7 0 195 KB
TIM PELAKSANA KEGIATAN DESA BABAKAN KECAMATAN KARANGPUCUNG KABUPATEN CILACAP Alamat : Jl. Pasar Senen Nomor : 101 Desa Babakan Kec.Karangpucung Kab. Cilacap Kode Pos. 53255 Babakan, 11 September 2020 Nomor
: 04 / TPK / III / 2020
Lampiran
: 1 (satu) set
Perihal
: Permintaan Penawaran
Kepada Yth.
CV SERAYU INDAH di CIRAJA CIPOROS
Dengan ini Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan Barang / Jasa paket pekerjaan sebagai berikut : a. Paket Pekerjaan
: Pengadaan material dan sewa alat untuk peningkatan Jalan Cinangka Garung
b. Sumber Pendanaan
: Dana Desa Tahap 3 Tahun 2020
c. Lokasi
: RT 18 RW 04 Desa Babakan Kec.Karangpucung
Saudara diminta untuk memasukan penawaran administrasi, teknis dan harga, secara langsung sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut : NO 1. 2.
Kegiatan Hari / Tanggal Pengumuman Lelang Senin, 14-09-2020 Pendaftaran dan Pengambilan Senin, 14-09-2020
Waktu 08.00 – 09.00 WIB 10.00 – 11.00 WIB
Dokumen 3 Pemasukan Dokumen Penawaran Selasa, 15-09-2020 09.00 – 10.00 WIB 4 Evaluasi Penawaran Selasa, 15-03-2020 10.00 – 11.00 WIB 5 Negosiasi Selasa, 15-03-2020 11.00 – 12.00 WIB 6 Penetapan Pemenang Selasa, 15-03-2020 13.00 – 14.00 WIB Apabila Saudara berminat dan bersedia dalam pelaksanan pekerjaan tersebut, diminta segera mengajukan surat penawaran untuk kebutuhan bahan (terlampir). Surat penawaran dialamatkan kepada Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Pembangunan
Desa
Babakan, dengan ketentuan sebagai berikut : Surat penawaran dibuat asli bermaterai Rp. 6.000, dengan dilampiri : 1. Daftar penawaran bahan/alat 2. Formulir Isian Pengadaan Barang/Jasa 3. Foto kopi Surat Ijin Usaha 4. Foto kopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 5. Foto kopi buku rekening bank 6. Pakta Integritas bermaterai Rp. 6.000 Demikian surat permintaan penawaran ini kami sampaikan atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih. KETUA TIM PELAKSANA KEGIATAN,
KHAERUDIN
CV SERAYU INDAH Alamat : Jl Raya Cirajayu No 46 Km 20 Majenang – Cilacap Telepon : 0821 1344 5873
Kode Pos : 53255
Karangpucung, 15 September 2020 Nomor
: 05/CV S I/2020
Lampiran
: 1 (satu) berkas
Perihal
: Penawaran Harga
Kepada Yth. Ketua TPK Desa Babakan di BABAKAN
Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: EROS KUNCORO
Jabatan
: Direktur CV SERAYU INDAH
Alamat
: Dusun Ciraja RT 01 RW 01 Desa Ciporos Kec. Karangpucung Kab. Cilacap
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya kami dapat dipercayakan untuk melaksanakan pengadaan barang dan sewa alat pekerjaan Peningkatan Jalan Cinangka Garung Desa Babakan pada Pemerintah Desa Babakan Kec.Karangpucung Kabupaten Cilacap. Dengan harga sebesar
: Rp. 92.150.000,-
Terbilang
: Sembilan puluh dua juta seratus lima puluh ribu rupiah
Jangka waktu pelaksanaan : 21 (dua puluh satu) hari yaitu 2 – 22 Oktober 2020 Bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan : 1. Daftar penawaran harga 2. Formulir Isian Kualifikasi 3. Foto kopi Surat Ijin Usaha 4. Foto kopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 5. Foto kopi buku rekening bank 6. Pakta Integritas Harga penawaran tersebut di atas sudah termasuk Pajak Pertambahan Nilai serta biaya lainnya yang wajib dilunasi oleh kami. Demikian disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang berlaku. Hormat kami Penyedia Barang / Jasa
