01 Surat Permintaan [PDF]

Citation preview

TIM PELAKSANA KEGIATAN DESA BABAKAN KECAMATAN KARANGPUCUNG KABUPATEN CILACAP Alamat : Jl. Pasar Senen Nomor : 101 Desa Babakan Kec.Karangpucung Kab. Cilacap Kode Pos. 53255 Babakan, 11 September 2020 Nomor



: 04 / TPK / III / 2020



Lampiran



: 1 (satu) set



Perihal



: Permintaan Penawaran



Kepada Yth.



CV SERAYU INDAH di CIRAJA CIPOROS



Dengan ini Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan Barang / Jasa paket pekerjaan sebagai berikut : a. Paket Pekerjaan



: Pengadaan material dan sewa alat untuk peningkatan Jalan Cinangka Garung



b. Sumber Pendanaan



: Dana Desa Tahap 3 Tahun 2020



c. Lokasi



: RT 18 RW 04 Desa Babakan Kec.Karangpucung



Saudara diminta untuk memasukan penawaran administrasi, teknis dan harga, secara langsung sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut : NO 1. 2.



Kegiatan Hari / Tanggal Pengumuman Lelang Senin, 14-09-2020 Pendaftaran dan Pengambilan Senin, 14-09-2020



Waktu 08.00 – 09.00 WIB 10.00 – 11.00 WIB



Dokumen 3 Pemasukan Dokumen Penawaran Selasa, 15-09-2020 09.00 – 10.00 WIB 4 Evaluasi Penawaran Selasa, 15-03-2020 10.00 – 11.00 WIB 5 Negosiasi Selasa, 15-03-2020 11.00 – 12.00 WIB 6 Penetapan Pemenang Selasa, 15-03-2020 13.00 – 14.00 WIB Apabila Saudara berminat dan bersedia dalam pelaksanan pekerjaan tersebut, diminta segera mengajukan surat penawaran untuk kebutuhan bahan (terlampir). Surat penawaran dialamatkan kepada Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Pembangunan



Desa



Babakan, dengan ketentuan sebagai berikut : Surat penawaran dibuat asli bermaterai Rp. 6.000, dengan dilampiri : 1. Daftar penawaran bahan/alat 2. Formulir Isian Pengadaan Barang/Jasa 3. Foto kopi Surat Ijin Usaha 4. Foto kopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 5. Foto kopi buku rekening bank 6. Pakta Integritas bermaterai Rp. 6.000 Demikian surat permintaan penawaran ini kami sampaikan atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih. KETUA TIM PELAKSANA KEGIATAN,



KHAERUDIN



CV SERAYU INDAH Alamat : Jl Raya Cirajayu No 46 Km 20 Majenang – Cilacap Telepon : 0821 1344 5873



Kode Pos : 53255



Karangpucung, 15 September 2020 Nomor



: 05/CV S I/2020



Lampiran



: 1 (satu) berkas



Perihal



: Penawaran Harga



Kepada Yth. Ketua TPK Desa Babakan di BABAKAN



Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: EROS KUNCORO



Jabatan



: Direktur CV SERAYU INDAH



Alamat



: Dusun Ciraja RT 01 RW 01 Desa Ciporos Kec. Karangpucung Kab. Cilacap



Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya kami dapat dipercayakan untuk melaksanakan pengadaan barang dan sewa alat pekerjaan Peningkatan Jalan Cinangka Garung Desa Babakan pada Pemerintah Desa Babakan Kec.Karangpucung Kabupaten Cilacap. Dengan harga sebesar



: Rp. 92.150.000,-



Terbilang



: Sembilan puluh dua juta seratus lima puluh ribu rupiah



Jangka waktu pelaksanaan : 21 (dua puluh satu) hari yaitu 2 – 22 Oktober 2020 Bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan : 1. Daftar penawaran harga 2. Formulir Isian Kualifikasi 3. Foto kopi Surat Ijin Usaha 4. Foto kopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 5. Foto kopi buku rekening bank 6. Pakta Integritas Harga penawaran tersebut di atas sudah termasuk Pajak Pertambahan Nilai serta biaya lainnya yang wajib dilunasi oleh kami. Demikian disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang berlaku. Hormat kami Penyedia Barang / Jasa



