anti-miyozin sintigrafidir. Miyokart biyopsisinden sonra en spesifik tanı yöntemi troponin yüksekliğidir.



1



TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ



PERİKARD HASTALIKLARI AKUT PERİKARDİTLER 0 Etiyoloji:



• • • •



İdiyopatik: En sık nedenidir. Viral enfeksiyonlar: Koksaki B, İnfluenza, Herpes, Ekovirüs, Kabakulak Diğer enfeksiyonlar: Tüberküloz, mikotik, sifiliz, parazit Sistemik hastalıklar: Miyokart infarktüsü (erken ve geç Dressler sendromu), kronik böbrek yetmezliği, tümör, miksödem, travma, radyasyon, ailevi Akdeniz ateşi, sarkoidoz, kollajen doku hastalıkları, prokainamid, hidralazin, postperikardiektomi.



0 Klinik:



0



•



Göğüs ağrısı: En sık bulgudur. Retrosternaldir, omuzlardan boyuna doğru yayılır, derin nefes, hareket ve pozisyon değiştirme, egzersiz ve yutkunma ile şiddetleri artar. Öne eğilmekle azalır.



•



En önemli fizik muayene bulgusu perikardial frotmandır.



Tanı:



•



EKG: Konkav STyükselmesi (diffüz) vardır ve nonspesifıktir. Vl ve AVR'de ST çökmesi izlenir. PR dispersiyonu olabilir, atriyal aritmiler sıktır.



•



EKO: Perikardiyal effüzyon görülebilir.



•



Kesin



tanı:



Perikart biyopsisi



0 Tedavi: •



Akut perikarditin tedavisinde ilk tercih aspirin ya da non-steroid antiinflamatuar ilaçlardır. Aspirin ya da non-steriod antiinflamatuar ilaç tedavisine tamamlayıcı olarak kolşisin eklenmesi önerilir.



•



Asprin, non-steroid antiianflamatuar ilaçlar, kolşisin tedavisi yetersiz ya da bu ilaçlara kontrendikasyon varsa düşük doz kortikosteroidler tedavide kullanılabilir ( enfeksiyöz nedenler dışlanarak)



• •



Asprin



750-1000mg 8 saatte bir



1-2 hafta



İburpofen



600mg 8 saatte bir



1-2 hafta



Kolşisin



0.5 mg ( 70kg günde 2 defa)



3 ay (rekürren perikarditte en az 6 ay)



Tedavinin takibi CRP düzeyi ile yapılmalıdır. Semptom, EKG ve CRP düzelene kadar egzersiz kısıtlaması önerilmelidir.



ı------ ---



TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ



Miyoperkardit: Akut perikarditle başvuran hastaların yaklaşık %!Sinde eşlik eden miyokardit Bu hastalarda eşlik eden troponin I ve T yüksekliği vardır. Miyokardit tanısı doğrulamak için kardiyak MR önerilir. Bu hastalara akut koroner sendromlar ekarte edilemiyorsa koroner anjiyografi yapılmalıdır. Bu hastalara en az 6 ay egzersiz kısıtlaması önerilmelidir. bulunmaktadır.



PERİKARDİYAL EFFÜZVON 0 Perikart yaprakları arasında sıvı birikmesidir. Perikardite neden olan tüm durumlarda perikardiyal effüzyon gelişebilir. 0 Perikardial effüzyonun erken döneminde en önemli semptomu ağrıdır. Effüzyon arttıktan sonra ise en önemli semptom dispnedir.



PERİKART TAMPONADI 0 Effüzyon artarsa kardiyak tamponada neden olur. Akut 150 mi sıvı birikimi kalp tamponadına neden olurken yavaş biriken 2-3 litre sıvı bile tamponada neden olmayabilir. 0 Perikardiyal tamponadda perikardiyal effüzyondan farklı olarak intraperikardiyal kalbin diyastolik doluşunu engellemeye başlamıştır. 0



Erişkinde



en



sık



basınç



nedeni malignitelerdir.



0 Kardiyak Tamponadda:



• • • • •



Venöz



basınç



yüksek, arteriyel



basınç düşüktür.



Nabız basıncı daralmıştır.



Nabız tipi pulsus paradoksustur. Hastada dispne olmasına rağmen akciğer dinlemekle tamamen normaldir. Hastada sağ yetmezlik bulguları ön plandadır.



0 EKG:



Düşük



0 EKO:



Tanı



voltaj



saptanır.



için öncelikli yapılması gereken tetkiktir. Kalp gösterilir.



etrafındaki sıvı



ve diyastolik



doluş bozukluğu



0 Etiyolojik Tanı ve Tedavi: •



Perikardiyosentez ile konur. Perikardiyosentez ksifoidin sol tarafından 45 derecelik açı ile iğne ucu sol koltuk altına bakacak tarzda yapılır. Hasta monitörize edilmelidir. Miyokarda temas eden iğne aritmiye neden olur.



•



Perikardiyosentez ile alınan sıvıdan biyokimyasal, sitolojik, mikrobiyolojik ve özel incelemeler yapılarak etiyolojik neden aydınlatılmaya çalışılır.



•



Visköz, lokule, tekrarlayan effüzyonlar cerrahi müdahale gerektirebilir. Tekrarlayan perikardiyal effüzyonda kolşisin kullanılabilir.



H



Öne



eğilmekle azalan ağrı akut perikardit ve akut pankreatitte görülür.



KONSTRİKTİF PERİKARDİT (KP) 0 Etiyoloji: Konstriktif perikarditin en sık nedeni idiyopatiktir. Gelişmekte olan ülkelerde en sık neden tüberkülozdur. Diğer nedenleri tümör, radyasyon, postravmatik, geçirilmiş kalp cerrahisi ve kollajen doku hastalıklarına bağlıdır. Piyojenik enfeksiyonlara sekonder gelişebilir. 0 Patofizyoloji: Perikartta progresif kalınlaşma, fıbrozis ve perikardiyumda kalsifıkasyon sonucunda oluşur. Kalp katı bir kabuk içerisine hapsedilmiştir. Kalbin diyastolik fazda doluşunu engeller. 0 Klinik: •



Sağ



kalp yetmezliği bulguları vardır.



•



Klinik bulguları tamponad ve restriktif kardiyomiyopatiye benzer. Tamponadda, tüm diyastol boyunca ventrikül doluşu kısıtlanırken, konstriktif perikarditte geç doluş kalınlaşmış perikart nedeniyle kısıtlanır.



TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ



•



Kontriktif perikardite özgün dinleme bulgusu perikardial knock (perikardial vurma) sesidir.



•



Kusmall belirtisi pozitiftir: İnspiryumda venöz dolgunluktaki artış dalgası



Boyun ven



İleri dönemde özellikle sıkışmış sağ ventrikül sebebi ile azalmış kardiyak outputa bağlı



0



dalgalarından



• •



belirgin y



olarak halsizlik ve kilo



tipiktir.



kaybı gelişir.



Tanı:



kalınlığını değerlendirmek



için



ekokardiyografı



•



Perikart



•



Ekokardiyografide ayrıca, ventrikül doluşlarının solunumsal değişimi değerlendirilir. Konstriktif perikardit için karakteristiktir. (Özellikle ekspirasyonda sol ventrikül doluşu>%25 artış gösterir). Bunun yanında biatrial dilatasyon izlenir.



(BT veya MRI)



•



Konstruktif perikardit şüphesi olan hastalara kardiyak kateterizasyon yapılmalıdır. Kardiyak kateterizasyonda, sol ventrikül ile sağ ventrikül diyastolik basınçlarının eşitlenmiş olması (kara kök işareti) beklenir.



