Woc Trauma Dada Dwi [PDF]

Citation preview

WOC (WEB OF CAUTION) TRAUMA DADA Trauma Tajam Trauma Tembus



Perpindahan energi kinetic dari objek penyebab trauma ke jaringan tubuh. Energi kinetik ini dipengaruhi oleh massa dan kecepatan objek tersebut. Perpindahan energi yang besar menyebabkan kerusakan/trauma pada jaringan tubuh



Nyeri Akut (D.0077)



Merangsang reseptor nyeri



Mengenai dinding dada



Fr. Clavikula, Fr. sternum



Trauma Tumpul



Fr. Costae multiple



Diskontinuitas jaringan



Perubahan status kesehatan yang menimbulkan ancaman kematian



Trauma Dada



Mengenai paru dan rongga pleura



Luka penetrasi menimbulkan luka terbuka pada pleura



Mengenai rongga thoraks sampai rongga pleura



Ansietas (D.0080)



Laserasi paru



Jantung



Ruptur/Cidera trakeobronkial



Perikardium terisi darah



Perdarahan pada saluran nafas



Tamponade Jantung



Gangguan pergerakan dinding dada



Pergerakan dinding dada tidak simetris



Gerakan pernapasan tidak normal



Pola Napas Tidak Efektif (D.0005)



Flail Chest



Fragmen tulang yg patah mendesak jaringan sekitar



Open Pneumothoraks



Pleura robek



Terjadi hubungan antara udara luar dengan rongga pleura



Udara luar masuk ke rongga pleura



Destruksi kapiler dalam rongga dada



Patahan tulang menusuk paru



Hemothoraks



Pneumothoraks Tertutup



Terkena pembuluh darah sistemik, hilus paru, dan pembuluh darah intercosta



Darah terkumpul di rongga pleura Ada udara di rongga pleura



Hemothoraks



Risiko Perdarahan (D.0012)



Pneumothoraks Traumatik (non iatrogenik)



Kehilangan cairan dari pembuluh darah besar, rupture jantung, hemothoraks



Risiko Syok (D.0039)



Obstruksi darah



Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif (D.0001)



Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif (D.0014)



Hemothoraks



Pneumothoraks Tertutup



Perdarahan < 20% dari volume darah



Perdarahan pada rongga pleura



Penurunan perfusi perifer dengan pH arteri normal



Paru Kolaps



Keluhan : Kedinginan, hipotensi, takikardi, kulit lembab, pucat, kolaps vena leher, konsentrasi urin meningkat



Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009)



Ekspansi paru menurun



Pneumothoraks Traumatik (non iatrogenic)



Tidak disertai peningkatan tekanan intrathoraks



Simple Pneumothoraks Penurunan fungsi alveoli



Terjadi mekanisme ventil (one way valve)



Peningkatan tekanan intrathoraks yang progresif Tension Pneumothoraks Penekanan vena cava



Napas cepat dan pendek



Pola Napas Tidak Efektif (D.0005)



Difusi O2 dan CO2 menurun pada membran alveoli



Gangguan Pertukaran Gas (D.0003)



Venous return menurun



Penurunan efektifitas pompa jantung



Suplai O2 dan nutrisi menurun



Penurunan Curah Jantung (D.0008)



INTERVENSI Diagnosa Keperawatan Gangguan Pertukaran Gas D.0003



Pengertian : Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada membran alveolus-kapiler



Perencanaan Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Pertukaran Gas (L.01003)



Intervensi Pemantauan Respirasi (I.01014) Observasi:  Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas diharapkan karbondioksida pada membran alveolus-kapiler  Monitor adanya sumbatan jalan nafas dalam batas normal Terapeutik Kriteria Hasil:  Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien Cukup Cukup Edukasi Menurun Sedang Meningkat Menurun Meningkat  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan 1 Tingkat Kesadaran  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu 1 2 3 4 5 Terapi Oksigen Cukup Cukup Meningkat Sedang Menurun Observasi: Meningkat Menurun  Monitor kecepatan aliran oksigen 2 Dispneu  Monitor posisi alat terapi oksigen 1 2 3 4 5  Monitor tanda-tanda hipoventilasi  Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen 3 Bunyi napas tambahan Terapeutik: 1 2 3 4 5  Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea, jika perlu 4 Gelisah  Pertahankan kepatenan jalan napas 1 2 3 4 5  Berikan oksigen jika perlu Cukup Cukup Memburuk Sedang Membaik Edukasi Memburuk Membaik  Ajarkan keluarga cara menggunakan O2 di rumah 5 PCO2 Kolaborasi 1 2 3 4 5  Kolaborasi penentuan dosis oksigen 6 PO2 1 2 3 4 5 7 Sianosis 1