EROS KUNCORO
FORMULIR ISIAN PENGADAAN BARANG JASA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: EROS KUNCORO
Pekerjaan
: WIRASWASTA
Alamat
: Dusun Ciporos RT 01 RW 01 Desa Ciporos Kec. Karangpucung
Telepon/ Hp
: 0821 1344 7573
No. Identitas : 9120305292611 Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak; 2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I; 3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. Saya tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usaha saya tidak sedangdihentikan; 6. Data-data saya adalah sebagai berikut : A. Data Administrasi 1. Nama 2. Pekerjaan 3. Alamat Rumah
: EROS KUNCORO : CV SERAYU INDAH : Dusun Ciraja RT 01 RW 01 Desa Ciporos
4. No. Telepon
: 0821-3447-5873
5. No. Fax 6. Alamat Kantor
: ............................................ : Dusun Ciraja RT 001 RW 01 Desa Ciporos
No. Telepon
: 0821-3447-5873
7. Nomer Identitas (KTP/SIM/Paspor) : 3301120309630003
B. Surat Izin Usaha / melaksanakan kegiatan (apabila dipersyaratkan) 1. Nomor Surat Izin Usaha
: 9120305292611
2. Masa berlaku surat izin usaha
:-
3. Instansi Pemberi Ijin usaha
: Camat Karangpucung
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: EROS KUNCORO
No.Identitas(KTP/ SIM) Jabatan
: 3301120309630003 : Dirut CV SERAYU INDAH
Bertindak untuk
: Penyedia barang dan jasa
Dalam rangka pelaksanaan pekerjaan pengadaan Bahan material dan sewa alat Untuk paket Pekerjaan Peningkatan Jalan Cinangka Garung Desa Babakan
dengan ini
menyatakan bahwa saya: 1. Tidak Akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN); 2. Akan melaporkan kepada Inspektorat Kabupaten Cilacap dan / atau Intansi yang berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini; 3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ; 4. Apabila Melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugatsecara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
Cilacap, 15 September 2020 Penyedia Barang/Jasa Materai 6000
EROS KUNCORO
TIM PELAKSANA KEGIATAN DESA BABAKAN KECAMATAN KARANGPUCUNG KABUPATEN CILACAP Alamat : Jl. Pasar Senen Nomor : 101 Desa Babakan Kec.Karangpucung Kab. Cilacap Kode Pos. 53255
BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI PENAWARAN Nomor : 04/BA-TPK/2020 Pada hari ini Selasa tanggal lima belas bulan September tahun dua ribu dua puluh, kami yang bertanda tangan di bawah ini, telah melakukan klarifikasi dan negosiasi harga atas pekerjaan : Pengadaan bahan material dan sewa alat untuk kegiatan Peningkatan Jalan Cinangka Garung yang berlokasi di RT 018 RW 04 Desa Babakan : A. Nama Jabatan Alamat
: KHAERUDIN : Ketua Tim Pengelola Kegiatan : Desa Babakan RT 013 RW 03 Desa Babakan Kec.Karangpucung
B. Nama Jabatan Alamat
: EROS KUNCORO : Pemilik CV SERAYU INDAH : Dusun Ciraja RT 01 RW 01 Desa Ciporos
C. Nama Jabatan Alamat
: SUCIPTO : Pemilik TB SUPANDI : Dusun Cikondang Rt 002/002 Desa Panimbang Kec. Cimanggu
Bersama –sama telah melakukan klarifikasi dan negosiasi untuk pekerjaan tersebut diatas dengan hasil sebagai berikut : a.
Harga Penawaran dan Negosiasi, sebagaimana form terlampir :
b.
