Woc Aman Nyaman - Ni Luh Noni - P1337420617071 [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN DAN WOC



ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN



DISUSUN OLEH : NI LUH NONI ANDAYANI P1337420617071



PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES SEMARANG 2021



BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1.1 Konsep Pemenuhan Kebutuhan Dasar 1.1.1



Pengertian Kebutuhan dasar Nyaman adalah keadaan ketika individu mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dalam merespons terhadap sesuatu rangsangan yang berbahaya. Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan yang tidak menyenangkan, bersifat sangat subjektif. Perasaan nyeri pada setiap orang berbeda dalam hal skala ataupun tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya. (Tetty, 2017). Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan (International Association fol the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan dengan durasi kurang dari 3 bulan (Nanda I, 2018). Nyeri kronis adalah pengalaman sensorik dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan sebagai suatu kerusakan (International Association fol the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat, terjadi konstan atau berulang tanpa akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung lebih dari tiga (>3) bulan (Nanda I, 2018).



1.1.2



Anatomi Fisiologi Reseptor nyeri (nosireceptor) adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terdapat pada stimulus kuat yang secara potensial merusak. a. Mekanik (mekano sensitif) : Kerusakan ujung saraf bebas akibat trauma karena benturan atau gerakan. b. Thermis (thermo sensitif) : Rangsangan panas atau dingin yang berlebihan. c. Kimia (khemo sensitif) : Rangsangan zat kimia berupa bradikinin, serotinin, ion kalium, asam, prostaglandin, asetilkolon, dan enzim proteolitik.



Mekanisme Penghantaran Impuls Nyeri a. Serabut delta A (menusuk dan tajam) : Pada kulit dan otot bermielin halus, garis tengah 2-5 mm, kecepatan 6-30 m/detik. b. Serabut delta C (panas & terbakar) : Dalam otot, tidak bermielin, garis tengah 0,4-1,2 mm, kecepatan 0,5-2,0 m/detik. 1.1.3



Klasifikasi Nyeri 1. Menurut lokasinya: a. Perifer pain : Daerah perifer (kulit & mukosa) b. Deep pain : Somatik (periosteum/lapisan luar tulang, otot, sendi/tendon, pembuluh darah) c. Viseral / splanik pain : Organ viseral (renal colik, cholesistisis/radang kandung empedu, apendisitis, ulkus gaster) d. Reffered pain : Penyakit organ / struktur tubuh (vertebrata, viseral, otot), ditransmisikan di bagian tubuh lain. e. Psykogenik pain : Tanpa penyebab organik, tapi karena trauma psikologis. f. Phantom pain : Pada bagian tubuh yang sebenarnya sudah tidak ada. Contohnya yaitu nyeri pada kaki yang sudah diamputasi. g. Intractable pain : Nyeri yang resisten (melawan) 2. Menurut serangannya a. Nyeri akut : mendadak, berlangsung < 3 bulan, intensitas berat, area dapat diidentifikasi, karakteristik ketegangan otot meningkat, dan cemas. b. Nyeri kronis : Berlangsung > 3 bulan, intensitas ringan hingga berat, sumber nyeri tidak diketahui dan sulit dihilangkan, sensasi difus (menyebar). 3. Menurut sifatnya a. Insidentil : Timbul sewaktu-waktu lalu menghilang, contohnya yaitu trauma ringan. b. Stedy : Menetap dan dalam waktu yang lama, contohnya yaitu abses. c. Paroximal : Intensitas tinggi dan kuat, ± 10-15 menit lalu hilang dan timbul lagi.



1.1.4



Etiologi a. Lingkungan



f. Ansietas



b. Umur



g. Gaya koping



c. Jenis kelamin



h. Pengalaman sebelumnya



d. Kelelahan



i. Dukungan keluarga dan sosial



e. Budaya 1.1.5



Manifestasi Klinis a. Nyeri Akut ˗ Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal ˗ Menunjukan kerusakan ˗ Gangguan tidur ˗ Muka dengan ekspresi nyeri ˗ Tingkah laku ekspresif (Gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh) ˗ Posisi untuk mengurangi nyeri ˗ Penurunan Tanda-tanda vital b. Nyeri Kronis ˗ Perubahan berat badan ˗ Melaporkan secara verbal dan non verbal ˗ Menunjukan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri sendiri ˗ Kelelahan ˗ Perubahan pola tidur ˗ Takut cedera ˗ Interaksi dengan orang lain menurun



1.1.6



Patofisiologi a. Nyeri diawali dengan kerusakan jaringan (tissue damage), dimana jaringan tubuh yg cedera melepaskan zat kimia inflamatori (excitatory neurotransmitters), (histamine dan bradykinin) sebagai vasodilator yg kuat  edema, kemerahan dan nyeri dan menstimulasi pelepasan prostaglandins.



