Work Permit 2 Pembuatan Bouwplank [PDF]

Citation preview

PT PLN (PERSERO) UIKL SULAWESI UP3B SISTEM MINAHASA



SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA FORMULIR IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RESIKO



No Dokumen : SMK3-AP2B-FORM- 15



Revisi : 01



Tanggal



Jenis Pekerjaan :



:



14-Feb-19



Halaman : Bagian/ Seksi :



Penyaluran



Pekerjaan pembuatan bouwplank



Penilaian Resiko No



Kegiatan



Potensi Bahaya



Resiko (Akibat) Akibat



Peluang



Tingkat Resiko



Pengendalian Resiko



Penilaian Resiko Akibat



Peluang



Pengendalian Resiko



Status Pengendalian



Penanggung Jawab



Tingkat Resiko



1



Menyiapkan Peralatan dan bahan material



Tergores, terjepit, tertimpa material kayudan alat kerja



Luka, memar



2



C



M



Menggunakan APD



2



D



L



Mengikuti Safety Breafing, Menjelaskan JSA, Menggunakan APD yang Sesuai, Jangan Mengangkat Material Secara berlebihan



OK



Pengawas K3



2



Melaksanakan Pekerjaan pembuatan bouwplank



tertusuk dan tergores paku, tertimpa dan tersandung material, terpukul palu



Luka, memar



2



C



M



Menggunakan APD



2



D



L



Mengikuti Safety Breafing, Menjelaskan JSA, Menggunakan APD yang Sesuai, Fokus dalam bekerja



OK



Pengawas K3



Peluang a b c d e



1 H M L L L



2 H H M L L



Akibat 3 E H H M M



PENJELASAN 4 5 Keterangan Akibat : E E 1 : Tidak ada cidera, kerugian materi kecil ESPV Har Trans dan GI 2 : Cidera Ringan /P3K, kerugian materi sedang E E 3 : Hilang hari kerja, Kerugian cukup besar H E 4 : Cacat, Kerugian materi cukup besar H H 5 : Kematian , Kerugian materi sangat besar



Disusun Oleh, Pengawas Pekerjaan / Pengawas K3



Keterangan Peluang: a: Hampir pasti akan terjadi b: Cenderung untuk terjadi c: Mungkin dapat terjadi d: Kecil Kemungkinan terjadi e: Jarang Terjadi



Diperiksa Oleh, Pejabat Pelaksana K3L



Keterangan Tingkat Resiko : E : Extreme Risk H : High Risk M : Moderate Risk L : Low Risk



Diperiksa Oleh, SPV Har Trans dan GI



Disetujui Oleh, Manager Bagian Penyaluran



SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA



PT PLN (PERSERO) UIKL SULAWESI UP3B MINAHASA



No. Dokumen : SMK3-AP2B-FORM-16



FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) TANGGAL JSA : 14 Februari 2019 JENIS PEKERJAAN :



Pekerjaan pembuatan bouwplank PELAKSANA JSA : PT. CRS



JOB SAFETY ANALYSIS 1. LOKASI PEKERJAAN :



GI Tanjung Merah



2. 3.



1. Sepatu Safety 2. Kacamata pelindung Alat Pelindung Yang Di Gunakan



Sarung tangan [ 3. ] APAR



DISUSUN OLEH : PENGAWAS PEKERJAAN / PENGAWAS K3



4. Helm Kesalamatan



DIPERIKSA OLEH :



5. Masker [ ] LOTO 6. Rompi Nyala



PEJABAT PELAKSANA K3L DIPERIKSA OLEH :



PERLENGKAPAN KESELAMATAN & DARURAT :



RAMBU



[ √ ]RAMBU -



SPV Har Trans dan GI



PERLENGKAPAN KESELAMATAN & DARURAT :



RAMBU



[ √ ]RAMBU DISETUJUI OLEH : MANAGER BAGIAN PENYALURAN



LANGKAH PEKERJAAN 1



2



Menyiapkan Peralatan dan bahan material Melaksanakan Pekerjaan pembuatan bouwplank



[



BAHAYA POTENSIAL



] RADIO



Tergores, terjepit, tertimpa material kayu dan alat kerja [ √ ] LAIN - LAIN: P3K tertusuk dan tergores paku, tertimpa dan tersandung material, terpukul palu



TINDAKAN YANG D



Mengikuti Safety Breafing, Menjelaskan Mengangkat Mate



Mengikuti Safety Breafing, Menjelaskan JSA be



MANAJEMEN DAN KESEHATAN ERJA



MK3-AP2B-FORM-16



AFETY ANALYSIS (JSA) Revisi : 01 TANGGAL JSA : 14 Februari 2019



PELAKSANA JSA : PT. CRS



TANDA TANGAN :



Baso Firdaus



1.



……………………………………



Devi Ardianto



2.



……………………………………



Agung



3.



……………………………………



DISUSUN OLEH : PENGAWAS PEKERJAAN / PENGAWAS K3



Devi Ardianto/Baso Firdaus



DIPERIKSA OLEH : PEJABAT PELAKSANA K3L DIPERIKSA OLEH : SPV Har Trans dan GI



...................................................................



...................................................................



DISETUJUI OLEH : MANAGER BAGIAN PENYALURAN



...................................................................