Rincian harga penawaran hasil negosiasi (terlampir) merupakan satu kesatuan dari Berita Acara ini.
c.
Dengan harga negosiasi tersebut maka rekanan yang dinyatakan sebagai pemenang pengadaan barang / material sesuai ketentuan dalam dokumen pengadaan, adalah
d.
Nama
: EROS KUNCORO (CV SERAYU INDAH)
Alamat
: Dusun Ciraja RT 001 RW 01 Desa Ciporos
Harga Negosiasi
: Rp. 92.150.000,-
Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Harga Penawaran ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tak terpisahkan dari proses pengadaan barang/jasa. Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandangani bersama untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Ketua Tim Pengelola Kegiatan KHAERUDIN REKANAN Direktur TB SUPANDI
Direktur CV SERAYU INDAH
SUCIPTO
EROS KUNCORO
Mengetahui Kasi Kesejahteraan Desa Babakan Selaku PKA PPKD Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa
SUGENG
DAFTAR HADIR Tanggal Jam
: Selasa, 15 September 2020 : 11.00 – 12.00 WIB
Acara Tempat NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
: Negosiasi Harga : Balai Desa Babakan
NAMA SIDIK NOER AMIN KHAERUDIN SAMSUL ARIPIN SUMAR NURHAYANI SUGENG WINARTI SUCIPTO EROS KUNCORO
JABATAN Kepala Desa Selaku PKPKDes Ketua TPK Anggota TPK Anggota TPK Koordinator PPKD PPKD Bendahara Desa TB SUPANDI CV SERAYU INDAH
TANDA TANGAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Babakan, 15 September 2020 Tim Pelaksana Kegiatan KETUA
KHAERUDIN
PENGUMUMAN PEMENANG PENGADAAN BARANG / MATERIAL Nomor : 04/TPK.PP/2020
Berdasarkan Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Nomor 04 Tanggal 15-09-2020, dengan ini Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Pengadaan Barang dan Jasa Desa Babakan Tahun 2020, mengumumkan Pemenang Pengadaan Barang /Jasa untuk : Bidang
: Pelaksanaan Pembangunan Desa
Kegiatan
: Peningkatan Jalan Cinangka Garung
Lokasi Kegiatan
: RT 018 RW 04 Desa Babakan
Lingkup Pekerjaan
: Pengadaan material dan sewa alat
Jangka Waktu Pekerjaan : 21 (dua puluh satu) hari yaitu 2 – 22 Oktober 2020 Rekanan Pemenang
: CV SERAYU INDAH
Nilai Total
: Rp. 92.150.000,-
Pelaksanaan Lelang
: 15 September 2020
Nama TPK
: KHAERUDIN
Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Babakan, 15 September 2020 Tim Pelaksana Kegiatan KETUA
KHAERUDIN
PERJANJIAN Nomor : 05/SPK/2020
Pada hari Senin tanggal enam belas bulan Maret tahun dua ribu dua puluh bertempat di Balai Desa Babakan, kami yang bertanda tangan dibawah ini : I.
Nama : SUGENG Jabatan : Pelaksana Pengelolaan Keuangan Desa Babakan Alamat : Desa Babakan RT 001 RW 01 Kec.Karangpucung Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA
II.