b. Transduksi (transduction) : perubahan energi stimulus menjadi energi elektrik,  proses transmisi (transmission) yakni ketika energi listik mengenai nociceptor dihantarkan melalui serabutsaraf A dan C dihantarkan dengan cepat ke substantia gelatinosa di dorsal horn dari spinal cord  ke otak melalui spinothalamic tracts  thalamus dan pusat-pusat yg lebih tinggi termasuk reticular formation, limbic system, dan somatosensory cortex. c. Persepsi (perseption) : otak menginterpretasi signal, memproses informasi dr pengalaman, pengetahuan, budaya, serta mempersepsikan nyeri  individu mulai menyadari nyeri. d. Modulasi (modulation) : saat otak mempersepsikan nyeri, tubuh melepaskan neuromodulator,



seperti



opioids



(endorphins



and



enkephalins),



serotonin,



norepinephrine & gamma aminobutyric acid  menghalangi /menghambat transmisi nyeri & membantu menimbulkan keadaan analgesik, & berefek menghilangkan nyeri.



BAB II KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 2.1



Pengkajian Fokus a. Perilaku non verbal : Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita amati antara lain ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah, dll. b. Kualitas : Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dan nyeri. Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui. c. Faktor presipitasi : Beberapa faktor presipitasi yang meningkatkan nyeri antara lain  lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba. d. Intensitas : Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan, atau dapat menggunakan skala dari 0-10. e. Waktu dan lama : Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri mulai, berapa lama, bagaimana timbulnya, juga interval tanpa nyeri, kapan nyeri terakhir timbul. f. Hal yang perlu dikaji lainnya adalah karakteristik nyeri (PQRST) P (provokatif) : faktor yang mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau tersayat) R (region) : daerah perjalanan nyeri S (Skala nyeri) : keparahan/intensitas nyeri T (time) : lama/waktu serangan/frekuensi nyeri.



2.2



Diagnosa Keperawatan a. Nyeri akut Definisi : Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan (International Association fol the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi. Batasan Karakteristik : 1) Mengkomunikasikan deskriptor nyeri (misalnya rasa tidak aman nyaman, mual, kram otot)



2) Menyeringai 3) Rentang perhatian terbatas 4) Pucat 5) Menarik diri Faktor yang berhubungan : 1) Biologis 2) Kimia 3) Fisik 4) Psikologis b. Nyeri kronis Definisi : Pengalaman sensorik dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan sebagai suatu kerusakan (International Association fol the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat, terjadi konstan atau berulang tanpa akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung lebih dari tiga (>3) bulan. Batasan karakteristik : Subyektif 1) Depresi 2) Keletihan 3) Takut kembali cidera Obyektif 1) Perubahan kemampuan untuk meneruskan aktivitas sebelumnya 2) Anoreksia 3) Perubahan pola tidur 4) Wajah topeng 5) Perilaku melindungi 6) Iritabilitas 7) Perilaku protektif yang dapat diamati 8) Penurunan interaksi dengan orang lain 9) Gelisah



10) Berfokus pada diri sendiri 11) Respon yang dimediasi oleh saraf simpatis (suhu, dingin, perubahan posisi tubuh) 12) Perubahan berat badan Faktor yang berhubungan 1) Kanker metastasis 2) Cedera 3) Neurologi 4) Arthritis 2.3



Rencana Keperawatan a. Nyeri akut Tujuan yang diharapkan : 1) Adanya penurunan intensitas nyeri 2) Ketidaknayaman akibat nyeri berkurang 3) Tidak menunjukan tanda-tanda fisik dan perilaku dalam nyeri akut



Rencana Tindakan : Intervensi



Rasional Mengetahui daerah nyeri,



Kaji Nyeri



kualitas, kapan nyeri dirasakan, faktor



pencetus,



dan



berat



ringannya nyeri yang dirasakan. Ajarkan teknik relaksasi kepada Untuk mengajarkan pasien pasien Berikan



analgetik



apabila nyeri timbul sesuai Untuk mengurangi rasa nyeri



program Observasi tanda-tanda vital



Untuk



mengetahui



umum pasien b. Nyeri kronis Tujuan yang diharapkan :



keadaan



1) Tidak mengekspresikan nyeri secara verbal atau pada wajah 2) Tidak ada posisi tubuh yang melindungi 3) Tidak ada kegelisahan atau ketegangan otot 4) Tidak kehilangan nafsu makan 5) rekuensi nyeri dan lamanya episode nyeri dilaporkan menengah atau ringan Rencana Tindakan : Kaji