EROS KUNCORO



FORMULIR ISIAN PENGADAAN BARANG JASA



Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: EROS KUNCORO



Pekerjaan



: WIRASWASTA



Alamat



: Dusun Ciporos RT 01 RW 01 Desa Ciporos Kec. Karangpucung



Telepon/ Hp



: 0821 1344 7573



No. Identitas : 9120305292611 Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak; 2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I; 3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. Saya tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usaha saya tidak sedangdihentikan; 6. Data-data saya adalah sebagai berikut : A. Data Administrasi 1. Nama 2. Pekerjaan 3. Alamat Rumah



: EROS KUNCORO : CV SERAYU INDAH : Dusun Ciraja RT 01 RW 01 Desa Ciporos



4. No. Telepon



: 0821-3447-5873



5. No. Fax 6. Alamat Kantor



: ............................................ : Dusun Ciraja RT 001 RW 01 Desa Ciporos



No. Telepon



: 0821-3447-5873



7. Nomer Identitas (KTP/SIM/Paspor) : 3301120309630003



B. Surat Izin Usaha / melaksanakan kegiatan (apabila dipersyaratkan) 1. Nomor Surat Izin Usaha



: 9120305292611



2. Masa berlaku surat izin usaha



:-



3. Instansi Pemberi Ijin usaha



: Camat Karangpucung



PAKTA INTEGRITAS



Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama



: EROS KUNCORO



No.Identitas(KTP/ SIM) Jabatan



: 3301120309630003 : Dirut CV SERAYU INDAH



Bertindak untuk



: Penyedia barang dan jasa



Dalam rangka pelaksanaan pekerjaan pengadaan Bahan material dan sewa alat Untuk paket Pekerjaan Peningkatan Jalan Cinangka Garung Desa Babakan



dengan ini



menyatakan bahwa saya: 1. Tidak Akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN); 2. Akan melaporkan kepada Inspektorat Kabupaten Cilacap dan / atau Intansi yang berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini; 3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ; 4. Apabila Melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugatsecara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.



Cilacap, 15 September 2020 Penyedia Barang/Jasa Materai 6000



EROS KUNCORO



TIM PELAKSANA KEGIATAN DESA BABAKAN KECAMATAN KARANGPUCUNG KABUPATEN CILACAP Alamat : Jl. Pasar Senen Nomor : 101 Desa Babakan Kec.Karangpucung Kab. Cilacap Kode Pos. 53255



BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI PENAWARAN Nomor : 04/BA-TPK/2020 Pada hari ini Selasa tanggal lima belas bulan September tahun dua ribu dua puluh, kami yang bertanda tangan di bawah ini, telah melakukan klarifikasi dan negosiasi harga atas pekerjaan : Pengadaan bahan material dan sewa alat untuk kegiatan Peningkatan Jalan Cinangka Garung yang berlokasi di RT 018 RW 04 Desa Babakan : A. Nama Jabatan Alamat



: KHAERUDIN : Ketua Tim Pengelola Kegiatan : Desa Babakan RT 013 RW 03 Desa Babakan Kec.Karangpucung



B. Nama Jabatan Alamat



: EROS KUNCORO : Pemilik CV SERAYU INDAH : Dusun Ciraja RT 01 RW 01 Desa Ciporos



C. Nama Jabatan Alamat



: SUCIPTO : Pemilik TB SUPANDI : Dusun Cikondang Rt 002/002 Desa Panimbang Kec. Cimanggu



Bersama –sama telah melakukan klarifikasi dan negosiasi untuk pekerjaan tersebut diatas dengan hasil sebagai berikut : a.



Harga Penawaran dan Negosiasi, sebagaimana form terlampir :



b.



Rincian harga penawaran hasil negosiasi (terlampir) merupakan satu kesatuan dari Berita Acara ini.



c.



Dengan harga negosiasi tersebut maka rekanan yang dinyatakan sebagai pemenang pengadaan barang / material sesuai ketentuan dalam dokumen pengadaan, adalah



d.



Nama



: EROS KUNCORO (CV SERAYU INDAH)



Alamat



: Dusun Ciraja RT 001 RW 01 Desa Ciporos



Harga Negosiasi



: Rp. 92.150.000,-



Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Harga Penawaran ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tak terpisahkan dari proses pengadaan barang/jasa. Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandangani bersama untuk dipergunakan



sebagaimana mestinya.



Ketua Tim Pengelola Kegiatan KHAERUDIN REKANAN Direktur TB SUPANDI



Direktur CV SERAYU INDAH



SUCIPTO



EROS KUNCORO



Mengetahui Kasi Kesejahteraan Desa Babakan Selaku PKA PPKD Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa



SUGENG



DAFTAR HADIR Tanggal Jam



: Selasa, 15 September 2020 : 11.00 – 12.00 WIB



Acara Tempat NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.