Nama : EROS KUNCORO Jabatan : Pimpinan CV SERAYU INDAH Alamat : Dusun Ciraja RT 001 RW 01 Desa Ciporos Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA
Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK. Bahwa PARA PIHAK telah sepakat dan setuju untuk mengadakan perjanjian, dengan ketentuan sebagai berikut : Pasal 1 Ruang Lingkup Pekerjaan Ruang lingkup pekerjaan dalam perjanjian ini adalah : Pekerjaan : Pengadaan material dan sewa alat peningkatan Jalan Cinangka Garung Lokasi : RT 018 RW 04 Desa Babakan Kec.Karangpucung PIHAK PERTAMA dalam jabatan tersebut diatas memberikan pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyetujui ikatan kerja sebagai pelaksana kerja (Pemborong) dengan Kesepakatan Harga untuk melaksanakan pekerjaan tersebut. Pasal 2 Nilai Pekerjaan.dan Cara Pembayaran (1) Nilai pekerjaan. yanq disepakati untuk penyelesaian pekerjaan dalam perjanjian ini adalah sebesar Rp. 92.150.000,- (Sembilan puluh dua juta seratus lima puluh ribu rupiah) termasuk pajak dan bea materai. (2) Cara pembayaran/upah kerja secara sekaligus (borongan) atau setelah prestasi pekerjaan mencapai 100% (seratus persen) dengan ketentuan dilengkapi dengan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan dan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan terkait dengan harga yang dibayarkan melalui Bendahara Desa Babakan dan atau setelah dana cair ke rekening Pemerintah Desa. Pasal 3 Hak dan Kewajiban (1) PIHAK PERTAMA berhak menerima hasil pekerjaan tepat pada waktunya. (2) PIHAK PERTAMA berkewajiban membayar biaya penyelesaian pekerjaan sebagaimana dimaksud pada palal 2. (3) PIHAK KEDUA berhak atas pembayaran untuk penyelesaian pekerjaan sebagaimana dimaksud pada pasal 2. (4) PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan hasil pekerjaan tepat pada waktunya Pasal 4 Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan (1) Jangka waktu pelaksanaan kontrak pekerjaan 21 (dua puluh satu) hari kalender terhitung mulai tanggal, 2 s.d 22 Oktober 2020 (2) Pekerjaan tersebut harus diselesaikan dengan baik oleh PIHAK KEDUA sampai pada batas waktu yang telah disepakati bersama-sama, selambat-lambatnya tanggal 29 Oktober 2020
Pasal 5 Syarat-syarat Pelaksanaan Kegiatan (1) PIHAK KEDUA harus melaksanakan pekerjaan serta mengikuti petunjuk teknis dari pengawas lapangan (mandor). (2) Alat dan bahan pekerjaan tersebut disediakan oleh PIHAK KEDUA. Pasal 6 Ketentuan Penutup
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sarna untuk pertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
EROS KUNCORO
SUGENG
Mengetahui Kepala Desa Babakan Selaku Pemegang Kekuasaan Pengelola Keuangan Desa
SIDIK NOER AMIN
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN KARANGPUCUNG
DESA BABAKAN Jalan Pasar Senen Nomor 101 Desa Babakan Karangpucung Cilacap 53255
SURAT PERINTAH
Desa Babakan Kabupaten Cilacap
Kecamatan
Karangpucung
NOMOR DAN TANGGAL SPK : 05/SPK/2020 Tanggal 16 September 2020
KERJA (SPK) Halaman 1 dari 3 PAKET PEKERJAAN :
NOMOR DAN TANGGAL SURAT PENAWARAN : 04/KJ/2020 tanggal 14 September 2020
PENGADAAN MATERIAL DAN SEWA ALAT KEGIATAN PENINGKATAN JALAN NOMOR DAN TANGGAL BERITA ACARA NEGOSIASI : 04/ BA/2020 tanggal 15 -09 -2020 CINANGKA GARUNG DESA BABAKAN SUMBER DANA : Dana Desa ( APBDes Babakan Tahun Anggaran 2020 ) WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : 21(dua puluh satu) hari kalender NILAI PEKERJAAN No.
Uraian Pekerjaan
Volume
Satuan Ukuran
Harga satuan (Rp.)
Total (Rp.)