2



3



4



5



INTERVENSI Perencanaan Keperawatan



Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Bersihan Jalan Pertukaran Gas (L.01003) Napas Tidak Efektif Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam D.0001 oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada membran alveolus-kapiler Normal. Kriteria Hasil: Pengertian : Ketidakmampuan Cukup Cukup Menurun Sedang Meningkat membersihkan Menurun Meningkat sekret atau 1 Batuk Efektif obstruksi jalan 1 2 3 4 5 napas untuk Cukup Cukup Meningkat Sedang Menurun mempertahankan Meningkat Menurun jalan napas tetap 2 Produksi Sputum paten 1 2 3 4 5 3 Mengi 1 2 3 4 5 4 Sianosis 1 2 3 4 5 5 Gelisah 1 2 3 4 5 Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik Memburuk Membaik 6 Pola Nafas 1 2 3 4 5



Intervensi Manajemen Jalan Napas (I.01012) Observasi:  Monitor pola napas  Monitor bunyi napas tambahan  Monitor sputum (jumlah,warna,aroma) Terapeutik  Pertahankan kepatenan jalan napas  Posisikan semi fowler atau fowler  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu  Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik  Berikan oksigen, jika perlu Edukasi  Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak kontraindikasi Kolaborasi  Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu Pemantauan Respirasi Observasi:  Monitor pola nafas  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas  Monitor saturasi oksigen, monitor nilai AGD  Monitor adanya sumbatan jalan nafas  Monitor produksi sputum Terapeutik  Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi ps Edukasi  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu



INTERVENSI Diagnosa Keperawatan Pola nafas tidak efektif D.0005



Pengertian : Inspirasi dan/atau ekspirisasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat



Perencanaan Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Pola Napas (L.01004)



Intervensi Pemantauan Respirasi (I. 01014) Observasi:  Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi  Monitor adanya sumbatan jalan nafas adekuat membaik . Terapeutik Kriteria Hasil:  Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien Cukup Cukup Menurun Sedang Meningkat Edukasi Menurun Meningkat  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan 1 Dipsnea  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu 1 2 3 4 5 Terapi Oksigen 2 Penggunaan otot bantu napas Observasi: 1 2 3 4 5  Monitor kecepatan aliran oksigen  Monitor posisi alat terapi oksigen Cukup Cukup Memburuk Sedang Membaik  Monitor tanda-tanda hipoventilasi Memburuk Membaik  Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen 3 Frekuensi napas Terapeutik: 1 2 3 4 5  Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea, jika perlu 4 Kedalaman napas  Pertahankan kepatenan jalan napas 1 2 3 4 5  Berikan oksigen jika perlu Edukasi  Ajarkan keluarga cara menggunakan O2 di rumah Kolaborasi  Kolaborasi penentuan dosis oksigen



INTERVENSI Diagnosa Keperawatan Nyeri Akut D.0077 Pengertian : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.



Perencanaan Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Tingkat Nyeri (L.08066) Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan tingkat nyeri menurun Kriteria Hasil: Cukup Cukup Membaik Memburuk Sedang Memburuk Membaik 1 Frekuensi nadi 1 2 3 4 5 2 Pola nafas 1 2 3 4 5 Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun Meningkat Menurun 3 4 5 6



Keluhan nyeri 1 Meringis 1 Gelisah 1 Kesulitan tidur 1



2



3



4



5



2



3



4



5



2



3



4



5



2



3



4



5



Intervensi Manajemen Nyeri (I.08238) Observasi:  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri  Identifikasi skala nyeri  Identifikasi respons nyeri non verbal  Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup  Monitor efek samping penggunaan analgetik Terapeutik:  Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri  Fasilitasi istirahat dan tidur  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri Edukasi  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri  Jelaskan strategi meredakan nyeri  Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi  Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu



INTERVENSI Diagnosa Keperawatan Ansietas D.0080 Pengertian : Kondisi emosi dan pengalaman subjektif individu terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman



Perencanaan Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Tingkat Ansietas (L.01006) Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan tingkat ansietas menurun Kriteria Hasil:



1 2



3 4 5 6



Intervensi Reduksi Ansietas (I.09314) Observasi:  Identifikasi saat tingkat ansietas berubah  Identifikasi kemampuan mengambil keputusan  Monitor tanda-tanda ansietas Cukup Cukup Menurun Terapeutik: Memburuk Sedang Memburuk Menurun  Ciptakan suasana teraupetik untuk menumbuhkan Konsentrasi kepercayaan 1 2 3 4 5  Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika Pola tidur memungkinkan 1 2 3 4 5  Pahami situasi yang membuat ansietas  Dengarkan dengan penuh perhatian Cukup Cukup Meningkat Sedang Menurun  Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan Meningkat Menurun  Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan Perilaku gelisah Edukasi 1 2 3 4 5  Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami Verbalisasi kebingungan  Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, 1 2 3 4 5 pengobatan, dan prognosis Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi  Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien 1 2 3 4 5  Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan Perilaku tegang  Latih teknik relaksasi 1 2 3 4 5



INTERVENSI Diagnosa Keperawatanwatan Penurunan Curah Jantung D.0008



Pengertian : Ketidakadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh



Perencan Perencanaan Keperawatan aan Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Curah Jantung (L.02008) Perawatan Jantung (I.02075) Observasi:  Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan ketidakadekuatan jantung memompa darah  Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung meningkat  Monitor tekanan darah Kriteria Hasil:  Monitor intake dan output cairan Cukup Cukup  Monitor saturasi oksigen dan keluhan nyeri dada Memburuk Sedang Menurun Memburuk Menurun  Monitor EKG 12 Sandapan 1 Tekanan Darah Terapeutik: 1 2 3 4 5  Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki ke 2 CRT bawah atau posisi nyaman 1 2 3 4 5  Berikan diet jantung yang sesuai Cukup Cukup  Fasilitasi pasien dan keluarga untuk memotivasi gaya hidup Meningkat Sedang Menurun Meningkat Menurun sehat 3 Palpitasi  Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres, jika perlu 1 2 3 4 5  Berian dukungan emosional dan spiritual 4 Distensi Vena Jugularis  Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen 1 2 3 4 5 >94% 5 Gambaran EKG Aritmia Edukasi  Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi 1 2 3 4 5  Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap 6 Lelah  Anjurkan berhenti merokok 1 2 3 4 5  Anjurkan pasien dan keluarga mengukur berat badan  Anjurkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairan harian Kolaborasi  Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu  Rujuk ke program rehabilitasi jantung



INTERVENSI



Diagnosa Keperawatan Perfusi Perifer Tidak Efektif D.0009 Pengertian : Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat mengganggu metabolisme tubuh



Perencanaan Keperawatan Intervensi Perawatan Sirkulasi (L.02079) Observasi:  Periksa sirkulasi perifer Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jamdiharapkan perfusi perifer meningkat  Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi Kriteria Hasil:  Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas Terapeutik Cukup Cukup Meningkat Sedang Menurun  Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area Meningkat Menurun keterbatasan perfusi 1 Warna kulit pucat  Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan 1 2 3 4 5 keterbatasan perfusi 2 Edema perifer  Hindari penekanan dan pemasangan torniquet pada area yang 1 2 3 4 5 cedera 3 Kelemahan otot  Lakukan pencegahan infeksi Cukup Cukup Memburuk Sedang Membaik  Lakukan hidrasi Memburuk Membaik Edukasi 4 Pengisian kapiler  Anjurkan berhenti merokok 1 2 3 4 5  Anjurkan berolahraga rutin 5 Akral  Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah, 1 2 3 4 5 antikoagulan, dan penurun kolestrol, jika perlu 6 Turgor Kulit  Anjurkan untuk melakukan perawatan kulit yang tepat 1 2 3 4 5  Anjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi  Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan Tujuan & Kriteria Hasil Perfusi Perifer (L.02011)



INTERVENSI



Diagnosa Keperawatan Risiko Syok D.0039 Pengertian : Berisiko mengalami ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh, yang dapat mengakibatkan disfungsi seluler yang mengancam jiwa



