Woc HiPogLikeMia (Masliana) [PDF]

Citation preview

Nama : Masliana Nim : P07220420107



Hipoglikemia adalah kondisi ketika kadar glukosa (gula darah) berada di bawah normal. Umumnya, seseorang dianggap mengalami hipoglikemia saat kadar gula darahnya kurang dari 60 mg/dl. Hipoglikemia adalah salah satu komplikasi akut pada pengidap diabetes dan umumnya berkaitan dengan penggunaan obat dari golongan sulfonilurea (glibenclamide, gliklazida, glimepiride, glipizide, dan tolbutamide) atau insulin.



WOC HIPOGLIKEMIA Penuaan, keturunan, infeksi, gaya hidup, kehamilan, obesitas Sel ẞ pankreas rusak/terganggu Produksi insulin Glukosa



DIABETES MELITUS Dosis insulin terlalu tinggi



Puasa/intake kurang



HIPOGLIKEMIA Glukagon



Epineprin Glikogenolisis



Pengaktifan saraf simpatis



Defisit glukosa dalam hepar Gula darah menurun < 60mg/dl



Pelepasan adrenalin



Penurunan nutrisi jaringan otak Respon SSP



Respon otak Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif



(D.0017)



Korteks cerebri kurang suplai energi (< 50mg/dl) Kekaburan di kepala, sulit konsentrasi, gemetar, tidak sadar, stupor, kejang, koma



Risiko Ketidakseimbanga n Cairan (D.0036)



Respon vegetatif Glukosa dlm darah Penurunan kesadaran Reflek batuk menurun Penumpukan sekret di jln napas Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif (D.0001)



Adrenalin Takikardia, pucat, gemetar



Penurunan Curah Jantung (D.0008)



Risiko Aspirasi (D.0006)



Diagnosa Keperawatan Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif D.0017 Pengertian : Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak



Perencanaan Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Perfusi Serebral Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 jam diharapkan tidak terjadi risiko perfusi serebral tidak efektif. Kriteria Hasil: No.



Meningkat



Cukup



Sedang



meningkat 1.



3



4



5



2



3



4



5



2



3



4



5



2



3



4



5



2



3



4



5



Kecemasan 1



5.



2



Gelisah 1



4.



Menurun



Sakit kepala 1



3.



Menurun



Tekanan Intrakranial 1



2.



Cukup



Agitasi 1



Intervensi Manajemen Peningkatan TIK Observasi • Identifikasi penyebab peningkatan TIK • Monitor tanda atau gejala peningkatan TIK • Monitor MAP Terapeutik • Berikan posisi semi fowler • Hindari pemberian cairan IV hipotonik • Cegah terjadinya kejang Kolaborasi • Kolaborasi dalam pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika perlu • Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu



Diagnosa Keperawatan Risiko Ketidakseimbangan Cairan D.0036 Pengertian : Berisiko mengalami penurunan, peningkatan atau percepatan perpindahan cairan dari intravaskuler, interstisial atau intraselular



Perencanaan Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Keseimbangan Cairan



Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan keseimbangan cairan meningkat Kriteria Hasil: Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat Menurun Meningkat 1 Asupan cairan 1 2 3 4 5 2 Haluaran urine 1 2 3 4 5 Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun Meningkat Menurun 3 Edema 1 2 3 4 5 4 Asites 1 2 3 4 5



Intervensi Manajemen Cairan Observasi: ▪ Monitor status hidrasi ▪ Monitor berat badan harian ▪ Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis ▪ Monitor hasil pemeriksaan laboratorium ▪ Monitor status dinamik Terapeutik: ▪ Catat intake output dan hitung balance cairan ▪ Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan ▪ Berikan cairan intravena, jika perlu Kolaborasi ▪ Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu



Diagnosa Keperawatan



Perencanaan Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil



Intervensi



Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif



Pertukaran Gas



D.0001



Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada membran alveolus-kapiler Normal.



Pengertian :



Kriteria Hasil:



Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas tetap paten



Manajemen Jalan Napas Observasi:



Menurun 1



2



Cukup Menurun



Sedang



Cukup Meningkat



Meningkat



1



2



3



4



5



Meningkat



Cukup Meningkat



Sedang



Cukup Menurun



Menurun



2



3



4



5



2



3



4



5



Batuk Efektif



Produksi Sputum 1



3



Mengi 1



4



Sianosis 1



5



Gelisah



2



3



4



5



▪ Monitor pola napas ▪ Monitor bunyi napas tambahan ▪ Monitor sputum (jumlah,warna,aroma) Terapeutik ▪ Pertahankan kepatenan jalan napas ▪ Posisikan semi fowler atau fowler ▪ Lakukan fisioterapi dada, jika perlu ▪ Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik ▪ Berikan oksigen, jika perlu Edukasi ▪ Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak kontraindikasi Kolaborasi ▪ Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu Pemantauan Respirasi Observasi: ▪ ▪ ▪ ▪ ▪