1
Batu pecah 2-3 cm
25,5
m³
320.000
8.160.000
2
Batu pecah 1-2 cm
31
m³
325.000
10.075.000
3
Batu pecah 05-1 cm
12,75
m³
325.000
4.143.000
4
Pasir beton
6
m³
265.000
1.590.000
5
Agregat 5
13
m³
315.000
4.095.000
6
Pasir pasang
3,75
m³
200.000
750.000
7
Kayu bakar
17,87
m³
100.000
1.787.000
8
Aspal pen 60/70
34
Drum
1.700.000
57.800.000
9
Sewa wals
5
Hari
600.000
3.000.000
10
Sewa sprayer
5
Hari
150.000
750.000
Jumlah
92.150.000
Terbilang : Sembilan puluh dua juta seratus lima puluh ribu rupiah (termasuk PPN, PPh 22 dan biaya lain)
CARA PEMBAYARAN : Pembayaran dilakukan secara transfer berdasar kesepakatan antara kedua belah pihak yang dinyatakan dalam Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan dan Berita Acara Penyerahan Pekerjaan yang diterima dengan baik oleh PKA PPKD Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Babakan Kecamatan Karangpucung SANKSI-SANKSI : 1. Jika penyerahan pekerjaan pada pasal ini tidak ditepati tanpa alasan yang tepat/benar, maka
Penyedia Barang/Jasa dikenakan sanksi 1/1000 (satu permil) dari jumlah harga pekerjaan untuk setiap hari kelambatan dengan denda maksimal 5 % dari jumlah harga pekerjaan. 2. Jika setelah jangka waktu denda maksimum pekerjaan belum juga dapat diselesaikan oleh Penyedia Barang/Jasa kepada PKA PPKD yang didahului dengan surat peringatan I, II, III secara berturut-turut tetapi tidak diselesaikan maka PKA PPKD berhak mencabut penyelesaian pelaksanaan pekerjaan tersebut dengan sebaik-baiknya. 3. Segala resiko kerugian seperti kehilangan, kerusakan, kebakaran material/alat-alat dan sebagainya yang terjadi selama pekerjaan menjadi tanggungan/beban Penyedia Barang/Jasa.
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA : Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Pemeriksaan dan laporan dari TPK. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia, maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PKA PPKD sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai SPK setiap hari kalender keterlambatan. Selain tunduk kepada ketentuan dalam SPK ini, Penyedia berkewajiban untuk mematuhi Standar Ketentuan dan Syarat Umum SPK terlampir. Untuk dan atas nama PEMERINTAH DESA BABAKAN Kasi Kesejahteraan selaku Pelaksana Kegiatan dan Anggaran PPKD Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa
Untuk dan atas nama Penyedia Barang/Jasa
SUGENG
(EROS KUNCORO)
CV SERAYU INDAH
Direktur
STANDAR KETENTUAN DAN SYARAT UMUM SURAT PERINTAH KERJA (SPK) 1. PENYEDIA JASA MANDIRI SPK ini tidak dimaksudkan untuk menciptakan hubungan hukum antara PKA PPKD dan Penyedia seperti hubungan hukum antara majikan dan buruh atau antara prinsipal dan agen. Penyedia bertanggung jawab penuh terhadap personilnya. 2. HAK KEPEMILIKAN PKA PPKD berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung atau disediakan sehubungan dengan barang yang diberikan oleh Penyedia kepada PKA PPKD. Jika diminta oleh PKA PPKD maka Penyedia berkewajiban untuk membantu secara optimal pengalihan hak kepemilikan tersebut kepada PKA PPKD sesuai dengan hukum yang berlaku. Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh PKA PPKD tetap pada PKA PPKD, dan semua peralatan tersebut harus dikembalikan kepada PKA PPKD pada saat SPK berakhir atau jika tidak diperlukan lagi oleh Penyedia. Semua peralatan tersebut harus dikembalikan dalam kondisi yang sama pada saat diberikan kepada Penyedia dengan pengecualian keausan akibat pemakaian yang wajar. 3. CACAT MUTU PKA PPKD akan memeriksa setiap hasil pekerjaan Penyedia dan memberitahukan secara tertulis Penyedia atas setiap cacat mutu yang ditemukan. PKA PPKD dapat memerintahkan Penyedia untuk menemukan dan mengungkapkan cacat mutu, serta menguji pekerjaan yang dianggap oleh PKA PPKD mengandung cacat mutu. Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu selama 3 (tiga) bulan setelah serah terima hasil pekerjaan. 