0 Tedavi:



• •



Kronik kalıcı konstruktif perikarditin temel tedavisi cerrahidir (perikardiyektomi). Hastalara ilaç tedavisi semptomatik tedavi şeklinde verilir. Ka_rdiyak tamponad aymc1 tam tablosu Tamponad



Konstriktif Peri kar dit



Restriktif KMP



Pulsus paradoksus



+



+/-



-



X inişinde



belirginleşme



-



+



-



Y inişinde



silikleşme



+



-



-



Kusmaul belirtisi



-



+



+



S3



-



S4



-



-



+



+



+



+



+



-



-



Perikardiyosentez



CT/MR



Biyopsi



Parametre



Düşük



voltaj



Kardiyomegali Tam



+



KARDİYAK TÜMÖRLER 0 Sekonder Tümörleri:



• • • •



Kalbin en sık görülen tümörleri metastatik tümörlerdir. Kalbin metastatik tümörleri 20-40 kat daha fazla görülür. Erkeklerde akciğer, kadınlarda ise meme kanseri kalbe en sık metastaz yapan tümörlerdi r. Metastatik tümörler en sık perikardı tutarlar. Miyokarda infıltrasyon eğilimi en yüksek olan tümör ise malign melanomdur.



0 Primer Tümörleri:



•



Primer tümörlerin çoğu (%75) benigndir ve bunların çoğunluğu miksomalardır. Geri kalan kısmı fıbromlar, lipomlar, fıbroelastomlar ve hemanjiyomlardır.



•



En sık rastlanan primer malign tümör ise genelikle sağ atriyuma yerleşen ve akciğere metastaz yapan anjiyosarkomdur.



0 Atriyal Miksoma:



•



Kalpte en sık görülen benign tümördür. En sık sol atriyuma yerleşir ve mitral stenoz kliniğine neden olur.



TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ



•



Klinik: Muayenede mitral kapakçığın prolapsusuna bağlı olarak değişken diyastolik ses (tümör "plop")ile mitral yetmezlik üfürümü duyulabilir. Ateş, senkop ve aritmi, halsizlik, yorgunluk yapabilir.



•



Sedimentasyonda



•



Tanı:



•



Tedavi: Cerrahidir.



artışa



neden olabilir. Tümör embolisi görülebilir.



EKO ile konur.



PERİFERİK ARTER HASTALIKLARI 0 En



sık



neden aterosklerozdur. Bundan



başka



tromboemboli, vaskülit, Raynaud



hastalığı



ve



soğuk hasarı



neden olabilir.



ARTERİYOSKLEROZİS OBLİTERANS 0 Sadece arterleri tutar. En çok orta ve küçük çaplı arterleri tutar. En sık tutulan arter süperfisiyal femoral arterdir. 0 Klinik: Periferik arter tıkanmasının bulguları vardır. 0 Tanı: Anjiyografi yardımcıdır. Kesin tanı biyopsi ile konur. 0 Tedavi: • Altta yatan neden düzeltilir. Sigara yasaklanır. • Vazodilatör ilaçlar etkilidir. Pentoksifılin, prostaglandinler tedavide verilebilir. • Sempatektomi •



Kesin tedavi: Cerrahi lomber sempatektomidir.



TROMBOANJİTİS OBLİTERANS 0 Etiyoloji: Sigara ile ilişkilidir. Erkeklerde sıktır. 0 Patoloji: Orta ve küçük çaplı arter, ven ve sinirleri tutar. 0 Klinik: Geceleri artan ağrı, Raynaud, parmak ülserleri, yüzeyel tromboflebilt ve kladikasyo intermittanstır. Fizik muayenede tutulan arterin distalinde nabız azalmıştır. Proksimalde normaldir. 0 Kesin tanı: Biyopsi ile konur. 0 Tedavi: • Sigarayı kesin bırakmak gerekir. • Vazodilatör ilaçlar, pentoksifılin, prostaglandinler verilebilir. • Sempatektomi



SPOT BİLGİLER · En sık görülen kardiyomiyopati



• Akut miyokarditin en sık bakteriyel nedeni . .. C. diphtheriae Kalbin en tümörler



sık



görülen tümörleri. . . Metastatik



kardiyomiyopati ... Dilate



· Metastazların kalpte en sık tuttuğu yer .. .Perikart



• Dil ate kardiyomiyopatinin en sık nedeni ...



• Kalbe en sık metastaz yapan tümörler . .. Erkeklerde akciğer Ca, kadınlarda meme Ca



İdiyopatik



· Reversible dilate kardiyomiyopatinin en sebebi. .. Alkol alımı



• Genetik geçiş olasılığı en yüksek kardiyomiyopati . .. Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati (IHSS) • Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopatide görülen en sık mutasyon .. . Beta miyozin ağır zincirinde · Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopatide en sık görülen semptom . .. Dispne • Genç atletlerde ani ölümün en sık nedeni. .. Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati · Restriktif kardiyomiyopatide fizyopatoloji. .. Kalbin diyastolik fonksiyonları bozuk, sistolik fonksiyonları normal · Sekonder restriktif kardiyomiyopatinin en sık nedeni .. . Amiloidoz • Akut miyokarditin en sık nedeni. .. Parvovirus B19



• Kalbin en sık görülen primer tümörü .. . Miksoma · Kalbin en sık görülen benign tümörü .. . Miksoma · Miksomaların en sık yerleştiği yer .. . Sol atriyum · Akut perikarditte en sık etiyolojik neden ... İnfeksiyonlar (en sık koksaki B) • A. Perikarditte en sık bulgu ... Göğüs ağrısı · A. Perikarditte en önemli fizik muayene bulgusu .. . Perikardiyal frotman • Erişkinlerde tamponadın en sık sebebi ... Malignitedir. · Tamponaddaki nabız tipi. .. Pulsus pardoksus • Tamponadın kesin tanısı. . .Perikardiyosentez • Kronik konstriktif perikarditin en sık nedeni . .. Tüberküloz · Açıklanamayan sağ kalp yetmezliği ve kalp boyutları normal olan hastada ilk akla gelecek ... Kronik konstriktif perikardit



TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ 2.



ÇIKMIŞ



_ 1.



SORULAR



Ateşi



ve kilo kaybı olan 50 yaşındaki hastanın apeksinde derece, pozisyonla değişen üfürümü varsa aşağıdakiler den hangisini düşünürsünüz?



2/6



A) Atrial miksoma C) Myokardit



Kırk altı yaşında bir bayan hasta halsizlik, yorgunluk, nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor. Fizik muayenesinde inspirasyonda belirginleşen juguler venöz dolgunluk ve iki taraflı alt ekstremitede ödem saptanıyor. Laboratuvar analizinde BNP düzeyi yüksek bulunuyor. Yapılan endomiyokardiyal biyopsi örneğinin incelenmesinde polarize ışıkta yeşil refle veren görüntü saptanıyor.



Bu hastada en



B) Endokardit D) Mitral valv prolapsusu



olası tanı



A) Tamponad C) Restriktif kardiyomiyopati



E) Perikardit Doğru



2.



Doğru



Göğsünde



şiddetli ağrıda



aşağıdakilerden



ağrı, derin inspirasyon ve yatar artma olan bir hastada en olası tanı hangisidir?



3.



3.



Konstrüktif aşağıdakilerden



perikarditin hangisidir?



bulgusu



C) Kusmaul belirtisinde kaybolma D) Boyun venlerinde dolgunluk E) Düşük QRS voltajı



4.



5.



Aşağıdakilerden



hangisi konstriktif perikarditte görülen biri değildir?



bulgularından



A) Kussmaul belirtisi B) Juguler ven dolgunlugu C) Hepatomegali D) Periferik ödem E) Akciğerlerin bazalinde krepitan raller



6.



