001 Asesmen Awal Dokter IGD Dewasa [PDF]

Citation preview

: www.rsbaptiskediri.com



ASESMEN AWAL DOKTER INSTALASI GAWAT DARURAT (PASIEN DEWASA) Sendiri / Rujukan



Dari Dengan Diagnosa



No.RM Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir



: : : :



(Mohon diisi / Tempelkan label jika ada )



Dokter Puskesmas RS : ……………………………………………………………….



Transportasi : Ambulance Kendaraan Lain Nama Pengantar : ………………………………………… Tiba di IGD Hari : ……………………. Tanggal : ……………………. Jam : …………… Prioritas Triage : ATS 1 ATS 2 ATS 3 ATS 4 ATS 5 Diperiksa Dokter Jaga IGD : dr. ………………………………. Jam : …………… Jenis Kasus Bedah IPD Anak Obsgyn Jantung Mata THT Saraf Jiwa Paru KLL / Kec. Kerja / Kec RT / KDRT / Luka Bakar / Gigitan / Intoksikasi / Lain – lain ….……… Anamnesa Keluhan Utama



: …………………………………………………………………………………………..



Riwayat Penyakit Sekarang



: ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..



Riwayat Penyakit / Operasi Dahulu



: …………………………………………………………………………………………..



Obat-obatan



: …………………………………………………………………………………………..



Riwayat Alergi Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum A. Jalan Nafas B. Pernafasan C. Sirkulasi D. Disability



: ………………………………………………………………………………………….. : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… Tensi : ………………………… mmHg GCS : ………………………… Skala Nyeri : …………………



BB : ……………. Suhu : ……………. Immobilitas C-Spine : ……………………. Frek : ……………………. x/mnt Nadi : ……………………. x/mnt Lateralisasi : …………………….



Status Lokalis “N” Normal N



“A” Abnormal



Bila “A” Beri Penjelasan



A



Kepala / Wajah THT Mata Leher Dada Jantung Paru - Paru Payudara Perut Punggung



Kanan



Kiri



Kanan



Kiri



Terima Kasih Atas Kerjasamanya Telah Mengisi Formulir Ini Dengan Benar dan Jelas



“N” Normal



“A” Abnormal N



Pelvis Genital Ekstremitas Neurologi Lain - lain Pemeriksaan Penunjang



Bila “A” Beri



001/IGD/rev 00/RSM.AD/2015



Penjelasan



A



Tampak depan



Tampak belakang



: ……………………………………………………………………………………………..



…………………………………………………………………………………………….. Diagnosa Kerja



: ……………………………………………………………………………………………..



Diagnosa Banding



: …………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………..



Konsultasi Dokter Spesialis Tindakan



: ……………………………………………………………... Jam :……………………… Rencana Terapi



Rencana Tindak Lanjut :



1. Dipulangkan, Kontrol Poliklinik : …………………



Tgl. : …………



2. Dirawat : Indikasi dirawat: ……………………………………



Dokter yang Merawat : …………….



3. Pindah RS / Dirujuk Ke : …………………………..



Alasan : ………………………………



4. Menolak Dirawat / Menolak Tindakan …………… 5. Meninggal Dunia di IGD



Tanda Tangan ……………………… Tanggal : ……………………………..



Jam : …………...



Keluar dari IGD



Status Present Patient Kondisi Pasien :



TD:



mmHg



Suhu:



o



C



Nadi:



x/mnt



RR:



x/mnt



Catatan Penting :



Nama Lengkap dan Tanda Tangan Dokter IGD



(dr. ……………………………….) Terima Kasih Atas Kerjasamanya Telah Mengisi Formulir Ini Dengan Benar dan Jelas