: Negosiasi Harga : Balai Desa Babakan



NAMA SIDIK NOER AMIN KHAERUDIN SAMSUL ARIPIN SUMAR NURHAYANI SUGENG WINARTI SUCIPTO EROS KUNCORO



JABATAN Kepala Desa Selaku PKPKDes Ketua TPK Anggota TPK Anggota TPK Koordinator PPKD PPKD Bendahara Desa TB SUPANDI CV SERAYU INDAH



TANDA TANGAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Babakan, 15 September 2020 Tim Pelaksana Kegiatan KETUA



KHAERUDIN



PENGUMUMAN PEMENANG PENGADAAN BARANG / MATERIAL Nomor : 04/TPK.PP/2020



Berdasarkan Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Nomor 04 Tanggal 15-09-2020, dengan ini Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Pengadaan Barang dan Jasa Desa Babakan Tahun 2020, mengumumkan Pemenang Pengadaan Barang /Jasa untuk : Bidang



: Pelaksanaan Pembangunan Desa



Kegiatan



: Peningkatan Jalan Cinangka Garung



Lokasi Kegiatan



: RT 018 RW 04 Desa Babakan



Lingkup Pekerjaan



: Pengadaan material dan sewa alat



Jangka Waktu Pekerjaan : 21 (dua puluh satu) hari yaitu 2 – 22 Oktober 2020 Rekanan Pemenang



: CV SERAYU INDAH



Nilai Total



: Rp. 92.150.000,-



Pelaksanaan Lelang



: 15 September 2020



Nama TPK



: KHAERUDIN



Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Babakan, 15 September 2020 Tim Pelaksana Kegiatan KETUA



KHAERUDIN



PERJANJIAN Nomor : 05/SPK/2020



Pada hari Senin tanggal enam belas bulan Maret tahun dua ribu dua puluh bertempat di Balai Desa Babakan, kami yang bertanda tangan dibawah ini : I.



Nama : SUGENG Jabatan : Pelaksana Pengelolaan Keuangan Desa Babakan Alamat : Desa Babakan RT 001 RW 01 Kec.Karangpucung Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA



II.



Nama : EROS KUNCORO Jabatan : Pimpinan CV SERAYU INDAH Alamat : Dusun Ciraja RT 001 RW 01 Desa Ciporos Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA



Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK. Bahwa PARA PIHAK telah sepakat dan setuju untuk mengadakan perjanjian, dengan ketentuan sebagai berikut : Pasal 1 Ruang Lingkup Pekerjaan Ruang lingkup pekerjaan dalam perjanjian ini adalah : Pekerjaan : Pengadaan material dan sewa alat peningkatan Jalan Cinangka Garung Lokasi : RT 018 RW 04 Desa Babakan Kec.Karangpucung PIHAK PERTAMA dalam jabatan tersebut diatas memberikan pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyetujui ikatan kerja sebagai pelaksana kerja (Pemborong) dengan Kesepakatan Harga untuk melaksanakan pekerjaan tersebut. Pasal 2 Nilai Pekerjaan.dan Cara Pembayaran (1) Nilai pekerjaan. yanq disepakati untuk penyelesaian pekerjaan dalam perjanjian ini adalah sebesar Rp. 92.150.000,- (Sembilan puluh dua juta seratus lima puluh ribu rupiah) termasuk pajak dan bea materai. (2) Cara pembayaran/upah kerja secara sekaligus (borongan) atau setelah prestasi pekerjaan mencapai 100% (seratus persen) dengan ketentuan dilengkapi dengan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan dan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan terkait dengan harga yang dibayarkan melalui Bendahara Desa Babakan dan atau setelah dana cair ke rekening Pemerintah Desa. Pasal 3 Hak dan Kewajiban (1) PIHAK PERTAMA berhak menerima hasil pekerjaan tepat pada waktunya. (2) PIHAK PERTAMA berkewajiban membayar biaya penyelesaian pekerjaan sebagaimana dimaksud pada palal 2. (3) PIHAK KEDUA berhak atas pembayaran untuk penyelesaian pekerjaan sebagaimana dimaksud pada pasal 2. (4) PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan hasil pekerjaan tepat pada waktunya Pasal 4 Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan (1) Jangka waktu pelaksanaan kontrak pekerjaan 21 (dua puluh satu) hari kalender terhitung mulai tanggal, 2 s.d 22 Oktober 2020 (2) Pekerjaan tersebut harus diselesaikan dengan baik oleh PIHAK KEDUA sampai pada batas waktu yang telah disepakati bersama-sama, selambat-lambatnya tanggal 29 Oktober 2020