B) lntravenöz hidrate edilmesi C) Monitörize edilmesi D) Diüretik verilmesi E) Pozitif inotropik ajan verilmesi



. '



ÇALIŞMA



SORULARI



Aşağıdakilerden



hangisi perikart tamponadında görülen semptom ve bulgulardan değildir? A) Pulsus paradoksus B) Canan a dalgası C) Kan basıncı düşüklüğü D) Boyun venöz dolgunluğu E) Dispne



Doğru



cevap: B



ventriküle göre



cevap: A



Yirmi yaşında bayan hasta yaklaşık bir aydır devam eden halsizlik ve nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor. Öyküsünde 1 ay öncesinde üst solunum yolu enfeksiyonu geçirdiği öğreniliyor. TA:100/60 mmHg, nabız : 120/dakika olarak gözleniyor. Fizik muayenede akciğer bazallerinde raller, juguler venöz dolgunluk ve apikal S3 saptanıyor. Ekokardiyografide her iki ventrikülde dilatasyon ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu % 15 olarak tespit ediliyor.



Doğru



cevap: D



meme kanseri nedeni ile takip edilen altmış yedi bayan hasta halsizlik ve nefes darlığı şikayeti ile - --acil seCılis.a haŞY.Uruy_Q[,__ Fizik muayenede juguler venöz dolgunluk tespit ediliyor. lnspirasyondasistolik tansiyonunbelirgin şekilde düştüğü görülüyor ve hastada kalp sesleri derinden geliyor. Elektrokardiyografisinde elektriksel alternans gözleniyor.



6.



Altı aydır



Bu hastada en 1.



sağ



yaşında



D



.



kardiyomiyopatide biri değildir?



C) lskemi olmaksızın kardiyak biyomarkır yükselmesi gözlenebilir. D) Her hastaya rutin olarak steroid tedavisi verilmelidir E) En spesifik tanı yöntemi biyopsidir



A) Hastanın oturur pozisyona getirilmesi



.



restriktif



A) Etiyolojide en sık sebep viral enfeksiyonlardır B) Kardiyak MR görüntüleme sensitif bir tanı yöntemidir



Perikart tamponadı olan bir hastaya, perikardiyosentez öncesi aşağıdakilerden hangisinin yapılması uygun



_Qoğr'!5evap:



hangisi



ekokardiyografı bulgularından



Bu hasta ile ilgili-olarak aşağıdakileden hangisi yanlıştır?



cevap: E



değildir?



_ _ _ __



hangisidir?



cevap: C



Aşağıdakilerden



Doğru



5.



cevap: C



olası tanı aşağıdakilerden



C) Normal ventrikül boyutları D) Belirgin biatriyal dilatasyon E) Sol ventrikül diyastolik basıncının yüksek olması



hangisinde telede kardiotorasik oranda artma ihtimali en düşüktür?



Doğru



şikayeti



A) Ciddi sistolik fonksiyon bozukluğu B) Ciddi diyastolik fonksiyon bozukluğu



Aşağıdaki durumların



fizik muayene



beş yaşında



beklenen



cevap: C



A) Konjestif kalp yetmezliği B) Mitral stenoz C) Konstriktif perikardit D) Sol atrial miksoma E) Aort stenozu



darlığı



A) Akut Perikardit B) Ciddi mitral darlığı C) Akut Miyokardit D) Konstruktif perikardit E) Akut mitral yetersizliği



olmayan



Doğru



Doğru



B) Konstruktif perikardit D) Sol kalp yetmezliği



erkek hasta 3 gündür giderek artan nefes ile geliyor. Öyküsünden bir haftadır üst solunum yolu enfeksiyonu nedeniyle tedavi edildiği öğreniliyor. Fizik muayenede TA:100/60 , nabız : 112/dakika , akciğer bazallerinde raller ve S3 saptanıyor. Laboratuvar analizinde troponin düzeyinin hafif yüksek olduğu gözleniyor.



A) Hepatomegali B) Düşük nabız basıncı



Doğru



4.



Otuz



Bu hastada en



cevap: D



hangisidir?



cevap: C



darlığı



A) Unstabil angina pektoris B) Pulmoner darlık C) Mitral darlığı D) Akut perikardit E) Akut miyokard enfarktüsü Doğru



aşağıdakilerden



E) Triküspit



cevap: A



pozisyonda



için



olası tanı aşağıdakilerden



hangisidir?



A) Pulmoner emboli B) Restriktif kardiyomiyopati C) Konstruktif perikardit D) Tamponad E) Triküspit darlığı Doğru



cevap: D



TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ 7.



Aşağıdakilerden



hangisi dilate gözlenen bulgulardan değildir?



kardiyomiyopatide



Kalpte



en



sık



aşağıdakilerden



A)S3 B) Pulmoner raller C) Elektrokardiyografide elektriksel alternans D) Mitral yetmezlik E) Paroksismal nokturnal dispne (PND) Doğru



8.



A) Fibroelastom C) Hamartom Doğru



görülen hangisidir?



primer



benign



tümör



B)Adenom D) Miksoma E) Anjiyosarkom



cevap: D



cevap: C



KARDİYAK ARİTMİLER 0 Aritmi, kalbin elektriksel aktivitesinin dağılımındaki bir bozukluğu ifade eder. Aritmiler, paroksismal veya sürekli olabilir. şeklinde sınıflandırılabilir. Kalp hızı 60/dk'dan düşük ise bradikardi, 100/dk'dan yüksek ise taşikardi diye isimlendirilir. Taşikardi için altta yatan iki mekanizma vardır;



0 Aritmiler, supraventriküler, nodal ve ventriküler aritmiler



•



Artmış



otomatisite: Taşikardi, sürekli tekrarlayan depolarizasyonlar oluşturan ektopik bir odak veya tek hücreden



kaynaklanır.



•



giriş (re-entry): Ektopik bir atımla başlayan taşikardi, kapalı bir döngü veya tekrar giriş devresi içinde sürer. Taşiaritmilerin çoğu bu mekanizma ile oluşur.



Tekrar



NORMAL SİNÜS RİTMİ 0



Hız



60-100 arasında EKG'de normal P, QRS, T dalgası var. P-R normal.



Normal sinüs ritmi



"



.



SİNÜS BRADİKARDİSİ 0 Sinüs kaynaklı ritimde, kalp hızının 60 vuru/dk'nın altında olmasıdır. Nedenleri arasında fizyolojik olarak sporcularda, hipotermi, uyku, hipotiroidide, beta blokör, digital, organofosfat intoksikasyonunda ve inferior miyokart infarktüsünde görü lebi Iir.



0



irc~çli olgularda vagal manevralar, dijital, non-dihiropiridin, beta blokörler kullanılabilir.



- - ------ -



- ------0-Atı-iyal-=ı:aşikardh-- - -



_



Atriyal ektopik at1m



-------------



•



Atriyal



taşikardi



·



-



TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ



•



Patoloji: Tipik örneği paroksismal atriyal taşikardidir. Artmış otomatisiteye ani başlayıp ani sonlanmasıdır. Sinüs nodu dışındaki



bağlıdır. En önemli özelliği,



ektopik bir odaktan çıkan uyarı sinüs nodunu baskı altına alır. Kalbin uyarı çıkaran odağı (pacemaker), artık bu ektopik odak olmuştur.



•



Etiyoloji: ./ Çocuk ve gençlerde görülebilir.



• •



./



Dijital intoksikasyonunda bloklu atriyal taşikardiler görülmesi tipiktir.



./



Kronik obstrüktif akciğer hastalığı,



./



Hipertiroidi,



./



Elektrolit bozukluklarına bağlı oluşabilir.