4. PEMUTUSAN Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, PKA PPKD dapat memutuskan SPK ini dengan pemberitahuan tertulis kepada Penyedia. Jika Surat Perintah Kerja (SPK) diputuskan sebelum waktu pelaksanaan pekerjaan berakhir dan pemutusan tersebut akibat Keadaan Kahar atau bukan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berhak atas pembayaran pekerjaan secara pro rata sesuai dengan prestasi pekerjaan yang dapat diterima oleh PKA PPKD. 5. PENANGGUNGAN Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa batas PKA PPKD beserta instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap PKA PPKD beserta instansinya (kecuali kerugian yang mendasari tuntutan tersebut disebabkan kesalahan atau kelalaian berat PKA PPKD) sehubungan dengan klaim atas kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda Penyedia, dan/atau cidera tubuh, sakit atau kematian pihak ketiga yang timbul dari pelaksanaan SPK, terlepas dari bagaimana, kapan, atau dimana kerugian tersebut terjadi. 6. PERPAJAKAN Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam nilai SPK. 7. HUKUM YANG BERLAKU Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Republik Indonesia.
8. PENYELESAIAN PERSELISIHAN PKA PPKD dan Penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini atau
interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan melalui pengadilan negeri dalam wilayah hukum Republik Indonesia. 9. ADENDUM Surat Perintah Kerja ini tidak dapat diubah kecuali dibuat secara tertulis serta berlaku jika disetujui oleh PKA PPKD dan Penyedia. 10. PENGALIHAN DAN/ATAU SUB KONTRAK Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh pekerjaan. Pengalihan seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama Penyedia, baik sebagai akibat peleburan (merger) atau akibat lainnya. 11. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil proyek/satuan kerja PKA PPKD telah atau akan menerima komisi atau keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak langsung dari SPK ini. Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SPK ini. 12. PERUBAHAN HARGA Perubahan harga yang terjadi selama pekerjaan atau sebelum pelaksanaan pembayaran, menjadi tanggung jawab Penyedia Barang/Jasa
Untuk dan atas nama PEMERINTAH DESA BABAKAN Kasi Kesejahteraan selaku Pelaksana Kegiatan dan Anggaran PPKD Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa
Untuk dan atas nama Penyedia Barang/Jasa CV SERAYU INDAH
(EROS KUNCORO) SUGENG
Direktur
TIM PELAKSANA KEGIATAN DESA BABAKAN KECAMATAN KARANGPUCUNG KABUPATEN CILACAP Alamat : Jl. Pasar Senen Nomor : 101 Desa Babakan Kec.Karangpucung Kab. Cilacap Kode Pos. 53255
LAPORAN KEMAJUAN PELAKSANAAN PENGADAAN BARANG Nomor : 05 / lkppb / 2020
Pada hari ini Selasa tanggal enam bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh, yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama : EROS KUNCORO Jabatan : Pimpinan CV SERAYU INDAH Alamat : Dusun Ciraja RT 001 RW 01 Desa Ciporos Dalam hal ini bertindak atas nama CV SERAYU INDAH yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Nama : KHAERUDIN Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa Babakan Alamat : Desa Babakan RT 013 RW 03 Kec.Karangpucung Dalam hal ini bertindak atas nama Pemerintah Desa Babakan yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang / pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima barang / pekerjaan dari PIHAK PERTAMA berupa: NO
NAMA BARANG
VOLUME BARANG
TANDA
KETERANGAN B
1
Batu pecah 2-3 cm
25,5
√
2
Batu pecah 1-2 cm
31
√
B
3
Batu pecah 05-1 cm
12,75
√
B
4
Pasir beton
6
√
B
5
Agregat 5
13
√
B
6
Pasir pasang
3,75
√
B
7
Kayu bakar
17,87
√
B
34
√
B
√
B
√
B
8 9 12
Aspal pen 60/70 Sewa wals Sewa sprayer
5 5
V = Baik X = Kurang / tidak baik Faktur pengiriman barang terlampir.
