Ventilator Dr. Adhi [PDF]

Citation preview

Dasar-Dasar Ventilasi Mekanik Untuk Neonatus Dr. R. Adhi Teguh Perma Iskandar Sp.A



Assisted Ventilation • Ventilasi mekanik (Assisted ventilation) adalah mekanisme membuat pertukaran gas masuk ke / keluar dari paru menggunakan alat yang dihubungkan ke saluran nafas



Indikasi Ventilator •Apneu •Retraksi Berat dengan CPAP PEEP 8 FiO2 > 40 % di tambah dengan hasil AGD



•pH 60 mmHg, saturasi oksigen < 88%. •Kolaps Kardiovaskular berat



Stepwise approach towards optimal ventilation NON-INVASIVE FAILURE CRITERIA: • Apneu • Respiratory failure (PO2 < 40 mmHg, PaCO2>60 mmHg, pH (-) 12) • FiO2 > 40%



HFOV



CMV



FAILURE CRITERIA: Respiratory failure (PO2 < 40 mmHg, PaCO2> 60 mmHg, pH (-)12)



NIPPV LUNG INJURY Mainly by high tidal volume : > 8 mL/ kg may cause overdistension FiO2 > 60%



CPAP



INVASIVE



HFN Optimal ventilation



•Work of breathing (–) • The lowest possible FiO2 to reach targeted O2 saturation •Acceptable pCO2 with pH > 7.25 • CXR- the 8th-9th ribs



Tujuan dari ventilasi mekanik • Mempertahankan pertukaran gas yang optimal dengan meminimumkan : • Kerusakan paru



• Gangguan hemodinamik • Efek samping lain (cth: kerusakan saraf)



• Meminimalkan usaha nafas yang berat • Mengoptimalkan rasa nyaman pada pasien



Pernafasan spontan



Ekshalasi



Inspirasi



Prekondisi inspirasi Pa < Pb P = tekanan



Pb Gas Flow



• Pa < Pb



• Spontaneous breath



• Pb > Pa



• Mechanical ventilation



Pa



Mekanikal ventilasi Perbedaan Tekanan (PIP - PEEP)



Aliran Udara (Flow)



Perubahan Volume (Vol Tidal)



Pertukaran gas Faktor yang berhubungan dengan pertukaran gas selama ventilasi : 1.



2. O2



CO2



3. 4.



Oksigenasi Pengeluaran CO2 Mekanisme gas transport Interaksi antara pasien dan ventilator



Lung as a 3-Dimensional Spring



Pleural Pressure



Compliance •Mengukur elastisitas dari paru dan dinding dada •Menggambarkan perubahan volume oleh karena perubahan tekanan •Normal 3-6 mL/cmH2O



Compliance D V C=D P



Volume



DV DP Pressure



Volume Change = Pressure Difference x Compliance of the Balloon



Compliance yang rendah



• Dijumpai pada pasien dengan paru yang kaku (RDS, hipoplasia paru, atelektasis paru, edema paru, pneumotorax)



Resistensi 1. Tekanan dibutuhkan untuk mengalirkan gas melalui saluran nafas ke alveoli 2. Tekanan dibagi dengan aliran gas 3. Cm H2O / liter / menit 4. Tergantung dari flow dan meningkat bila flow rate meningkat



Resistensi Resistensi ditentukan oleh: • Sifat dari saluran nafas : • Panjang • Diameter • Cabang dan karakteristik permukaan



• Tipe dari flow (laminar atau turbulent) • Normal 20-30 H2O/L/detik



Faktor yang mempengaruhi resistensi Fisiologik



Mekanik



• • • • • •



• • • • •



Saluran nafas yang kecil Spasme bronkus PIE Benda asing / obstruksi Sekresi yang berlebihan Trakeo bronkial malasia



Flow sensor Ukuran ETT Flow Air di tubing Katup ekspirasi dari ventilator



Parameter Ventilasi Mekanik •Pressure •Flow •Time •Volume



Pressure/Tekanan • Peak Airway Pressure (PIP) Tekanan positif tertinggi yang membuat paru-paru bayi mengembang • Positif End Expiratory Pressure (PEEP)  tekanan positif yang diberikan terus menerus (diakhir fase ekspirasi) sehingga jalan nafas tetap terbuka • Normal : PEEP = 5 cmH2O ; PIP antara 12 sampai 16 cmH2O



