Vertigo [PDF]

Citation preview

BAB I STATUS PASIEN



I. PASIEN 1. Identitas pasien a. Nama



: Ny. S



b. Umur



: 46 Tahun



c. Jenis kelamin



: Perempuan



d. Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



e. Pendidikan



: SD



f. Alamat



: RT 07 Kel. Lebak Bandung



2. Latar Belakang Sosial-Ekonomi-Demografi-Lingkungan Keluarga a. Status perkawinan : Sudah menikah b. Jumlah anak



: 4 orang



c. Status ekonomi keluarga : Menengah kebawah d. Kondisi Rumah



:



Rumah pasien merupakan rumah kontrakan dengan luas ± 6 x 10 m2. Rumah terdiri dari 1 ruang tamu, 2 kamar tidur, 1 dapur, dan 1 kamar mandi, dengan pencahayaan dan ventilasi yang cukup. Air yang digunakan untuk masak dan mandi dari air PDAM, sedangkan untuk minum air gallon. Jamban yang digunakan adalah jamban leher angsa. Jarak septi tank lebih kurang 4 m dari rumah kontrakan. e. Kondisi Lingkungan keluarga : Pasien tinggal di lingkungan yang padat penduduk. Hubungan pasien dengan warga sekitarnya cukup baik. Kebersihan lingkungan sekitar cukup.



1



3. Aspek Psikologis keluarga : Hubungan dengan anggota keluarga baik. 4. Riwayat Penyakit sebelumnya :  Pasien sudah pernah menderita keluhan seperti ini sebelumnya bahkan sering, keluhan yang dialami hilang dengan pengobatan.  Riwayat trauma disangkal  Riwayat kencing manis, darah tinggi dan stroke disangkal. 5. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ditemukan keluhan yang sama dengan pasien di dalam keluarga. 6. Riwayat Penyakit Sekarang : Keluhan utama : Pusing berputar sejak 2 hari sebelum datang ke Puskesmas. Riwayat Perjalanan Penyakit : Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 2 hari sebelum datang ke puskesmas. Pusing timbul pada pagi hari setelah bangun tidur. Pasien merasa dirinya berputar-putar serta sekelilingnya ikut berputar dan seperti melayang. Pusing timbul tiba-tiba dan bertambah berat jika pasien ingin duduk atau bangun dari tidur.Pasien berbaring dengan menutup matanya untuk mengurangi rasa pusing tersebut. Mual (+), muntah (+) 2 kali. Muntah isi makan atau minuman yang dikonsumsi sebelumnya. Banyaknya lebih kurang setengah gelas. Muntah menyemprot (-), demam (-), penglihatan ganda (-), gangguan pendengaran (-). BAB dan BAK biasa. Pasien belum makan obat apapun untuk mengurangi gejala. 7. Pemeriksaan Fisik Kondisi umum



: tampak sakit sedang



2



Kesadaran



: compos mentis



GCS



: E4V5M6



Tekanan darah



: 130/80 mmHg



Nadi



: 84 x/mnt



Respirasi



: 22 x/mnt



Suhu aksila



: 36,8 °C



TB



: 157 cm



BB



: 55 kg



Gizi



: cukup



Status General: Mata



: anemia -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+ isokor



THT



:



 Telinga



: sekret -/-, kotoran telinga -/-



 Hidung



: sekret -/-, kongesti -/-



 Tenggorokan : tonsil T1/T1, pharing hiperemis -/-, lidahnormal, bibir normal Leher



: JVP tidak meningkat, pembesaran kelenjar -, kaku kuduk -



Thorax : Cor Inspeksi



: ictus cordis tidak tampak



Palpasi



: ictus cordisteraba di ICS V midclavicula sinistra



Perkusi



: batas kiri



: 1 jari medial LMC (sinistra) ICS V



batas kanan : LPS (dextra) ICS IV batas atas Auskultasi



: Linea parasternal sinistra ICS II



: S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)



Pulmo Inspeksi



: gerak pernafasan simetris, statis dan dinamis



Palpasi



: vokal fremitus N/N



Perkusi



: sonor/sonor



3



Auskultasi



: vesikuler +/+, rhonki -/-wheezing -/-.



Abdomen Inspeksi



: datar, simetris, sikatriks (-), spider nevi (-)



Auskultasi



: bising usus (+) normal



Palpasi



: hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium(+), ballottement -/-



Perkusi



: shifting dullness (-) nyeri Ketok CVA( –)



Ekstremitas



: akral hangat +/+,edema -/-, CRT