Pasal 5 Syarat-syarat Pelaksanaan Kegiatan (1) PIHAK KEDUA harus melaksanakan pekerjaan serta mengikuti petunjuk teknis dari pengawas lapangan (mandor). (2) Alat dan bahan pekerjaan tersebut disediakan oleh PIHAK KEDUA. Pasal 6 Ketentuan Penutup



Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sarna untuk pertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. PIHAK KEDUA



PIHAK PERTAMA



EROS KUNCORO



SUGENG



Mengetahui Kepala Desa Babakan Selaku Pemegang Kekuasaan Pengelola Keuangan Desa



SIDIK NOER AMIN



PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP



KECAMATAN KARANGPUCUNG



DESA BABAKAN Jalan Pasar Senen Nomor 101 Desa Babakan Karangpucung Cilacap 53255



SURAT PERINTAH



Desa Babakan Kabupaten Cilacap



Kecamatan



Karangpucung



NOMOR DAN TANGGAL SPK : 05/SPK/2020 Tanggal 16 September 2020



KERJA (SPK) Halaman 1 dari 3 PAKET PEKERJAAN :



NOMOR DAN TANGGAL SURAT PENAWARAN : 04/KJ/2020 tanggal 14 September 2020



PENGADAAN MATERIAL DAN SEWA ALAT KEGIATAN PENINGKATAN JALAN NOMOR DAN TANGGAL BERITA ACARA NEGOSIASI : 04/ BA/2020 tanggal 15 -09 -2020 CINANGKA GARUNG DESA BABAKAN SUMBER DANA : Dana Desa ( APBDes Babakan Tahun Anggaran 2020 ) WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : 21(dua puluh satu) hari kalender NILAI PEKERJAAN No.



Uraian Pekerjaan



Volume



Satuan Ukuran



Harga satuan (Rp.)



Total (Rp.)



1



Batu pecah 2-3 cm



25,5



m³



320.000



8.160.000



2



Batu pecah 1-2 cm



31



m³



325.000



10.075.000



3



Batu pecah 05-1 cm



12,75



m³



325.000



4.143.000



4



Pasir beton



6



m³



265.000



1.590.000



5



Agregat 5



13



m³



315.000



4.095.000



6



Pasir pasang



3,75



m³



200.000



750.000



7



Kayu bakar



17,87



m³



100.000



1.787.000



8



Aspal pen 60/70



34



Drum



1.700.000



57.800.000



9



Sewa wals



5



Hari



600.000



3.000.000



10



Sewa sprayer



5



Hari



150.000



750.000



Jumlah



92.150.000



Terbilang : Sembilan puluh dua juta seratus lima puluh ribu rupiah (termasuk PPN, PPh 22 dan biaya lain)



CARA PEMBAYARAN : Pembayaran dilakukan secara transfer berdasar kesepakatan antara kedua belah pihak yang dinyatakan dalam Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan dan Berita Acara Penyerahan Pekerjaan yang diterima dengan baik oleh PKA PPKD Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Babakan Kecamatan Karangpucung SANKSI-SANKSI : 1. Jika penyerahan pekerjaan pada pasal ini tidak ditepati tanpa alasan yang tepat/benar, maka



Penyedia Barang/Jasa dikenakan sanksi 1/1000 (satu permil) dari jumlah harga pekerjaan untuk setiap hari kelambatan dengan denda maksimal 5 % dari jumlah harga pekerjaan. 2. Jika setelah jangka waktu denda maksimum pekerjaan belum juga dapat diselesaikan oleh Penyedia Barang/Jasa kepada PKA PPKD yang didahului dengan surat peringatan I, II, III secara berturut-turut tetapi tidak diselesaikan maka PKA PPKD berhak mencabut penyelesaian pelaksanaan pekerjaan tersebut dengan sebaik-baiknya. 3. Segala resiko kerugian seperti kehilangan, kerusakan, kebakaran material/alat-alat dan sebagainya yang terjadi selama pekerjaan menjadi tanggungan/beban Penyedia Barang/Jasa.



INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA : Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Pemeriksaan dan laporan dari TPK. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia, maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PKA PPKD sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai SPK setiap hari kalender keterlambatan. Selain tunduk kepada ketentuan dalam SPK ini, Penyedia berkewajiban untuk mematuhi Standar Ketentuan dan Syarat Umum SPK terlampir. Untuk dan atas nama PEMERINTAH DESA BABAKAN Kasi Kesejahteraan selaku Pelaksana Kegiatan dan Anggaran PPKD Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa



Untuk dan atas nama Penyedia Barang/Jasa



SUGENG



(EROS KUNCORO)



CV SERAYU INDAH



Direktur



STANDAR KETENTUAN DAN SYARAT UMUM SURAT PERINTAH KERJA (SPK) 1. PENYEDIA JASA MANDIRI SPK ini tidak dimaksudkan untuk menciptakan hubungan hukum antara PKA PPKD dan Penyedia seperti hubungan hukum antara majikan dan buruh atau antara prinsipal dan agen. Penyedia bertanggung jawab penuh terhadap personilnya. 2. HAK KEPEMILIKAN PKA PPKD berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung atau disediakan sehubungan dengan barang yang diberikan oleh Penyedia kepada PKA PPKD. Jika diminta oleh PKA PPKD maka Penyedia berkewajiban untuk membantu secara optimal pengalihan hak kepemilikan tersebut kepada PKA PPKD sesuai dengan hukum yang berlaku. Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh PKA PPKD tetap pada PKA PPKD, dan semua peralatan tersebut harus dikembalikan kepada PKA PPKD pada saat SPK berakhir atau jika tidak diperlukan lagi oleh Penyedia. Semua peralatan tersebut harus dikembalikan dalam kondisi yang sama pada saat diberikan kepada Penyedia dengan pengecualian keausan akibat pemakaian yang wajar. 3. CACAT MUTU PKA PPKD akan memeriksa setiap hasil pekerjaan Penyedia dan memberitahukan secara tertulis Penyedia atas setiap cacat mutu yang ditemukan. PKA PPKD dapat memerintahkan Penyedia untuk menemukan dan mengungkapkan cacat mutu, serta menguji pekerjaan yang dianggap oleh PKA PPKD mengandung cacat mutu. Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu selama 3 (tiga) bulan setelah serah terima hasil pekerjaan. 4. PEMUTUSAN Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, PKA PPKD dapat memutuskan SPK ini dengan pemberitahuan tertulis kepada Penyedia. Jika Surat Perintah Kerja (SPK) diputuskan sebelum waktu pelaksanaan pekerjaan berakhir dan pemutusan tersebut akibat Keadaan Kahar atau bukan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berhak atas pembayaran pekerjaan secara pro rata sesuai dengan prestasi pekerjaan yang dapat diterima oleh PKA PPKD. 5. PENANGGUNGAN Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa batas PKA PPKD beserta instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap PKA PPKD beserta instansinya (kecuali kerugian yang mendasari tuntutan tersebut disebabkan kesalahan atau kelalaian berat PKA PPKD) sehubungan dengan klaim atas kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda Penyedia, dan/atau cidera tubuh, sakit atau kematian pihak ketiga yang timbul dari pelaksanaan SPK, terlepas dari bagaimana, kapan, atau dimana kerugian tersebut terjadi. 6. PERPAJAKAN Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam nilai SPK. 7. HUKUM YANG BERLAKU Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Republik Indonesia.



8. PENYELESAIAN PERSELISIHAN PKA PPKD dan Penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini atau



interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan melalui pengadilan negeri dalam wilayah hukum Republik Indonesia. 9. ADENDUM Surat Perintah Kerja ini tidak dapat diubah kecuali dibuat secara tertulis serta berlaku jika disetujui oleh PKA PPKD dan Penyedia. 10. PENGALIHAN DAN/ATAU SUB KONTRAK Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh pekerjaan. Pengalihan seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama Penyedia, baik sebagai akibat peleburan (merger) atau akibat lainnya. 11. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil proyek/satuan kerja PKA PPKD telah atau akan menerima komisi atau keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak langsung dari SPK ini. Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SPK ini. 12. PERUBAHAN HARGA Perubahan harga yang terjadi selama pekerjaan atau sebelum pelaksanaan pembayaran, menjadi tanggung jawab Penyedia Barang/Jasa



Untuk dan atas nama PEMERINTAH DESA BABAKAN Kasi Kesejahteraan selaku Pelaksana Kegiatan dan Anggaran PPKD Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa



Untuk dan atas nama Penyedia Barang/Jasa CV SERAYU INDAH



(EROS KUNCORO) SUGENG



Direktur



TIM PELAKSANA KEGIATAN DESA BABAKAN KECAMATAN KARANGPUCUNG KABUPATEN CILACAP Alamat : Jl. Pasar Senen Nomor : 101 Desa Babakan Kec.Karangpucung Kab. Cilacap Kode Pos. 53255