Tekanan Jalan Nafas (Paw=Pmean) • Mean Air Way Pressure (Paw)Tekanan positif rata rata di seluruh jalan nafas yang membuat alveolus terbuka dan terjadinya pertukaran gas. • Paw = Oksigenasi



Parameter Ventilasi FiO2 (Kadar Oksigen) • Ditentukan oleh kadar O2 arteri dan saturasi dari oksimetri • Level O2 arteri 40-80 mmHg • O2 saturasi 88-92% • O2 toksik ke paru, bila FiO2 > 40% • Bila saturasi oksigen rendah , dan membutuhkan FiO2 tinggi coba untuk  MAP dengan : • • • • •



 PEEP (tekanan akhir ekspirasi)  ET (waktu inspirasi time)  IT (waktu ekspirasi time)  PIP (tekanan puncak inspirasi)  Flow (aliran udara)



Time



• Inspirasi time (IT): waktu yang diperlukan untuk paru untuk menarik napas • Ekspirasi time (ET): waktu yang dibutuhkan paru untuk mengeluarkan napas



Air Trapping Flow (L/min)



Inspiration



• Besaran IT dan ET sangat ditentukan kondisi paru bayi • Bayi normal IT 0,4 sd 0,6 • I: E = 1: 2



Normal Patient



Time (sec) } Air Trapping AutoAuto-PEEP



Expiration



Time • Time Constant . Waktu yang dibutuhkan untuk terjadinya 63 % sebuah perubahan (misalnya gradien tekanan) menuju keseimbangan. • Time constan = complience x resistens • Inspirasi Time dan ekspiratory time haruslah 3 sampai 5 kali Time constant.



Parameter Ventilasi Waktu inspirasi (IT) •Merekruit alveoli • MAP • minute ventilation • O2



Contoh kasus 1 • Bayi RDS memiliki compliance paru 1 mL/cmH2O = 0,001 L/cmH2O • Resistensi jalan nafas=50 cmH2O/L/detik.... • Time Constant (Tc) = 0,005 x 25 = 0,05 detik • Maka IT yang ideal 3 s/d 5 x Tc = 0,15 sd 0,25 detik Contoh kasus 2 • Bayi BPD memiliki compliance paru = 1 ml/cmH2O = 0,003 L/cmH2O • Resistensi jalan nafas=250 cmH2O/L/detik.... • Time Constant (Tc) = 250 x0,001 = 0,25 detik • Maka IT yang ideal 3 s/d 5 x Tc = 0,3 sd 1,25 detik



Perhatikan Kurva Flow terhadap Waktu



Rate/ Frekuensi Nafas Frekuensi nafas dalam 1 menit.(Normal 40 sd 60x/menit) Rumus = 60 detik/ (IT+ET) Minute Volume (Ve) Frekuensi nafas x tidal volume Normal 0,25 sd 0,35 L/mnt Menentukan kecepatan pembuangan CO2 oleh paru Tidak mempengaruhi oksigenasi Rate  Ve    PaCO2



Cara Meningkatkan Oksigenasi  Tingkatkan Paw Pressure



 PIP



 ti



F



↑PEEP Time



Parameter Ventilasi • PIP (peak inspiratory pressure) •  PaO2 (ambilan Oksigen meningkat)



•  PaCO2 (buangan CO2 meningkat, CO2 arteri ) •  MAP (tekanan jalan nafas) •  Tidal volume (meningkat)



•PIP cukup  dada mengembang •Bila PIP > 30 cmH2O perlu HFO ? • PIP  bila dada tidak mengembang • PIP * bila overventilasi * PaCO2 < 35 mmHg * TV > 6 ml/kg



Tekanan yang berlebih pada paru (Overdistensi) • Oksigenasi buruk   PIP  bila oksigenasi tetap memburuk  kemungkinan tekanan (pressure) terlalu tinggi  tekanan tinggi mengurangi aliran darah alveolar-kapiler



•Tanda overdistensi paru: • CXR (posterior ribs > 9) • Bayi perbaikan bila PIP  • Pada kurva ekspiratory flow tidak mencapai O sebelum inflasi berikutnya



Parameter Ventilasi •PEEP (positive end expiratory pressure) •Tekanan yang mensupport paru selama ekspirasi •Level yang sering 5-6 cmH2O •Jangan pakai PEEP 3 cmH2O  atelectasis •PEEP dapat ditingkatkan untuk lung requitment •Alveoli yang direkrut dipertahankan terbuka • MAP • O2



Terminology: PIP, PEEP, I:E Ratio Peak Insp Pressure



Pressure



PIP



Positive End Expiratory Pr.