Intervensi keadaan



umum, Untuk



karakteristik nyeri, tanda-tanda umum



Rasional mengetahui pasien,



keadaan



mengetahui



vital serta efek penggunaan daerah nyeri, kualitas, kapan obat jangka panjang



nyeri



dirasakan,



faktor pencetus,berat ringannya nyeri



yang



dirasakan



serta



mengetahui efek penggunaan obat secara jangka panjang. Bantu pasien mengidentifikasi Untuk mengetahui tingkat nyeri tingkat nyeri Ajarkan pola



pasien istirahat/tidur Untuk mengurangi rasa nyeri



yang adekuat Kolaborasi pemberian



secara adekuat obat Untuk mengurangi rasa nyeri



analgesik



DAFTAR PUSTAKA



NANDA Internasional Inc. 2015. Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi 2015-2017, Edisi 10. Jakarta: EGC. Kemenkes. (2016) Asuhan Keperawatan Rasa Aman dan Nyaman Nurarif A.H dan Kusuma, H. (2016) Asuhan Keperawatan Praktis, Jakarta : Medication Tetty, S. 2017. Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta : EGC



1. Kontrol Nyeri a. Mengenali kapan nyeri terjadi b. Menggambarkan faktor penyebab c. Menggunakan tindakan v non farmakologi d. Melaporkan perubahan gejala nyeri e. Melaporkan nyeri terkontrol 2. Tingkat Nyeri a. Nyeri yang dilaporkan b. Ekpresi wajah saat nyeri c. Mengerang atau menangis d. Skala nyeri



1. Nyeri Akut 2. Nyeri Kronis



Masalah Keperawatan



1. Lakukan pengkajian nyeri p,q,r,s,t 2. gunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri 3. pilih dan lakukan penanganan nyeri 4. ajarkan teknik nonfarmakologi dan berikan terapi farmakologi menggunakan analgetik 5. evaluasi kontrol nyeri 6. tingkatkan istirahat 7. tentukan obat yang diperlukan 8. monitor keekfetifan pemberian obat 9. monitor efek samping obat



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



I



outcome Jenis-jenis nyeri Penilaian Nyeri



Manajemen Nyeri Pemberian analgetik Kompres hangat/dingin Terap pemijatan 1. 2. 3. 4. 5.



Definisi



1. B.d Agen cedera biologis 2. B.d Agen cedera fisik 3. B.d zat kimia



Intervensi 1. 2. 3. 4.



Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2011). Sedangkan menurut Aziz Alimul (2012) Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya.



NYERI



Numerical Rating Scale Visual Analogue Scale Critical Pain Observation Tool Wong Beker Faces Rating Scale Modified Behavioral Pain Scale



Laporan secara verbal Posisi menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Gangguan tidur Terfokus pada diri sendiri Tingkah laku distraksi (jalan-jalan, interaksi dengan orang laain, aktivitas berulang) 8. Respon Autonom (diaphoreses, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, perubahan nadi,dilatasi pupil) 9. Tingkah laku ekpresif (gelisah, menangis, iritabel, berkeluh kesah) 10.Perubahan nafsu makan



Manisfestasi Klinis



Etiologi Patofisiologi



Stimulus nyeri=>reseptor nyeri (A delta, serabut C)=>spinal cord dan thalamus cortex cerebral=>effector=>nyeri



1. Trauma pada jaringan tubuh 2. Iskemis jaringan 3. Spasme otot 4. Inflamasi 5. Post Operasi



1. berdasarkan tempat a. Nyeri Perifer ˗ Superficial : nyeri muncul karena rangsangan pada kulit dan mukosa ˗ Viceral : nyeri yang timbul karena stimulasi rasa nyeri pada rongga abdomen , cranium, dan thorax ˗ Nyeri Alih : nyeri yang dirasakan pada daerah yang jauh dari pusat nyeri b. Nyeri Sentral : nyeri yang muncul akibat stimulasi pada medulla spinalis, batang, otak, dan thalamus c. Nyeri Psikogenik : nyeri yang tidak diketahui penyebab fisiknya tetapi disebabkan oleh si pikiran si penderita 2. Berdasarkan klasifikasi nyeri a. Nyeri Akut : nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat hilang dengan jangaka waktu kurang dari 6 bulan dan ditandai dengan peningkatan tegangan otot b. Nyeri Kronis : nyeri yang timbul secara perlahan dan berlangsung lama dengan aktu lebih dari 6 bulan



Sumber



Aziz, 2017, Nursing Intervenstions Classification (NIC), Solo: Mosby An Affiliate Of Elsefer Herdman, T Heather, 2017. Diagnosisi Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi, 2014-2016, Jakarta : EGC Mubarak, Wahit Iqba dkkl, 2019, Buku ajar kebutuhan dasar manusia : Teori dan Aplikasi dalam praktek, Jkarta : EGC Tamsuri, 2017, Nursing Outcome Classification (NOC), Jakarta : Mosby Elsevier, Academic press Nanda International, 2018, Nursing Diagnosis :Definition & calssification 2018-2020, Jakarta : Buku Kedokteran, EGC