LAPORAN KEMAJUAN PELAKSANAAN PENGADAAN BARANG Nomor : 05 / lkppb / 2020



Pada hari ini Selasa tanggal enam bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh, yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama : EROS KUNCORO Jabatan : Pimpinan CV SERAYU INDAH Alamat : Dusun Ciraja RT 001 RW 01 Desa Ciporos Dalam hal ini bertindak atas nama CV SERAYU INDAH yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Nama : KHAERUDIN Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa Babakan Alamat : Desa Babakan RT 013 RW 03 Kec.Karangpucung Dalam hal ini bertindak atas nama Pemerintah Desa Babakan yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang / pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima barang / pekerjaan dari PIHAK PERTAMA berupa: NO



NAMA BARANG



VOLUME BARANG



TANDA



KETERANGAN B



1



Batu pecah 2-3 cm



25,5



√



2



Batu pecah 1-2 cm



31



√



B



3



Batu pecah 05-1 cm



12,75



√



B



4



Pasir beton



6



√



B



5



Agregat 5



13



√



B



6



Pasir pasang



3,75



√



B



7



Kayu bakar



17,87



√



B



34



√



B



√



B



√



B



8 9 12



Aspal pen 60/70 Sewa wals Sewa sprayer



5 5



V = Baik X = Kurang / tidak baik Faktur pengiriman barang terlampir.



Demikian laporan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA CV SERAYU INDAH



PIHAK PERTAMA KETUA TPK



EROS KUNCORO



KHAERUDIN



Mengetahui Kepala Desa Babakan Kasi Kesejahteraan Desa Babakan Selaku Selaku PKA PPKD Bidang Pelaksanaan Pemegang Kekuasaan Pengelola Keuangan Desa Pembangunan Desa



SIDIK NOER AMIN



SUGENG



TIM PELAKSANA KEGIATAN DESA BABAKAN KECAMATAN KARANGPUCUNG KABUPATEN CILACAP Alamat : Jl. Pasar Senen Nomor : 101 Desa Babakan Kec.Karangpucung Kab. Cilacap Kode Pos. 53255



BERITA ACARA SERAH TERIMA 100% PEKERJAAN DARI TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK) KEPADA PELAKSANA KEGIATAN DAN ANGGARAN



PELAKSANA PENGELOLA KEUANGAN DESA (PKA PPKD) Nomor : 05 / BA.TPK / 2020 Pada hari ini Selasa tanggal dua puluh tujuh bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh, sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Desa Nomor 39 Tahun 2020 tanggal 2 Agustus 2020 tentang Pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan Barang dan Jasa Desa Babakan Kecamatan Karangpucung Tahun Anggaran 2020, dengan ini kami Tim Pelaksana Kegiatan menyatakan telah menyerahkan pekerjaan kepada Kasi Kesejahteraan, selaku PKA PPKD telah memeriksa serta menerima pekerjaan, berupa : NO



NAMA BARANG



VOLUME BARANG



TANDA



1



Peningkatan Jalan Cinangka Garung Desa Babakan



400 x 2 m



√



KETERANGAN



V = Baik X = Kurang / tidak baik Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



YANG MENYERAHKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN KETUA,



Yang Menerima PKA PPKD



KHAERUDIN



SUGENG



PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP



KECAMATAN KARANGPUCUNG



DESA BABAKAN Jln Pasar Senen Nomor 101 Desa Babakan Karangpucung Cilacap 53255



BERITA ACARA SERAH TERIMA KEGIATAN DARI PELAKSANA KEGIATAN DAN ANGGARAN PELAKSANA PENGELOLAAN KEUANGAN DESA (PKA PPKD) KEPADA



PEMEGANG KEKUASAAN PENGELOLAAN KEUANGAN DESA (PKPKD) Nomor : 05/ BA.PKA / 2020 Pada hari ini Selasa tanggal dua puluh tujuh bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh, sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Desa Babakan Nomor 39 tanggal 2 Agustus 2020 tentang Penunjukan Pelaksana Kegiatan dan Anggaran Pelaksana Pengelola Keuangan Desa Babakan Kecamatan Karangpucung Tahun Anggaran 2020, dengan ini kami PKA PPKD menyatakan telah menyerahkan pekerjaan kepada Kepala Desa selaku PKPKD dan Kepala Desa selaku PKPKD telah menerima pekerjaan, berupa :