PEEP PIP



T insp. T exp.



I:E=1:2



PEEP Time



T insp.



I:E=4:1



Monitoring Ventilasi KLINIS : 1. 2. 3. 4. 5.



Pengembangan Dada Saturasi Oksigen Laju Denyut Jantung Tekanan Darah Work Of Breathing (Retraksi, Nafas Cuping hidung, Takipnea dll)



Monitoring Ventilasi • AGD sesegera mungkin kemudian : • Tidak lebih dari 30 menit setelah setting Ventilator • CXR : • Diagnosis • Posisi ETT yang tidak benar • Pneumothorax, atelectasis, dLL



Perubahan pada analisis gas darah dengan merubah setting ventilator Problem



Rate



PIP



PEEP



IT



FiO2



pCO2 < 35 cmH2O











NA



NA



NA



pCO2 > 60 cmH2O















NA



NA



Saturasi < 88%



NA



















Saturasi > 92%



NA











NA







Analisis gas darah •Normal values (1 hr age, not ventilated) • Preterm: pH 7.28-7.32, PCO2 35-45, PO2 50-80 • Term: pH 7.30-7.35, PCO2 35-45, PO2 80-95



•Target values • RDS: pH > 7.25, PCO2 45-55, PO2 50-70 • BPD: pH > 7.25, PCO2 45-70, PO2 60-80 • PPHN: pH 7.40-7.50, PCO2 35-45, PO2 80-120



Jangan merusak paru-paru dan otak dengan:



1.



Barotrauma  PIP > 30 cmH2O



2.



Volutrauma  Vte > 6 mL/KgBB



3.



Atelektrauma  PEEP < 5 cmH2O



4.



Hypocarbia (pCO2 < 35 mmHg ) Minute Volume > 0,35 L/mnt Risiko perdarahan Otak



Langkah Pemasangan Ventilator Mekanik 1. Siapkan Ventilator mekanik, Tubing yang sesuai, Sumber gas yang Adequat, Sumber Daya yang sesuai, Flow Sensor (BARU) 2. Lakukan Kalibrasi Ventilator mekanik dengan menginput berat badan bayi, ukuran ventilator mekanik 3. Tentukan indikasi pemberian ventilator mekanik 4. Pilih Mode yang paling aman untuk neonatus (A/C atau PC dengan Volume Guarantee) 5. Setting Awal Parameter Ventilasi sesuai penyakit dasar 6. Hubungkan dengan bayi 7. Evaluasi Ventilasi mekanik secara klinis, AGD dan X ray 8. Lakukan Penyesuaian



Triggering ventilator (agar nafas pasien sinkron dengan ventilator) • Flow / volume trigger • Mendeteksi volume inspirasi bayi (minimum 0,2 ml)  mentrigger ventilator untuk memberikan inflasi • Keterlambatan ventilator memberikan inflasi dari onset inspirasi sebanyak 38 msec • Autotriggering timbul bila ada gelembung air di slang ventilator



Macam Macam Ventilator Mekanik



Mode Ventilasi Mekanik • Endotracheal CPAP (Continuous positive airway pressure) • IMV : Intermittent mandatory ventilation • SIMV: Synchronised Intermittent Mandatory Ventilation • A/C or SIPPC : Assist Control or Synchronised Intermittent Positive Pressure Ventilation • PSV : Pressure support ventilation or inspiratory termination • HFO : High Frequency Oscillation • VG : Volume Guarantee



Endotracheal CPAP • Untuk jangka waktu yang pendek < 5 menit • Untuk menilai kemampuan bayi lepas dari ventilator mekanik • Bayi inspirasi dan ekspirasi melalui ETT • ↑ work of breathing, bayi lelah • Dengan flow 4 l/mL Resistensi 8 cm ETT 2,5 mm: 6 cmH2O Resistensi 8 cm ETT 3 mm : 3 cmH2O



AC Assist control ventilation • SIPPV ( syncronised intermittent positive pressure ventilation ) • Seluruh inspirasi bayi dapat mentrigger inflasi ventilator bila di atas trigger threshold • Bila bayi tidak bernafas ventilator memberikan inflasi sesuai dengan rate yang ditentukan • Inflasi dapat lebih dari rate yang ditentukan • Maksimum rate 120 x/mnt • Bayi dapat diweaning dengan mengurangi pressure



