Wali Murid [PDF]

Citation preview

INSTRUMEN MONITORING PROGRAM INDONESIA PINTAR (PIP) TAHUN 2019 ORANG TUA SISWA



Petunjuk Pengisian: 1. 2. 3. 4. 5.



Isi data sesuai kondisi yang ada Lingkari huruf/angka pada pilihan jawaban yang tersedia Beri tanda X pada huruf/angka didepan pilihan jawaban yang tersedia Berikan penjelasan secara ringkas dan jelas pada tempat yang tersedia Instrumen ditandatangani pejabat yang berwenang dan distempel instansi/lembaga yang menjadi sasaran monitoring. I. IDENTITAS ORANG TUA SISWA: 1. Ayah a) Nama : ………………………………….................................................... b) Umur : ………………………………….................................................... c) Pekerjaan : ………………………………….................................................... 2. Ibu d) Nama : ………………………………….................................................... e) Umur : ………………………………….................................................... f) Pekerjaan : ………………………………….................................................... g) Alamat : ………………………………….................................................... …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… Kabupaten/Kota: ……………………………………………………………..…… Provinsi 3.



4.



Jumlah anak yang masih menjadi tanggungan: …………… anak a) Jumlah anak yang masih sekolah: …………… anak 1) Jumlah anak yang sekolah di madrasah: …………… anak 2) Jumlah anak yang sekolah di sekolah umum: ................... anak b) Jumlah anak yang tidak sekolah: …………… anak Apakah memiliki Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) atau Kartu Perlindungan Sosaial (KPS) Ya



5.



: ...…………………………………………………………………



Tidak



Apakah memiliki Kartu Program Keluarga Harapan (PKH) ? Ya



Tidak



6. Apakah seluruh putera/puteri Bapak/Ibu yang masih sekolah menerima Kartu Indonesia Pintar (KIP)? Ya



Tidak



7. Siapa yang membagikan Kartu Indonesia Pintar (KIP)? Madrasah/Sekolah



Desa/Kelurahan



Tidak Lainnya (sebutkan): ...................................... 8. Apakah sudah melaporkan KKS dan KIP ke madrasah/sekolah? Sudah



Belum



Belum melaporkan ke madrasah/sekolah, karena ............................................................................................................................ ............. ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... II.



SOSIALISASI PROGRAM INDONESIA PINTAR ( PIP) 1. Mengetahui adanya Program Indonesia Pintar (PIP) dari: a. Radio b. TV c. Surat Kabar d. Leaflet/Spanduk e. Pihak Madrasah/sekolah f. Lainnya …………………… 2. Apakah pihak madrasah/sekolah memberitahukan kepada Bapak/Ibu tentang Program Indonesia Pintar (PIP): a. Ya b. Tidak



III.



PENYALURAN DANA BANTUAN SOSIAL PROGRAM INDONESIA PINTAR (PIP): 1. Apakah madrasah tempat putera/puteri Bapak/Ibu sekolah saat ini sudah memberitahukan kepada Bapak/Ibu bahwa putera/puteri anda akan mendapatkan dana bantuan sosial Program Indonesia Pintar Tahun 2019? a. Sudah b. Belum



2. Jika sudah, apakah pihak madrasah memberitahukan kepada Bapak/Ibu bagaimana persyaratan untuk mendapatkan dana bantuan sosial Program Indonesia Pintar? a. Ya b. Tidak 3. Bagaimana cara pengambilan dana PIP Tahun 2019 ? a. Siswa mengambil sendiri-sendiri ke bank b. Siswa secara bersama-sama mengambil dana PIP ke bank 1) Didampingi orang tua/guru 2) Tidak didampingi orang tua/guru c. Diambilkan oleh pihak madrasah d. Orang tua siswa mengambil dana PIP ke bank e. Cara lainnya: .......................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... 4. Kapan dana PIP Tahun 2019 diterima: ……………………….…………………… 5. Apakah saat ini putera/puteri Bapak/Ibu sudah memiliki: a. Buku Tabungan Simpanan Pelajar (SIMPEL) Sudah Belum b. Kartu Indonesia Pintar yang terintegrasi dengan ATM Sudah Belum IV.PENGGUNAAN DANA PIP 1. Dana PIP digunakan untuk: …………………….………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… 2. Apakah pihak madrasah memantau penggunaan dana PIP? Ya V. MANFAAT PIP



Tidak



Jelaskan: ……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………... VI. KONDISI RUMAH Jelaskan: ……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………... VII. SARAN-SARAN ……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………...



..……………………….. 2019 Petugas Monitoring,



___________________________ NIP.