TINDAKAN YANG DIREKOMENDASIKAN Mengikuti Safety Breafing, Menjelaskan JSA, Menggunakan APD yang Sesuai, Jangan Mengangkat Material Secara berlebihan Mengikuti Safety Breafing, Menjelaskan JSA, Menggunakan APD yang Sesuai, Fokus dalam bekerja



PT PLN (PERSERO) UIKL SULAWESI SISTEM MANAJEMEN K3 FORMULIR SURAT IJIN KERJA Tanggal berlaku : 11 Februari 2019



No. Dokumen : SMK3-AP2B-FORM-17



Revisi : 01



A. APLIKASI



PERMIT NO : Pekerjaan Umum Ruang Terkurung



Lokasi Pemohon



Pengangkatan Kritikal



Kerja Panas



: GI Tanjung Merah : PT. CITRA RIANTARA SEJAHTERA



Penggalian



Listrik



Bekerja di Ketinggian



Lain-lain



Nama Pengawas K3 : Sonni Taulangi / Baso Firdaus No. Hp : 0852 1855 9889 / 082342837676 Nama Pengawas Pekerjaan : Devi Ardianto/Agung No. Hp : 0821 8880 1922 / 0813400066624



B. DISKRIPSI KERJA



Jenis Peralatan yang sesuai



Pekerjaan pembuatan Bouwplank



Mesin Listrik Peralatan Tangan



C. BAHAYA YANG MUNGKIN TERJADI (TANDAI YANG SESUAI) Lantai Licin Bahaya Alat Listrik



Ketinggian



Lingkungan yang Sesak/Ramai



Lingkungan yang Ses



Bahaya Kebakaran



Obyek Ayunan



Pekerjaan lain yg terdekat



Beban Berat



Beban Berat



Percikan Palu



Pekerjaan di atas Kepala



Sambungan Selang (Gas/Tekanan)



Tangga yg Tdk Kokoh



Tangga yg Tdk Kokoh



Radioaktif



Gas



Tindakan dari pihak ketiga



Berangin



Berangin



Jalan Darurat



Jepit / Perangkap



Orang Masuk tanpa ijin



Salah Komunikasi



Salah Komunikasi



Gelap/ Malam



Terhantam Benda



Polusi Alam



Bahaya Cedera Tulang Belakang



Debu



Tersandung / Jatuh



Cuaca Buruk



Tersandung / Jatuh



Kegagalan Peralatan



Salah Penyetelan



Ergonomic



Lantai yang Berlubang



Kegagalan Struktur : Alat Bantu



Keseleo



Kejatuhan Benda / Material



Tepian Bangunan



D. TINDAKAN YANG DILAKUKAN SEBELUM ATAU DAN SEMASA KERJA (TANDAI YANG SESUAI) Proteksi/ Perlindungan Dari Jatuh Rambu-rambu Pemadam Api / Kebakaran



Buddy Sistem



Selimut Penghambat Api/ Percikan



Penyinaran/Penerangan yang Memuaskan



Pintu Masuk/ Pintu Keluar



Sertifikat Kompetensi



Penyangga Pagar / Barikade



Wajib Mengikuti Penjelasan JSA Lain-lain



E. PROSEDUR YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA



F. ALAT PELINDUNG DIRI (TANDAI YANG SESUAI) Helm Keselamatan Sepatu Keselamatan Kacamata Keselamatan Pelindung Muka / Las Kacamata Debu



Sarung Tangan Katun Sarung Tangan Karet Sarung Tangan Kulit Baju Kulit Rompi Keselamatan



G. PENGELUAR SURAT IJIN Izin diberikan untuk pekerjaan seperti yang tertera diatas selama : Dari Tanggal : 14 Februari 2019 Jam : 08.00



Sampai Dengan Tanggal



: 20 Februari 2019



Jam : 17.00



Catatan : *Pengeluaran ijin dapat dilakukan apabila telah dilampirkan dokumen : [ √ ] IBPPR [ √ ] Job Safety Analysis [ √ ] SOP Pekerjaan [ √ ] Sertifikat Kompetensi Pekerja H. PERSETUJUAN PENANGGUNG JAWAB (Diisi oleh Kontraktor/ Pelaksana Pekerjaan)



Tali Keselamatan Masker Pelindung Pendengaran ……………. …………...



Disusun Oleh : Pengawas Pekerjaan Diperiksa Oleh : Pejabat Pelaksana K3L Diperiksa Oleh : SPV Har Trans dan GI Disetujui Oleh : Manager Bagian Penyaluran



Saya menyatakan bahwa saya telah membaca LK3 dan pekerjaan ini akan dilaksanakan sesuai dengan segala persyaratan yang ada Tanda Tangan Pelaksana Nama Tanda Tangan Tanggal Jam Devi Ardianto B. H. PEMBATALAN Surat Ijin Dibatalkan Tanda Tangan Pejabat terkait



Nama



Kontraktor/Pelaksana



PT. Citra Riantara Sej



Tanda Tangan



Tanggal



Lingkungan yang Sesak/Ramai Beban Berat Tangga yg Tdk Kokoh



Salah Komunikasi



Kontraktor/Pelaksana PT. Citra Riantara Sejahtera



Jam