Demikian laporan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA CV SERAYU INDAH
PIHAK PERTAMA KETUA TPK
EROS KUNCORO
KHAERUDIN
Mengetahui Kepala Desa Babakan Kasi Kesejahteraan Desa Babakan Selaku Selaku PKA PPKD Bidang Pelaksanaan Pemegang Kekuasaan Pengelola Keuangan Desa Pembangunan Desa
SIDIK NOER AMIN
SUGENG
TIM PELAKSANA KEGIATAN DESA BABAKAN KECAMATAN KARANGPUCUNG KABUPATEN CILACAP Alamat : Jl. Pasar Senen Nomor : 101 Desa Babakan Kec.Karangpucung Kab. Cilacap Kode Pos. 53255
BERITA ACARA SERAH TERIMA 100% PEKERJAAN DARI TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK) KEPADA PELAKSANA KEGIATAN DAN ANGGARAN
PELAKSANA PENGELOLA KEUANGAN DESA (PKA PPKD) Nomor : 05 / BA.TPK / 2020 Pada hari ini Selasa tanggal dua puluh tujuh bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh, sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Desa Nomor 39 Tahun 2020 tanggal 2 Agustus 2020 tentang Pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan Barang dan Jasa Desa Babakan Kecamatan Karangpucung Tahun Anggaran 2020, dengan ini kami Tim Pelaksana Kegiatan menyatakan telah menyerahkan pekerjaan kepada Kasi Kesejahteraan, selaku PKA PPKD telah memeriksa serta menerima pekerjaan, berupa : NO
NAMA BARANG
VOLUME BARANG
TANDA
1
Peningkatan Jalan Cinangka Garung Desa Babakan
400 x 2 m
√
KETERANGAN
V = Baik X = Kurang / tidak baik Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
YANG MENYERAHKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN KETUA,
Yang Menerima PKA PPKD
KHAERUDIN
SUGENG
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN KARANGPUCUNG
DESA BABAKAN Jln Pasar Senen Nomor 101 Desa Babakan Karangpucung Cilacap 53255
BERITA ACARA SERAH TERIMA KEGIATAN DARI PELAKSANA KEGIATAN DAN ANGGARAN PELAKSANA PENGELOLAAN KEUANGAN DESA (PKA PPKD) KEPADA
PEMEGANG KEKUASAAN PENGELOLAAN KEUANGAN DESA (PKPKD) Nomor : 05/ BA.PKA / 2020 Pada hari ini Selasa tanggal dua puluh tujuh bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh, sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Desa Babakan Nomor 39 tanggal 2 Agustus 2020 tentang Penunjukan Pelaksana Kegiatan dan Anggaran Pelaksana Pengelola Keuangan Desa Babakan Kecamatan Karangpucung Tahun Anggaran 2020, dengan ini kami PKA PPKD menyatakan telah menyerahkan pekerjaan kepada Kepala Desa selaku PKPKD dan Kepala Desa selaku PKPKD telah menerima pekerjaan, berupa :
NO
NAMA BARANG
VOLUME BARANG
TANDA
1
Peningkatan Jalan Cinangka Garung Desa Babakan
400 x 2 m
√
KETERANGAN
V = Baik X = Kurang / tidak baik Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
YANG MENYERAHKAN Selaku PKA PPKD Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa
Yang Menerima Kepala Desa selaku PKPKD
SUGENG
SIDIK NOER AMIN
TIM PELAKSANA KEGIATAN DESA BABAKAN KECAMATAN KARANGPUCUNG KABUPATEN CILACAP Alamat : Jl. Pasar Senen Nomor : 101 Desa Babakan Kec.Karangpucung Kab. Cilacap Kode Pos. 53255 Babakan, 11 September 2020 Nomor
: 04 / TPK / IX / 2020
Lampiran
: 1 (satu) set
Perihal
: Permintaan Penawaran
Kepada Yth.