Perencanaan Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Tingkat Syok (L.03032) Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan tingkat syok menurun Kriteria Hasil: Cukup Cukup Meningkat Menurun Sedang Menurun Meningkat 1 Kekuatan nadi 1 2 3 4 5 2 Tingkat kesadaran 1 2 3 4 5 Cukup Cukup Meningkat Sedang Menurun Meningkat Menurun 3 Akral dingin 1 2 3 4 5 4 Pucat 1 2 3 4 5 5 Haus 1 2 3 4 5 6 Konfusi 1 2 3 4 5



Intervensi Pencegahan Syok (I.02068) Observasi:  Monitor status kardiopulmonal  Monitor status oksigenasi  Monitor status cairan  Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil  Periksa riwayat alergi Terapeutik:  Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%  Persiapan intubasi dan ventilasi mekanik, jika perlu  Pasang jalur IV, jika perlu  Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine  Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi Edukasi  Jelaskan penyebab/faktor risiko syok  Jelaskan tanda dan gejala awal syok  Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan tanda dan gejala syok  Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral  Anjurkan menghindari alergen Kolaborasi  Kolaborasi pemberian IV, jika perlu  Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu  Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu



INTERVENSI Diagnosa Keperawatan Risiko Perdarahan D.0012 Pengertian : Berisiko mengalami kehilangan darah baik internal (terjadi di dalam tubuh) maupun eksternal (terjadi hingga keluar tubuh)



Perencanaan Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Tingkat Perdarahan (L.02017) Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan risiko perdarahan tidak terjadi Kriteria Hasil: Memburuk 1 2



3 4



5 6



Cukup Sedang Memburuk



Hemoglobin 1 Hematokrit 1



2



3



Intervensi Pencegahan Perdarahan (I.02067) Observasi:  Monitor tanda dan gejala perdarahan  Monitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum dan setelah kehilangan darah Cukup Menurun Terapeutik: Menurun  Pertahankan bedrest selama perdarahan Edukasi 4 5  Jelaskan tanda dan gejala perdarahan  Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan 4 5  Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan Cukup Kolaborasi Menurun Menurun  Kolaborasi pemberian obat pengontrol darah, jika perlu  Kolaborasi pemberian produk darah 4 5



2 3 Cukup Meningkat Sedang Meningkat Hemoptosis 1 2 3 Hematemesis dan Hematuria 1 2 3 4 5 Cukup Cukup Menurun Sedang Meningkat Menurun Meningkat Kelembaban membrane mukosa 1 2 3 4 5 Kelembaban kulit 1 2 3 4 5



INTERVENSI Diagnosa Keperawatan Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif D.0014 Pengertian : Berisiko mengalami penurunan sirkulasi arteri coroner yang dapat mengganggu metabolism miokard



Perencanaan Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Perfusi Miokard (L.02011)



Intervensi Manajemen Syok Kardiogenik (I.02051) Observasi:  Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam nadi, frekuensi napas, TD, MAP) diharapkan risiko perfusi miokard tidak efektif tidak terjadi  Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD) Kriteria Hasil:  Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, Cukup Cukup Menurun Memburuk Sedang CRT) Memburuk Menurun  Monitor tingkat kesadaran dan reson pupil 1 Arteri apikal  Monitor EKG 12 lead 1 2 3 4 5  Identifikasi penyebab masalah utama (mis. volume, pompa 2 Tekanan arteri rata-rata atau irama) 1 2 3 4 5 Terapeutik: 3 Takikardi  Pertahankan jalan napas paten 1 2 3 4 5  Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 4 Bradikardi 94% 1 2 3 4 5  Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanik, jika perlu Cukup Cukup  Pasang jalur IV Menurun Sedang Meningkat Menurun Meningkat  Pasang kateter urine untuk menilai produksi urin 5 Gambaran EKG aritmia Kolaborasi 1 2 3 4 5  Kolaborasi pemberian inotropik (mis. dobutamine), jika 6 Nyeri dada TDS 70-100 mmHg tanpa disertai tanda/gejala syok 1 2 3 4 5  Kolaborasi pemberian vasopressor (mis. dopamine), jika TDS 70-200 mmHg disertai tanda/gejala syok  Kolaborasi pemberian vasopressor kuat (mis. norepinefrin), jika TDS < 70 mmHg  Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu  Kolaborasi pompa intra-aorta, jika perlu



INTERVENSI