Klinik: En önemli semptomu ani başlayan çarpıntıdır. Genel durum iyidir. Tansiyon normaldir. Kalp hızı 150-220 arasındadır. EKG: En önemli



tanı



yöntemidir. EKG'de P dalgaları vardır ama anormal P



dalgalarıdır (negatif, bifazik gibi). QRS kompleksi ve T dalgaları normaldir. 2: 1, 3: 1



blok görülebilir.



•



esastır. Bunun yanıda vagal manevralar, kalsiyum kanal blokörleri, beta blokör, digoksin, adenozin kullanılabilir. Supraventriküler taşikardilerin tedavisinde birinci tercih adenozindir.



Tedavi: Altta yatan nedenin düzeltilmesi



0 Atriyal Fibrilasyon •



En sık rastlanan kronik aritmidir. Toplumda sıklığı %1, > 70 yaşından sonra ise sıklığı %10'dur.



Atriyal fibrilasyon •



Etiyoloji: ./ Hipertansiyon en stenozdur.



sık



nedendir. Gelişmemiş ülkelerde en sık nedeni mitral



./ Mitral stenoz, ateroskleroz, tirotoksikoz, stress, ateş, volüm kaybı, perikardit, koroner arter hastalığı (KAH), MI, pulmoner emboli, hipertansiyon, idiyopatik



•



Klinik: ./ Sıklıkla asemptomatiktir. En sık semptomu ise çarpıntıdır. ./ Kompanze kalp yetmezliğini presipite eden (kliniği bozan) en sık neden atriyal fıbrilasyondur. ./ Koroner arter hastalığı olanlarda atriyal fibrilasyon anjina pektoris gelişimini provoke eder. ./ Atriyal fıbrilasyonun en önemli komplikasyonu tromboembolidir. En sık emboli beyine olur.



•



Fizik Muayenesi: ./



Nabız



tipi:



Nabız eksikliği



(pulsus defisit)



./ Boyun venlerinde a dalgası yoktur. Önceden var olan 54 kayıp olur. Mitral stenozlu hastalarda presistolik şiddetlenme alınmaz.



• •



Tanı: EKG ile konur.



EKG'de P dalgası yoktur. R-R eşit değildir.



Tedavi: ./ Altta yatan



hastalığın



./ İlaç tedavisi: ~



Hız



kontrolü için



tedavisi:



TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ



Antriove (AV) n



Normal sinüs ritmi



Atriyal fibrilasyon



Atriyal



oluşum



fıbrilasyon



mekanizmas1



·



./ Digoksin, non-dihidropiridin kalsiyum kanal blokörleri, beta blokörler



./ Hasta hemodinamik olarak anstabil ise {hipotansiyon, anjina pektoriste artış veya konjestif yetmezlikte kötüleşme) senkronize kardiyoversiyon yapılmalıdır.



~



Tromboemboli proflaksisi için antikoagülan tedavi



./ Atriyal fibrilasyonda tromboemboli riski yüksekse antikoagülan tedavi verilmelidir. Risk değerlendirmesi CHA2DS2-VASc skorlamasına göre yapılmalıdır. ./ Kullanılabilen oral antikoagülanlar (warfarin, dabigatran, edoksaban, rivaroxaban, apiksaban)



CHA2DS2-VASc skoru Congestive Heart Failure (Konjestif kalp yetmezliği)



1 puan



Hipertansiyon Age (yaş> 75 ) Diabetes mellitus



1 puan 2 puan 1 puan 2 puan



Stroke /TIA öyküsü Vasküler hastalık (geçirilmiş MI, pe,if~r;k arter hast) Age (yaş:65-74 arasında olması) Sex (cinsiyet:



Kadın)



~



1 puan 1 puan 1 puan



CHA2DS2-VASc



Skor: O ise stroke riski düşük Skor: 1 ise stroke riski orta Skor: > 1 ise stroke riski yüksek ~



Akut atriyal fibrilasyonda sinüs ritmine çevirme düşünülebilir {Ritim kontrolü). Atriyal fibrilasyon 48 saatten daha erken başlangıçlı ise hemen kardiyoversiyon işlemi yapılıp ritim sinüse çevrilir ve hemen antikoagülan tedaviye başlanır. Ancak başlangıç 48 saatten aaha geç ise iki farklı alternatif izlenebilir.



1) Hastaya hemen transözefageal EKO yapılır ve trombüs görülmezse hemen kardiyoversiyon



yapılıp



ritim sinüse çevrilir.



2) Hastaya 3 hafta antikoagülan verilir ve 3 hafta sonunda kardiyoversiyon yapılıp



verilir.



ritim sinüse çevrilir ve işlem sonrasındaki 4 hafta daha antikoagülan



TUS HAZIRLIK MERKEZL_E__RI _ ·___



0 Atriyal Flutter: fıbrilasyon



Etiyoloji: Atriyal



•



Klinik: Atriyal hız 240 - 400 vuru/dk'dır. EKG'de klasik testere dişi görünümü görülür. Genelde QRS araları düzenlidir.



•



Tedavi: Atriyal



,



·



fıbrilasyonun



,



ile



aynıdır.



•



tedavisine benzer.



.



Atriyal flutter



.



0 Wolf - Parkinson - White Sendromu (WPW): •



Esas patoloji, atriyum ve ventrikül arasında atriyoventriküler nodunu es geçen bir yolak (Atriyoventriküler yol: Kent demeti). Normal sinüs ritminde bir kısım iletim atriyoventriküler nodundan, bir kısmı da iletimin daha hızlı olduğu kısa yoldan yapılır. olmasıdır



aralığının kısaldığı



ve QRS kompleksinin



başlangıcında



delta dalgası



•



EKG'de PR gözlenir.



•



Atriyoventriküler nodu ve kısa yolun değişik hızlara, değişik refrakter zamana sahip olması nedeni ile tekrar-giriş döngüsü yoluyla (reentry) taşikardiye sebep olur.



•



Atriyoventriküler nod es geçildiği için, atriyal fıbrilasyon gelişen hastalarda ventrikül hızı yüksek olur. Bu nedenle, atriyal fıbrilasyon bu tip hastalarda çok tehlikeli bir aritmidir. Senkopa hatta ölüme neden olabilir.



•



Tedavi: ./ İlaç tedavisi: İlaç tedavisi, sadece semptomu olan hastalarda önerilir. Tedavinin amacı, kısa yolun iletim hızını düşürmekle birlikte refrakter zamanını artırmaktır. Flekainid, propafenon ve prokainamid verilir. ./ Digoksin ve verapamil, sakıncalıdır . ./ Ablasyon: Temel tedavi



kısa



kısa



yolun



hızını artırdığından, kullanılmaları



çok



yolun transvenöz kateter yolu ile ablasyonudur.



Wolf-Parkinson-White sendromu 0 LGL (Levine-Ganon-Logan) Sendromu: Oluş mekanizması, klinik ve tedavisi, WolfParkinson-White sendromuna benzer. Burada farklı olarak, AV nodu es geçen ektopik yolun, Mahaim hüzmesi olmasıdır. PR mesafesi, Wolf-Parkinson-White sendromunda olduğu gibi 24 saat) miyokart infarktüslü hastanın uzun dönemde kötü prognoza sahip olabileceğine işaret edebilir.



./ Miyokart infarktüsü: sırasında yaygın



yetmezliği: Sık görülür. Bu tip hastalarda da anti-aritmik tedavi sonuç vermez. Fakat kalp yetmezliğinin etkili tedavisi ektopik atımları



./ Konjestif kalp baskılayabilir.



TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ



./ Digoksin zehirlenmesi ./ Mitral kapak prolapsusu ve bradikardi



Ventriküler prematüre vuru (multiform)



•



Klinik: Genellikle asemptomatiktir. Ektopik atımlar düşük kalp debisine neden olur. Nabız, kolda ve ayakta zayıf atımlar nedeniyle düzensizdir. Hastalar çarpıntıdan şikayet ederler.



•



VES



durumlarda tedavi edilir:



T'nin üzerinde R (R on T) Multifokal Bigemine İkili, üçlü (salvo) yapmış ise (Lown sınıflaması)



./ ./ ./ ./



•



şu



Tedavi: Altta yatan sebebe yöneliktir. Prokainamid, fenitoin, kinidin, lidokain kullanılabilir.



0 Ventriküler Taşikardi: •



Oldukça kötü prognozlu bir aritmi olup, hemen her zaman altta yatan ciddi bir kalp hastalığı vardır. Ventriküler fıbrilasyona dönüşebilir.



·



•



Ventriküler



Etiyoloji: ./ Akut miyokart infarktüsü ( en ./ ./ ./ ./ ./ ./



•



taşikardi



sık)



Miyokardit Uzun QT sendromu Hipokalemi Antiaritmik ilaç kullanımı (proaritmi) Ventriküler anevrizma Zayıf sol ventriküler fonksiyonlu kronik, iskemik kalp hastalığı sayılabilir.



Klinik: Çarpıntı~E:.Y_a~üşük kalp debi belirtileri (yorgunluk, dispne ve bilinç kaybından) Tansiyon düşüktür. Nabız hızı 140-200 arasındadır. Genel durum kötüdür.



vardır.



•



EKG ./



bulguları:



Peş peşe



gelen 3 ventriküler ekstrasistol



./ QRS süresi > 0.12 sn ./ EKG'de kalp



atım hızı 150-220/dakikadır.



./ Dal bloklu supraventriküler ayırt edilmesi zordur.



taşikardi



veya Wolf-Parkinson-White sendromundan



./ 30 saniyeden uzun sürenlere sürekli (sustained), sustained) ventriküler taşikardi denilir.



kısa



sürenlere süreksiz (non-



TUSH_AZ_I~R~L_IK_M~ER~K_E~Z~LE_R_İ_ _ ~ •



Tedavi: v' Stabil hastalarda; medikal tedavi yapılır. Bu amaçla lidokain, meksiletin,



flekainid, amiadaron gibi ilaçlar



kullanılır.



v' Anstabil hastalarda: Acil kardiyoversiyon, tedavide ilk seçenektir. Eğer bu



mümkün değilse veya aritmi iyi tolere ediliyorsa, IV lidokain bolus olarak verilir ve infüzyon şeklinde devam edilir. Meksiletin, flekainid, disopiramid ve amiodaron diğer alternatifler olabilir. v' Hipokalemi, hipomagnezemi ve asidoz mutlaka düzeltilmelidir. v' Kalp pili (ICD) v' Ablasyon tedavisi



Ventriküler ve supraventriküler ·aritmilerin. ay1r1c1 tams1 . . . . ~



Ventriküler



Bulgu



Supraventriküler taşikardi



Kötü



iyi



Düşük



Normal



150-220/dk



150-250/dk



Geniş



Normal



Var



Yok



Genel durum Tansiyon arteriyel Nab1z hlZl



taşikardi



QRS Füzyon at1m1



0 Torsades De Pointes: Torsades de pointes, ventriküler taşikardinin bir çeşididir. 200-250/dakika hızında izoelektrik hat üzerinde iniş çıkışlar ve yüksekliklerinde değişiklikler gösteren QRS kompleksleri ile karakterizedir. Aks sürekli yön değiştirmektedir.



•



Etiyoloji: v' Herediter v' Hipokalemi v' Hipomagnezemi v'



İlaçlar: QT aralığı uzamasına neden olan grup la ve III antiaritmikler yapar



(Kinidin en •



sık



neden).



Tedavi: IV magnezyum ilk verilmesi gereken



ilaçtır.



Kalp hızını artırarak QT



mesafesini daraltan kalp pili kullanılabilir.



Torsades de.pointes



0 Ventriküler Fibrilasyon: yaygın



•



Ani ölümün en



•



En sık, miyokart infarktüsü, iskemi veya elektrik şoku sonucu gelişebilir. Yapısal kalp hastalıkları, elektrolit düzensizlikleri (hipokalemi), uygun olmayan tedavi, ventriküler fıbrilasyon riskini artırır.



•



Aritmi, ani, etkili olmayan ventrikül hareketlerine neden olur. Bu kasılmalar nabız oluşturamaz. EKG, kaotik, düzensiz ve biçimsiz kompleksler gösterir.



•



Tedavi acil defibrilasyondur.



sebebidir.



TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ



.



Ventriküler fibrilasyon



_



BRUGADA SENDROMU 0 Genetik geçişli, EKG bulgusu ile karakterize bir aritmi sendromudur. Elektrokardiyografide, sağ prekordiyal derivasyonlarda (Vl-3), sağ dal bloğu paterni ile beraber konkav ST elevasyonu ve T negatifliği özellikle tip 1 Brugada sendromunda tipiktir. Polimorfik VT ve buna bağlı senkop, ani kardiyak ölüm



riski 0



artmıştır.



Erkeklerde kadınlara oranla daha sık görülür. Aritmi gelşimi 40' lı yaşlarda tipiktir. Ani ölüm genelde uykuda meydana gelir. Otozomal dominant kalıtılan bir sendrom olup, hastaların yarısından fazlasında kardiyak sodyum kanallarını kodlayan SCNSA geninde mutasyon vardır (Tip 1).



0 Bu sendromdan şüphenilen ya da maskelenmiş EKG bulguları olan hastalarda tanıyı netleştirmek için sodyum kanal blokörleri ile {flekainid, prokainamid, ajmaline) provokasyon testi uygulanmalıdır. İlaç uygulandıktan sonra özellikle Vl-



2 de en az 2 mm ST elevasyonu gözlenmesi testin pozitif olduğunu gösterir.



KARDİYAK ARREST 0



Kalp fonksiyonunun ani ve tam kaybını ifade eder. Nabız yoktur ve hastanın bilinci kaybolmuştur. Solunum yoktur veya çok yüzeyeldir. Eğer gerekli tedavi çok acil yapılamazsa ölüm kaçınılmazdır. En sık nedeni ventriküler fibrilasyondur.



0 Kardiyak Arrestte Tedavi: • • • •



•



Hava yolu crçı1rr Dolaşım desteği



İleri yaşam desteği Ventriküler fıbrilasyona bağlı olması durumunda defıbrilasyon yapılır. 1 mg adrenalin IV uygulanır ve yeniden defıbrilasyon-kardiyoversiyon denemeden önce 2 dakika süreyle kardiyopulmoner resüsitasyon yapılır.



TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ ,-



-



.-



;



.-



.,



-.



,



Antiari~mik ilaçlarda -Vaughn Williams s1mfland1r_ mas1



.......



Smıf



Fizyolojik etkileri* Sodyum



S1mf 1



kanalı blokajı;



hızını düşürür



aksiyon potansiyeli upstrokunun maksimumu



(faz O)



IA



Orta dereceli güç



1B



En az derecede güç



ıc



En çok derecede güç



Sm1f il



Beta adrenerjik reseptör



potansiyeli süresini



Sm1f iV Bazı



blokajı



Kinidin, prokainamid, disopiramid



blokajı



Lidokain, tokainid, meksiletin, fenitoin



blokajı



Flekainid, propafenon, morikizin



blokajı



Propranolol, metoprolol, atenolol



Potasyum kanalı blokajı (ibutilid dışında); ağırlıklı olarak aksiyon



Sm1f 111



*



Örnekler



Kalsiyum



kanalını



ilaçlar birden fazla



sınıfın



bloke eder



Verapamil, diltiazem



fizyolojik etkilerini



taşır.