Bayi mulai inspirasi  terdeteksi oleh flow sensor



Waktu jeda ~38 msec



Ventilator memberikan napas sesuai denga Ti Trigger vol ~ 0.2ml



triggered



triggered



1 sec



A/C back up @ 60/min



not triggered



1 sec



No trigger



AC @ 60/min



Trigger



A/C rate 30/ min



2 secs



No inflations are triggered due to high back up rate



AC @ 70/min



Assist Control + Volume Guarantee



SIMV 1 • Ventilator memberikan inflasi sesuai dengan rate yang ditentukan • Ventilator menginflasi pada waktu bayi inspirasi



• Bila bayi tidak bernafas atau mentrigger ventilator, ventilator rate sesuai dengan rate yang ditentukan • Bila bayi bernafas lebih cepat dari rate yang ditentukan  ekstra pernafasan tidak mentrigger ventilator.



SIMV @ 30/min



These inflations are not triggered



The ventilator interval is 2 sec



Triggered



SIMV + PSV



Gelembung air di tube dapat menyebabkan autotriggering •Gelembung air dalam tube dapat mentrigger inflasi



•Masalah pada AC mode



AC @ 70/ min VG @ 3.2ml with water bubbling in tube



Before and after water in tubes



bubbling



no bubbling



SETTING AWAL VENTILATOR (VG)  Setting Umum



1. Mode : Assis Control + Volume Guarantee 2. IT : 0,33 detik (0,2 – 0,5 dtk) 3. Vol Tidal : 5 mL/KgBB 4. PEEP : 5 cmH2O 5. Respiratory Rate (RR) : 60 x/menit 6. Fio2 : Serendah mungkin (40%) 7. Trigger : flow 0.5 L/mnt



Evaluasi 15 sd 30 menit • Vte/KgBB mencapai 4 – 6 ml/KgBB atau pengembangan thorax setinggi iga 8 sd 9 pada rontgen thorax turunkan pressure jika Vte/KgBB berlebihan. • MVe dijaga sekitar 0,25 sd 0,35 L/mnt  jika Mve berlebihan DAN pCO2 hasil AGD < 35 cmH2O turunkan Vt atau Rate. • FiO2 diturunkan 3 % tiap 5 menit jika saturasi oksigen > 92%pada monitor saturasi atau pO2 > 60 mmHg dari AGD arteri. • Pertimbangka untuk menaikan PEEP menjadi 6 atau 7 bila terdapat perdarahan paru



Gangguan Oksigenasi  Desaturasi • Jika bayi desaturasi  ingat DOPE: • • • •



Disslodgment  Reintubasi Ocllusion  sucction yang adekuat, posisikan Pneumothorax  aspirasi jarum pneumothorax Equipment Error  Konsul Ahli tenaga elektromedis



• Jika Tidak ada Masalah dengan DOPE maka evaluasi MAP



• Mean airway Pressure yang kurang naikkan Vt atau naikan PEEP atau naikan IT • Mean Arterial Pressure yang Kurang (Tensi)  Loadangi+ Inotropik



Jika kedua MAP baik, desaturasi mungkin disebabkan • • • •



Hipertensi pulmonal  berikan NO, Inhalasi Iloprost, sildenafil Asidosis respiratorik  naikan Rate Anemia  transfuse Packed Red Cell Kelainan Jantung Bawaan (Shunt dari kanan ke kiri)  Target saturasi di turunkan lebih rendah dari bayi normal (70-80%)



WEANING DAN EKSTUBASI •Weaning secepatnya •AC mode : turunkan Vte sampai 3,5 mL/KgBB dan FiO2 Sampai < 30 % bila compliance dan usaha nafas membaik •Rubah AC mode ke ETT CPAP/PSV mode bila : PIP 12 cmH2O FiO2 < 30 % pCO2 35 – 45 mmHg Tidak ada work of breathing



… WEANING DAN EKSTUBASI



Indikasi ekstubasi bila : •PIP < 16 cm H2O untuk bayi cukup bulan sesuai masa kehamilan atau PIP 30 x/mnt Apakah TV > 4 ml/kg Apakah Heart Rate (HR), saturasi baik ? •Kedua → Bila baik dalam 15 menit→ ekstubasi ke nasal CPAP dengan PEEP 8 cmH2O atau sesuai dengan Paw sebelum ekstubasi



Bila ada accident extubation •Bila nafas bayi baik → ke nasal CPAP dengan PEEP 8 cmH2O •Pantau kembali apakah perlu diintubasi kembali



Terimakasih