Monitor pola nafas Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas Monitor saturasi oksigen, monitor nilai AGD Monitor adanya sumbatan jalan nafas Monitor produksi sputum



5



1



2



3



4



5



Memburuk



Cukup Memburuk



Sedang



Cukup Membaik



Membaik



Pola Nafas 1



2



3



4



5



Terapeutik ▪ Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi ps Edukasi ▪ Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan ▪ Informasikan hasil pemantauan, jika perlu



Diagnosa Keperawatan



Perencanaan Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil



Intervensi



Risiko Aspirasi



Tingkat aspirasi



Manajemen Jalan Napas



D.0006



Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam tingkat aspirasi menurun



Observasi:



Pengertian :



Kriteria Hasil:



Berisiko mengalami masuknya sekresi gastrointestinal, sekresi orofaring, benda cair atau padat kedalam saluran trakeobronkhial akibat disfungsi mekanisme protektif saluran napas



Menurun 1



Cukup Menurun



3



2



3



4



5



1



2



3



4



5



Meningkat



Cukup Meningkat



Sedang



Cukup Menurun



Menurun



2



3



4



▪ Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak kontraindikasi Kolaborasi



5 Pencegahan aspirasi



Kelemahan otot 2



3



4



5



Akumulasi sekret 1



▪ Pertahankan kepatenan jalan napas ▪ Posisikan semi fowler atau fowler ▪ Lakukan fisioterapi dada, jika perlu ▪ Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik ▪ Berikan oksigen, jika perlu Edukasi



▪ Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu



dispnea



1 5



Meningkat



Kemampuan menelan



1 4



Cukup Meningkat



Tingkat kesadran 1



2



Sedang



▪ Monitor pola napas ▪ Monitor bunyi napas tambahan ▪ Monitor sputum (jumlah,warna,aroma) Terapeutik



2



3



4



5



Observasi: ▪ Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan kemampuan menelan ▪ Monitor status pernapasan ▪ Monitor bunyi napas, terutama setelah makan/minum ▪ Periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral



▪ Periksa kepatenan selang nasogastric sebelum memberi asupan oral ▪ Terapeutik ▪ Posisikan fowler (30-45 derajat) 30 menit sebelum memberi asupan oral ▪ Pertahankan posisi semi fowler (30-45 derajat ) pada pasien tidak sadar ▪ Pertahankan kepatenan jalan napas (mis.teknik head tilt chin lift, jaw thrust, in line) ▪ Pertahankan pengembangan balon endotracheal tube (ETT) ▪ Lakukan penghisapan jalan napas, jika produksi secret meningkat) ▪ Sediakan suction diruangan ▪ Hindari memberi makan melalui selang gastrointestinal, jika residu banyak ▪ Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak ▪ Berikan obat oral dalam bentuk cair Terapeutik ▪ Anjurkan makan secara perlahan ▪ Ajarkan strategi mencegah aspirasi ▪ Ajarkan teknik mengunyah atau menelan, jika perlu



Diagnosa Keperawatan Penurunan Curah Jantung D.0008



Pengertian : Ketidakadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh



Perencanaan Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Curah Jantung Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan Ketidakadekuatan jantung memompa darah meningkat Kriteria Hasil: Memburuk Cukup Sedang Cukup Menurun Memburu Menurun k 1 Tekanan Darah 1 2 3 4 5 2 CRT 1 2 3 4 5 Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun Meningkat Menurun 3 Palpitasi 1 2 3 4 5 4 Distensi Vena Jugularis 1 2 3 4 5 5 Gambaran EKG Aritmia 1 2 3 4 5 6 Lelah 1 2 3 4 5



Intervensi Perawatan Jantung Observasi: ▪ Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung ▪ Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung ▪ Monitor tekanan darah ▪ Monitor intake dan output cairan ▪ Monitor saturasi oksigen ▪ Monitor keluhan nyeri dada ▪ Monitor EKG 12 Sandapan Terapeutik: ▪ Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman ▪ Berikan diet jantung yang sesuai ▪ Fasilitasi pasien dan keluarga untuk memotivasi gaya hidup sehat ▪ Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres, jika perlu ▪ Berian dukungan emosional dan spiritual ▪ Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94% Edukasi ▪ Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi ▪ Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap ▪ Anjurkan berhenti merokok ▪ Anjurkan pasien dan keluarga mengukur berat badan ▪ Anjurkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairan harian



Kolaborasi ▪ Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu ▪ Rujuk ke program rehabilitasi jantung