?: .,:•r_-. 0.2 saniye İkinci derece tip II bloğun en sık sebebi .. .İskemi AV tam blokta EKG özelliği. . . P dalgaları kendi arasında, QRS dalgaları kendi arasında düzenlidir. P - QRS ilişkisi bozulmuş Cannon a dalgası. . . AV tam blokta boyun venlerinde görülen dev a dalgası Ventriküler ekstrasistol (VES) .. . Akut miyokart infarktüsünde, kalp yetmezliğinde ve digoksin intoksikasyonunda en sık görülen aritmi En kötü prognozlu ventriküler ekstrasistol ... T nin üzerinde R (R on T) Ventriküler taşikardinin en sık nedeni .. . Akut miyokart infarktüsü (AMI)



ÇIKMIŞ 1.



SORULAR



Taşikardisi



olan bir hastada, karotid masajı ile nabız hızı birden normale dönüyorsa ~ tanı aşağıdakilerden hangisidir?



A) Sinüzal taşikardi C) Paroksismal atrial



taşikardi



8) Atrial fibrilasyon D) Atrial flatter



E) Ventriküler taşikardi Doğru



2.



cevap: C



Sinüzal



bradikardide verilmemesi hangisidir?



gereken



ilaç



aşağıdakilerden



A) Alfa - mimetikler C) Beta - blokerler Doğru



3.



B) Alfa - blokerler D) Atropin E) lsoproteronol



cevap: C



Aşağıdakilerden



hangisi arteriyel emboliye en fazla



neden olur? A) Atrial fibrilasyon C) Aterom plakları Doğru



4.



B) Myokard infarktüsü D) A- V blok E) 1. derecede blok



cevap: A



Kalp atımı ile nabız arasında uyum yoksa aşağıdakilerden hangisini düşünürsünüz? A) Atrial fibrilasyon B) Paroksimal atriyal taşikardi C) Ventrikül ekstrasistolü D) Ventiküler taşikardi E) Atrial ekstrasistol



Doğru



cevap: A



TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ 5.



Oral yolla kullanılmayan antiaritmik aşağıdakilerden hangisidir? A) Verapamil C) Kinidin



Doğru



6.



11.



B) Prokain D) Lidokain E) Fenitoin



cevap: D



Şekildeki



EKG'de



görülen



durum



aşağıdakilerden



hangisidir? Yukarıdaki



elektrokardiyogram trasesi aşağıdakilerden hangisi ile uyumludur?



Doğru



Supraventriküler taşikardi Wolff - Parkinson - White sendromu Ventriküler parasistol Atrial flutter Atrial fıbrilasyon



A) B) C) D) E)



A) Atrial fibrilasyon B) Atrial flatter C) Ventriküler ekstrasistol D) ldioventriküler ritm E) Paroksismal supraventriküler taşikardi cevap: C



Doğru



7.



cevap: E



Şekildeki



elektrokardiyografi aşağıdaki seçeneklerde belirtilen hangi durumla uyumludur? 12. Bir saat süren göğüs ağrısı sonrası acil servise getirilen 62 yaşında erkek hastanın çekilen elektrokardiyografi trasesi aşağıdaki gibidir.



A) Nodal ritim B) Normal sinus ritmi C) Atrial fibrilasyon D) Atrial flatter E) Sinus bradikardisi Doğru



8.



Bu trase aşağıdakilerden hangisiyle uyumludur? A) B) C) D) E)



cevap: B



Daha önce sağlıklı olan yetmiş yaşındaki hasta ani gelen bayılma nöbetleri nedeniyle acil servise başvuruyor. Çekilen EKG'sinde P ve QRS dalgalarının kendi aralarında düzenli olduğu ve QRS dalgalarının dakikada 35 ... 36 civarında olduğu görülüyor. Yakınları hastanın son 3 ay içinde zaman zaman baş dönmesi ve fenalaşma yakınmalarının olduğunu ifade ediyor. SGOT, LDH ve CPK normal sınırlarda bulunur.



Doğru



Ventriküler taşikardi Atrial fibrilasyon Mobitz tip il blok Sinüs taşikardisi Ventriküler fibrilasyon cevap: A



13.



Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Doğru



Birinci derecede atriyovertriküler blok Mobitz tip 1 atriyoventriküler blok Mobitz tip 2 atriyoventriküler blok Tam kalp bloğu Ventriküler hızı yavaş atrial fibrilasyon cevap: D 111



9.



Hızlı



ventrikül cevaplı atriyal fibrilasyonda aşağıdaki ilaçlardan hangisi kullanılmaz?



A) Atropin C) Verapamil Doğru



B) Dijital D) Amiodaron E) Propranolol



cevap: A



Yukarıdaki



elektrokardiyogram trasesi aşağıdaki elektrolit bozukluklarından hangisi ile ilişkilidir?



A) Hiperkalemi



B) Hiperkalsemi



- - - - - - - 1o. Atria-ıt-ib _r_iıasy_o_nun gelişmesf. aşa-ğıdaki kaıp sesıerinde-n---- --C)J=lipokaıem ~ · - - - - - - __Q)_tıi12_o.ıs_aısemi hangisinin kaybolmasına neden olur? E) Hiponatremi



A) Birinci kalp sesi B) ikinci kalp sesi C) Üçüncü kalp sesi D) Dördüncü kalp sesi E) Perikardiyal vuru (knock) sesi Doğru



cevap: D



Doğru



cevap: D



14. Paroksismal atriyal taşikardi ile gelen bir hastaya aşağıdakilerden hangisi verilmemelidir? A) lzoproterenol C) Digitalis



B) Verapamil D) Diltiazem



E) Adenozin Doğru



cevap: A



TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ ..._,______ ---15. Akut miyokart infarktüsünde en sık mortalite nedeni olan aritmiler aşağıdakilerden hangisidir?



A) Ventriküler taşiaritmiler C)



Nabızsız



Doğru



cevap: A



elektriksel aktivite E) Preeksitasyon



2.



B) Atriyal taşiaritmiler D) Bradiaritmiler sendromları



Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?



16. Bir hastaya çekilen elektrokardiyografide p dalgaları görülmüyor, R dalga aralıkları eşit değil ve hız 132/dakika ise aşağıdakilerden hangisi öncelikle düşünülmelidir? A) Atriyal fıbrilasyon B) Ventriküler taşikardi C) Nabızsız elektriksel aktivite D) Asistoli E) Ventriküler fıbrilasyon Doğru



Koroner arter hastalığı olduğu bilinen 68 yaşında bayan hasta senkop nedeniyle başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde, kalp hızı 50/dakika ve ritim düzensiz olarak saptanıyor. Çekilen elektrokardiyografide PR mesafesinin atımdan atıma progresif olarak uzadığı ve arada bazı p dalgalarına QRS oluşmadığı görülüyor.



A) 1. derece AV blok B) Sinüs bradikardisi C) 2. derece AV blok tip 2 D) 2. derece AV blok tip 1 E) Atriyal fibrilasyon Doğru



cevap: D



cevap: A 3.



17. Yirmi yaşındaki erkek hasta senkop nedeniyle acil servise getiriliyor. Alınan öyküsünde bir kardeşinin ani ölümle kaybedildiği saptanıyor. Fizik muayenesinde herhangi bir patoloji saptanmayan hastanın yapılan ekokardiyografısinde sağ ventrikül duvarında yağ vakuolleri gözleniyor. Hastanın elektrokardiyografısinde V1 , V2 ve V3 derivasyonları aşağıdaki gibi görülmektedir.



