15 0 179 KB
: www.rsbaptiskediri.com
ASESMEN AWAL DOKTER INSTALASI GAWAT DARURAT (PASIEN DEWASA) Sendiri / Rujukan
Dari Dengan Diagnosa
No.RM Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir
: : : :
(Mohon diisi / Tempelkan label jika ada )
Dokter Puskesmas RS : ……………………………………………………………….
Transportasi : Ambulance Kendaraan Lain Nama Pengantar : ………………………………………… Tiba di IGD Hari : ……………………. Tanggal : ……………………. Jam : …………… Prioritas Triage : ATS 1 ATS 2 ATS 3 ATS 4 ATS 5 Diperiksa Dokter Jaga IGD : dr. ………………………………. Jam : …………… Jenis Kasus Bedah IPD Anak Obsgyn Jantung Mata THT Saraf Jiwa Paru KLL / Kec. Kerja / Kec RT / KDRT / Luka Bakar / Gigitan / Intoksikasi / Lain – lain ….……… Anamnesa Keluhan Utama
: …………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Sekarang
: ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit / Operasi Dahulu
: …………………………………………………………………………………………..
Obat-obatan
: …………………………………………………………………………………………..
Riwayat Alergi Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum A. Jalan Nafas B. Pernafasan C. Sirkulasi D. Disability
: ………………………………………………………………………………………….. : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… Tensi : ………………………… mmHg GCS : ………………………… Skala Nyeri : …………………
BB : ……………. Suhu : ……………. Immobilitas C-Spine : ……………………. Frek : ……………………. x/mnt Nadi : ……………………. x/mnt Lateralisasi : …………………….
Status Lokalis “N” Normal N
“A” Abnormal
Bila “A” Beri Penjelasan
A
Kepala / Wajah THT Mata Leher Dada Jantung Paru - Paru Payudara Perut Punggung
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Terima Kasih Atas Kerjasamanya Telah Mengisi Formulir Ini Dengan Benar dan Jelas
“N” Normal
“A” Abnormal N
Pelvis Genital Ekstremitas Neurologi Lain - lain Pemeriksaan Penunjang
Bila “A” Beri
001/IGD/rev 00/RSM.AD/2015
Penjelasan
A
Tampak depan
Tampak belakang
: ……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….. Diagnosa Kerja
: ……………………………………………………………………………………………..
Diagnosa Banding
: …………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………..
Konsultasi Dokter Spesialis Tindakan
: ……………………………………………………………... Jam :……………………… Rencana Terapi
Rencana Tindak Lanjut :
1. Dipulangkan, Kontrol Poliklinik : …………………
Tgl. : …………
2. Dirawat : Indikasi dirawat: ……………………………………
Dokter yang Merawat : …………….
3. Pindah RS / Dirujuk Ke : …………………………..
Alasan : ………………………………
4. Menolak Dirawat / Menolak Tindakan …………… 5. Meninggal Dunia di IGD
Tanda Tangan ……………………… Tanggal : ……………………………..
Jam : …………...
Keluar dari IGD
Status Present Patient Kondisi Pasien :
TD:
mmHg
Suhu:
o
C
Nadi:
x/mnt
RR:
x/mnt
Catatan Penting :
Nama Lengkap dan Tanda Tangan Dokter IGD
(dr. ……………………………….) Terima Kasih Atas Kerjasamanya Telah Mengisi Formulir Ini Dengan Benar dan Jelas