NO



NAMA BARANG



VOLUME BARANG



TANDA



1



Peningkatan Jalan Cinangka Garung Desa Babakan



400 x 2 m



√



KETERANGAN



V = Baik X = Kurang / tidak baik Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



YANG MENYERAHKAN Selaku PKA PPKD Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa



Yang Menerima Kepala Desa selaku PKPKD



SUGENG



SIDIK NOER AMIN



TIM PELAKSANA KEGIATAN DESA BABAKAN KECAMATAN KARANGPUCUNG KABUPATEN CILACAP Alamat : Jl. Pasar Senen Nomor : 101 Desa Babakan Kec.Karangpucung Kab. Cilacap Kode Pos. 53255 Babakan, 11 September 2020 Nomor



: 04 / TPK / IX / 2020



Lampiran



: 1 (satu) set



Perihal



: Permintaan Penawaran



Kepada Yth.



TB SUPANDI di CIMANGGU



Dengan ini Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan Barang / Jasa paket pekerjaan sebagai berikut : d. Paket Pekerjaan



: Pengadaan material dan sewa alat untuk peningkatan Jalan Cinangka Garung Desa Babakan



e. Sumber Pendanaan



: Dana Desa Tahap 3 Tahun 2020



f. Lokasi



: RT 04 RW 01 Desa Babakan Kec.Karangpucung



Saudara diminta untuk memasukan penawaran administrasi, teknis dan harga, secara langsung sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut : NO 1. 2.



Kegiatan Hari / Tanggal Pengumuman Lelang Senin, 14-09-2020 Pendaftaran dan Pengambilan Senin, 14-09-2020



Waktu 08.00 – 09.00 WIB 10.00 – 11.00 WIB



Dokumen 3 Pemasukan Dokumen Penawaran Selasa, 15-09-2020 09.00 – 10.00 WIB 4 Evaluasi Penawaran Selasa, 15-09-2020 10.00 – 11.00 WIB 5 Negosiasi Selasa, 15-09-2020 11.00 – 12.00 WIB 6 Penetapan Pemenang Selasa, 15-09-2020 13.00 – 14.00 WIB Apabila Saudara berminat dan bersedia dalam pelaksanan pekerjaan tersebut, diminta segera mengajukan surat penawaran untuk kebutuhan bahan (terlampir). Surat penawaran dialamatkan kepada Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Pembangunan



Desa



Babakan, dengan ketentuan sebagai berikut : Surat penawaran dibuat asli bermaterai Rp. 6.000, dengan dilampiri : 7. Daftar penawaran bahan/alat 8. Formulir Isian Pengadaan Barang/Jasa 9. Foto kopi Surat Ijin Usaha 10. Foto kopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 11. Foto kopi buku rekening bank 12. Pakta Integritas bermaterai Rp. 6.000 Demikian surat permintaan penawaran ini kami sampaikan atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih. KETUA TIM PELAKSANA KEGIATAN,



KHAERUDIN



TOKO BESI DAN MATERIAL “ TB SUPANDI “ Alamat : Dusun Cikondang Rt 002 Rw 002 Desa Panimbang Kecamatan Cimanggu Telepon : 0812 2670 564



Kode Pos : 53256



Cimanggu, 14 September 2020 Nomor



: 06/TB S/2020



Lampiran



: 1 (satu) berkas



Perihal



: Penawaran Harga



Kepada Yth. Ketua TPK Desa Babakan di BABAKAN



Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini :



Nama



: SUCIPTO



Jabatan



: Direktur TB SUPANDI



Alamat



: Dusun Cikondang Rt 002 Rw 002 Desa Panimbang Kec. Cimanggu Kab. Cilacap



Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya kami dapat dipercayakan untuk melaksanakan pengadaan barang dan sewa alat pekerjaan Peningkatan Jalan Cinangka Garung Desa Babakan pada Pemerintah Desa Babakan Kec.Karangpucung Kabupaten Cilacap. Dengan harga sebesar



: Rp. 92.300.000,-



Terbilang



: Sembilan puluh dua juta tiga ratus ribu rupiah



Jangka waktu pelaksanaan : 20 (dua puluh) hari yaitu 2 – 21 Oktober 2020 Bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan : 1. Daftar penawaran harga 2. Formulir Isian Kualifikasi 3. Foto kopi Surat Ijin Usaha 4. Foto kopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 5. Foto kopi buku rekening bank 6. Pakta Integritas



Harga penawaran tersebut di atas sudah termasuk Pajak Pertambahan Nilai serta biaya lainnya yang wajib dilunasi oleh kami. Demikian disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang berlaku. Hormat kami Penyedia Barang / Jasa