Aşağıdakilerden



olarak



hangisi ventriküler



taşikardi



ile ilgili



yanlıştır?



A) Vagal manevralar ile



sonlandırılabilir



B) Atriyoventriküler disosiyasyona yol açabilir. C) En sık nedeni iskemik kalp hastalığıdır. D) Hemodinamik instabilite varlığında acil kardiyoversiyon yapılmalıdır.



E) Cannon a dalgası görülebilir. Doğru



4.



cevap: A



Aşağıdaki



atriyal fibrilasyonu olan hasta örneklerinden hangisine yeni oral antikoagülan (YOAK) kesinlikle verilemez?



A) Atriyal fibrilasyonu olan hipertansif hasta B) Atriyal fibrilasyonu olan serebrovasküler olay geçirmiş hasta C) Atriyal fibrilasyonu ve protez kapak öyküsü olan hasta D) Atriyal fibrilasyon ile birlikte diyastolik kalp yetmezliği olan hasta E) Atriyal fibrilasyonu olan 80 yaş üzeri hasta Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?



A) Uzun QT sendromu B) Sağ ventrikül aritmojenik kardiyomiyopatisi C) Brugada sendromu D) Kısa QT sendromu E) Katekolaminerjik polimorfık ventriküler taşikardi Doğru



SORULARI



Bu hastanın tedavisinde hangisi yapılmalıdır?



A) Kalp B) Kalp



hızını



öncelikle



aşağıdakilerden



azaltmak için verapamil infüzyonu azaltmak için i.v. dijital C) i.v. lidokain infüzyonu D) Elektriksel kardiyoversiyon



Doğru



hızını



Elektrofızyolojik çalışma



cevap: D



cevap: C



Aşağıdakilerden



hangisi atriyal fibrilasyonda CAHDSVASc skorlamasına göre tromboemboli gelişimi için risk faktörlerinden biri değildir?



A) Kalp yetmezliği B) >75 yaş C) Hipertansiyon D) Hiperlipidemi E) Diabetes mellitus



Elli yaşında erkek hasta çarpıntı ve nefes darlığı şikayeti ile acil servise başvuruyor. Öyküsünden bir yıl önce koroner damara stent implantasyonu yapıldığı öğreniliyor. Çekilen elektrokardiyografisnde kalp hızı 220/dakika, geniş QRS' li ve R-R aralıkları düzenli olan bir ritim saptanıyor. TA:80/40 mmHg olarak ölçülüyor.



E)



5.



cevap: B



ÇALIŞMA 1.



Doğru



Doğru



6.



cevap: D



Wolf parkinson white öyküsü olduğu bilinen 40 yaşında erkek hasta çarpıntı şikayeti ile acil servise başvuruyor. Çekilen elektrokardiyografisinde atriyal fibrilasyon ve kalp hızı 220/ dakika saptanıyor. TA:100/70 mmHg olarak ölçülüyor. Bu hastada hız kontrolü sağlamak için aşağıdakileden hangisi kullanılmalıdır?



A) Beta blokör B) Kalsiyum kanal blokörü C) Digoksin D)Adenozin E) Prokainamid Doğru



cevap: E



TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ



YAŞLILARDA



KALP HASTALIKLARI



GİRİŞ Kardiyovasküler hastalıklar, 65 yaş üstü hem ve en sık ölüme yol açan hastalıklardır.



kadın



ve hem erkek cinsiyette en sık görülen



65 yaş üstü popülasyonun yaklaşık 1/2-2/3'ünde hipertansiyon görülür. hastaneden taburculuk tanısı kalp yetmezliğidir.



Ayrıca



en



sık



Diyastolik kan basıncının aksine sistolik kan basıncı yaşla birlikte artar. Bu da artmış nabız neden olur. Ejeksiyon fraksiyonu normal kalp yetmezliği (diyastolik kalp yetmezliği) yaşlı kadın popülasyonda oldukça yaygındır. basıncına



65 yaş üstü hem kadın hem erkek popülasyonda koroner arter hastalığı sıklıkla, çoklu koroner damar tutulumu ve sol ana koroner arter etkilenmiş şekilde görülür. Akut miyokart infarktüsü görülme sıklığı 80 yaşına kadar her iki cinsiyette de eşittir. 80 yaşından sonra kadın cinsiyette daha sık görülür. Akut miyokart infarktüsü olgularının 2/3'0 ST segment yükselmesiz miyokart infarktüsüdür. Bir diğer önemli nokta, yaşlılarda kardiyovasküler hastalıkların sıklıkla tek başına 65 yaş üstü popülasyonun yaklaşık %60'ında artrit, yaklaşık %34'ünde kanser bulunmaktadır. 65-100 yaşları arasında hastalıkların prevelansına bakıldığında diyabet sıklığı azalırken buna karşı anemi, artrit, kanser ve demans sıklığı artmaktadır. 80 yaş üstü popülasyonun yaklaşık %40'ında demans bulunmaktadır. görülmediğidir.



PATOFİZYOLOJİ Dünya Sağlık Örgütü 60 yaşından büyüklere yaşlı olarak tanımlarken, çok sayıda Amerikan Sağlık Ö_ rgütü 65 yaş üzerini yaşlı olarak almaktadır. Geriatristler, 60-74 yaş arasını genç-yaşlı, 75-85 arasını yaşlı yaşlı ve 85 yaş üzerini çok yaşlı olarak sınıflandırır.



.



.



.



.



·. Kardjyovasküler yaşlanmay1 gösteren önemli bulgular



.-



Yaşland1kça



• Sistolik kan



basıncı



•



Nabız basıncı



•



Nabız



dalga



Yaşland1kça



artan durumlar



hızı



azalan durumlar



• Sol ventrikül erken diyastolik hızı



• Maksimum kalp • Maksimum



doluşu



atım



hacmi (Cardiac output)



• Sol ventrikül kas kitlesi



• Maksimum oksijen tüketimi (V02 max)



• Koroner arter hastalığı sıklığı



• Egzersizle indüklenen ejeksiyon fraksiyonu



• Atriyal fibrilasyon sıklığı



• Refleks kalp



artışı



hızı yanıtı



• Kalp hızı değişkenliği • Beta adrenerjik • Endotel



aracılı



uyarıya



vazodilatasyon



yanıtı



vazodilatasyon



_ _ _____________ Ya landık _gam~ duvarında dc!_ç~itli değişiklikler ortaya çıkar. Vasküler düz kas hücreleri~n _ _ _ intimaya migrasyonu ve matriks artışı en önemli değişimler olarak gösterilir. Ek olarak damar duvarında elastik fıbriller azalır, fıbronektin ve kalsifıkasyon artar. Sonuçta vasküler sertlikte (arterial stiffness) artış ortaya çıkar. Vasküler sertlikte artışın göstergesi nabız dalga hızının artışı ve kalbe yansıyan erken nabız dalgalarıdır. Yaşla



birlikte NO (nitrik oksit) üretimi ve endotel hücre kitlesi azalır. Buna karşın hücresel apopitoz ve NO tüketimi artar. Sonuç olarak, periferik ve koroner damarların NO vazadilatasyon yanıtı azalır. Ayrıca beta adrenerjik uyarı ya da alfa adrenerjik blokaja



yaşlanma,



aracılı



TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ



vazodilatasyon yanıtı yaşlandıkça azalır. Ancak non-endotelyal hücrelerin nitrat ya da nitoprussid gibi ajanlara vazodilatasyon yanıtı yaşlandıkça devam eder. Miyokardın



ekstrasellüler matriks



bileşenleride yaşla



birlikte



değişir.