SUCIPTO



FORMULIR ISIAN PENGADAAN BARANG JASA



Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: SUCIPTO



Pekerjaan



: PEDAGANG



Alamat



: Dusun Cikondang Rt 002 Rw 002 Desa Panimbang Kec. Cimanggu



Telepon/ Hp



: 0812-2670-564



No. Identitas : 3301130911540001 Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak; 2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;



3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak



yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. Saya tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit



atau kegiatan usaha saya tidak sedangdihentikan; 6. Data-data saya adalah sebagai berikut :



C. Data Administrasi 1. Nama 2. Pekerjaan 3. Alamat Rumah



: SUCIPTO : Dirut TB SUPANDI : Dusun Cikondang Rt 002 Rw 002 Desa Panimbang



4. No. Telepon



: 0812-2670-564



5. No. Fax 6. Alamat Kantor



: ............................................ : Dusun Cikondang Rt 002 Rw 002 Desa Panimbang : 0812-2670-564



No. Telepon



7. Nomer Identitas (KTP/SIM/Paspor) : 3301130911540001



D. Surat Izin Usaha / melaksanakan kegiatan (apabila dipersyaratkan) 4. Nomor Surat Izin Usaha



: 00005/11.07/PK/II/2017



5. Masa berlaku surat izin usaha



: 02-02-2021



6. Instansi Pemberi Ijin usaha



: Camat Cimanggu



PAKTA INTEGRITAS



Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama



: SUCIPTO



No.Identitas(KTP/ SIM)



: 3301130911540001



Jabatan



: Dirut TB SUPANDI



Bertindak untuk



: Penyedia barang dan jasa



Dalam rangka pelaksanaan pekerjaan pengadaan Bahan material dan sewa alat Untuk paket Pekerjaan Peningkatan Jalan Cinangka Garung Desa Babakan menyatakan bahwa saya : 1. Tidak Akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);



dengan ini



2. Akan melaporkan kepada Inspektorat Kabupaten Cilacap dan / atau Intansi yang berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini; 7. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk



memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ; 8. Apabila Melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia



menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugatsecara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.



Cilacap, 15 September 2020 Penyedia Barang/Jasa Materai 6000



SUCIPTO



PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP



KECAMATAN KARANGPUCUNG



DESA BABAKAN Jln Pasar Senen Nomor 101 Desa Babakan KarangpucungCilacap 53255



BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor : 03 / BAP / 2020 I.



Pada hari ini, Senin tanggal dua puluh tiga Bulan Maret tahun dua ribu dua puluh, kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1.



Nama Jabatan



: :



WINARTI Bendahara Desa Babakan



Alamat : Desa Babakan RT 007 RW 02 Kec.Karangpucung Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2.



Nama : SUCIPTO Jabatan : Direktur TB SUPANDI Alamat : Dusun Cikondang RT 002 RW 02 Desa Panimbang Cimanggu Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.



II. Berdasarkan : Laporan Kemajuan Pelaksanaan Pengadaan Barang dari TPK a. Nomor : 03/lkppb/2020 b. Tanggal : 21 Maret 2020 III. Sesuai Laporan Kemajuan tersebut diatas, maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA,dengan uraian sebagai berikut : Perhitungan pembayaran a. Nilai pekerjaan s/d BAP ini = Rp. 70.680.450 b. Nilai pekerjaan s/d BAP lalu (netto) = Rp. c. Nilai pekerjaan BAP ini = Rp. 70.680.450 d. Potongan-potongan - Uang denda Rp. – - Pajak Rp. 7.389.319 + Jumlah potongan Rp. 7.389.319 IV. Rekapitulasi Pembayaran NO URAIAN 1 Nilai pengadaan barang 2 Sampai dengan BA lalu 3 Pembayaran BAP ini 4 Sampai dengan BAP ini 5 Sisa kontrak



JUMLAH (Rp.) 70.680.450 70.680.450 70.680.450 -



V. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dibayarkan ke rekening No………………………..…. pada Bank Jateng Cabang Cilacap.



Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA TB SUPANDI



PIHAK PERTAMA BENDAHARA DESA



SUCIPTO



WINARTI Mengetahui



Kepala Desa Babakan Selaku Pemegang Kekuasaan Pengelola Keuangan Desa



Kasi Kesejahteraan Desa Babakan Selaku PKA PPKD Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa



SIDIK NOER AMIN



SUGENG