Kollajen



miktarı



ve



çapı artarken elastin miktarı azalır. Özellikle tip 1/tipIII kollajen oranı artar. Ayrıca yaşla birlikte fıbroblast



proliferasyonu da indüklenir ve



fıbrozis



meydana gelir.



Atriyumlarla ilgili olarak, özellikle sinüs nodu hücreleri ve bu hücrelerdeki L tipi kalsiyum Bu değişiklikler, sinüs nod disfonksiyonuna (hasta sinüs sendromu) ve atriyal fıbrilasyona neden olur. Kollajen-elastik yapı değişiklikleri, kalsifıkasyon ve fıbrozis, AV nod ve proksimal ileti sistemini etkileyerek AV bloklara ve kalp kapaklarında annuler kalsifıkasyona neden olur. kanalları azalır.



Ventriküllerde, kollajen birikimi ile beraber ekstrasellüler matriks değişiklikleri hücre miyositlerde hipertrofıye ve miyokardiyal kalsiyum tutulumunda değişikliğe neden olur. Miyokardiyal kalsiyum tutulumunun değişmesi aksiyon potansiyeli süresinde uzamaya yol açar. Bu nedenle yaşla birlikte elektrokardiyografide QT süresi uzar. Ayrıca kontraksiyon ve relaksasyon süreleri de uzar. kaybına,



Otonom sinir sistemi değişiklikleri de yaşlanmaya eşlik eder. Beta adrenerjik reseptör sayısı dopaminerjik reseptör sayısı ve dopaminerjik uyarıya kardiyak kontraktilite yanıtı azalır. Yaşa bağlı olarak kardiyak ve vasküler dokularda parasempatik uyarıya yanıt ve duyarlılık azalırken santral sinir sisteminde artar. azalır. Yaşlandıkça



Yaşa bağlı değişikliklerin bazıları egzersiz ile geri döndürülebilir. Egzersizin endotel fonksiyonunu, arteriyel sertliği (stifness) ve baroreseptör fonksiyonunu düzeltici etkisi vardır. Kalori kısıtlaması yaşlanmayı ve yaşa bağlı kardiyak değişiklikleri yavaşlatır. Kalori kısıtlanması ile kilo ve kan basıncı azalır sonuçta ateroskleroz riski kontrol edilir ve diyastolik fonksiyonlar düzelir. Egzersiz, stres kontrolü ve LDL düşürücü diyetin kombine uygulanmasının telomeraz aktivitesini arttırarak hücresel yaşlanmayı azalttığı gösterilmiştir.



YAŞLILARDA KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLARA YAKLAŞIM Hipertansiyon Hem kadın hem erkek popülasyonda yaş ile birlikte özellikle sistolik kan basıncı artışı tipiktir. Özellikle kadınlarda yaşa bağlı sistolik kan basıncı yükselmesi daha hızlıdır ve daha yüksek değerlere ulaşır tarzdadır. Buna karşılık, diyastolik kan basıncı yüksekliğine kadınlara göre yaşlı erkek popülasyonda daha sık rastlanır. Birçok klinik



çalışmada yaşlılarda



sistolik hipertansiyon kriteri olarak 160 mmHg ve üzeri tedavi ile hedeflenen kan basıncının sistol< 140 mmHg olması ile sistol 140160 mmHg aralığında olması arasında klinik yarar açısından fark olmadığı gösterilmiştir.



alınmıştır. Yaşlılarda



Yaşlılarda hipertansiyon tedavisinde kardiyovasküler morbidite ve mortaliteyi azaltan beş ilaç grubu gösterilmiştir. Diüretikler, beta blokörler, kalsiyum kanal blokörleri, ACE inhibitörleri ve anjiyotensin reseptör blokörleri (ARB). Hipertansiyon tedavisinde ilk yapılacak yaşam tarzı değişikleridir (tuz kısıtlaması, egzersiz, kilo verme).



Artrit, yaşlı popülasyonda kardiyovasküler hastalıklardan sonra ikinci sıklıkla görülen patolojidir. Bu nedenle NSAİİ'ler yaşlılarda en sık tüketilen ilaçlar arasında yer almaktadır. NSAİİ'lerin ACE inhibitörü, ARB, aldosteron antagonistleri veya renin antagonisti ile birlikte verilmesi; iskemik serebrovasküler olay, renal yan etki ve hiperkalemi riskini arttırır. Ayrıca kan basıncı kontrolünün bozması, kalp yetmezliğinde semptomların presipite olması gibi yan etkiler hem non-selektif yanı sıra COX-2 selektif NSAİİ kullanımı ile ortaya çıkabilir. Mineral kemik kaybı yaşlı popülasyonda kemik kırıkları için önemli bir risk faktörüdür. Tiazid diüretiklerinin kemik mineral yoğunluğunu koruduğu gösterilmiştir. Gastroözofagiyal reflü ve peptik ülser yaşlılarda hipertansiyona sık eşlik eden hastalıklardır. Beta blokörler ve kalsiyum kanal blokörleri reflü sıklığını arttırdığı için reflü veya ülser şikayeti olan hastalarda bu ilaçlardan kaçınılmalıdır.



Yaşlılarda



hem sistolik yanı sıra diyastolik kan basıncı yemeklerden 1 saat sonra belirgin Tekrar normale gelmesi yemek sonrası 3-4 saati bulabilir. Bu nedenle tansiyon düşürücü vazoaktif ajanların yaşlılarda yemekle birlikte alınması tavsiye edilmez. düşebilir.



~



Yaşlılarda hipertansiyon tedavisi önerileri



-



Brakial arter ölçümlerine göre sistolik ya da diyastolik hipertansiyon tedavi edilmelidir. • Diyastolik hipertansiyon için tedavi hedefi 65



olması)



Drug (ilaç) ya da alkol



. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 puan



kullanımı



................................ 1 puan (her biri için)



Randomize klinik çalışmalar atriyal fıbrilasyonda hız kontrolü ile ritim kontrolü arasında klinik sonuçlar açısından bir fark olmadığını göstermektedir. Hız kontrolü için beta blokörler, kalsiyum kanal blokörleri (nondihidropiridin grubu), digoksin, amiodaron, dronedaron kullanılabilir. Kalsiyum kanal blokörleri ve dronedaron düşük ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği hastalarında kullanılmamalıdır.



Yaşlılarda oral antikoagülan kull }> }> }>



Lob veya segmente uyan bölgede opasite şeklinde izlenir. Mediasten ve fıssür lezyon tarafına yer değiştirir. Aynı taraf diyafragması yükselir. Kasta aralıkları daralır.



f~j



Kontraksiyon atelektazisi



irreversibldır.



Üst lob atelektazisi •



Saydamlık artışı: Akciğer alanlarının havalı,



koyu görülmesidir.



../ Tek taraflı saydamlık artışı yapan nedenler: Pnömotoraks, büller, pulmoner emboli, Macleod sendromu



../ İki taraflı saydamlık artışı yapan nedenler: Amfizem, astım, pulmoner venooklüzif hastalık, konjenital kalp hastalıkları



İki taraflı saydamhk artışı



•



-



-----



-



-



- -------



Diffüz akciğer tutulumu: Akciğer hastalıklarını radyolojik olarak direkt alveolar ve interstisyel olarak ayırmak zordur. Çünkü tutulan akciğer kompartmanı ile histopatolojik ilişiki zayıftır. Bu nedenle ayırıcı tanı için öncelikle pulmoner opasite (dansite artışı) değerlendirilmelidir. Pulmoner opasiteler; Çapı >1 cm ise büyük opasite, çapı