TB SUPANDI di CIMANGGU
Dengan ini Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan Barang / Jasa paket pekerjaan sebagai berikut : d. Paket Pekerjaan
: Pengadaan material dan sewa alat untuk peningkatan Jalan Cinangka Garung Desa Babakan
e. Sumber Pendanaan
: Dana Desa Tahap 3 Tahun 2020
f. Lokasi
: RT 04 RW 01 Desa Babakan Kec.Karangpucung
Saudara diminta untuk memasukan penawaran administrasi, teknis dan harga, secara langsung sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut : NO 1. 2.
Kegiatan Hari / Tanggal Pengumuman Lelang Senin, 14-09-2020 Pendaftaran dan Pengambilan Senin, 14-09-2020
Waktu 08.00 – 09.00 WIB 10.00 – 11.00 WIB
Dokumen 3 Pemasukan Dokumen Penawaran Selasa, 15-09-2020 09.00 – 10.00 WIB 4 Evaluasi Penawaran Selasa, 15-09-2020 10.00 – 11.00 WIB 5 Negosiasi Selasa, 15-09-2020 11.00 – 12.00 WIB 6 Penetapan Pemenang Selasa, 15-09-2020 13.00 – 14.00 WIB Apabila Saudara berminat dan bersedia dalam pelaksanan pekerjaan tersebut, diminta segera mengajukan surat penawaran untuk kebutuhan bahan (terlampir). Surat penawaran dialamatkan kepada Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Pembangunan
Desa
Babakan, dengan ketentuan sebagai berikut : Surat penawaran dibuat asli bermaterai Rp. 6.000, dengan dilampiri : 7. Daftar penawaran bahan/alat 8. Formulir Isian Pengadaan Barang/Jasa 9. Foto kopi Surat Ijin Usaha 10. Foto kopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 11. Foto kopi buku rekening bank 12. Pakta Integritas bermaterai Rp. 6.000 Demikian surat permintaan penawaran ini kami sampaikan atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih. KETUA TIM PELAKSANA KEGIATAN,
KHAERUDIN
TOKO BESI DAN MATERIAL “ TB SUPANDI “ Alamat : Dusun Cikondang Rt 002 Rw 002 Desa Panimbang Kecamatan Cimanggu Telepon : 0812 2670 564
Kode Pos : 53256
Cimanggu, 14 September 2020 Nomor
: 06/TB S/2020
Lampiran
: 1 (satu) berkas
Perihal
: Penawaran Harga
Kepada Yth. Ketua TPK Desa Babakan di BABAKAN
Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: SUCIPTO
Jabatan
: Direktur TB SUPANDI
Alamat
: Dusun Cikondang Rt 002 Rw 002 Desa Panimbang Kec. Cimanggu Kab. Cilacap
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya kami dapat dipercayakan untuk melaksanakan pengadaan barang dan sewa alat pekerjaan Peningkatan Jalan Cinangka Garung Desa Babakan pada Pemerintah Desa Babakan Kec.Karangpucung Kabupaten Cilacap. Dengan harga sebesar
: Rp. 92.300.000,-
Terbilang
: Sembilan puluh dua juta tiga ratus ribu rupiah
Jangka waktu pelaksanaan : 20 (dua puluh) hari yaitu 2 – 21 Oktober 2020 Bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan : 1. Daftar penawaran harga 2. Formulir Isian Kualifikasi 3. Foto kopi Surat Ijin Usaha 4. Foto kopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 5. Foto kopi buku rekening bank 6. Pakta Integritas
Harga penawaran tersebut di atas sudah termasuk Pajak Pertambahan Nilai serta biaya lainnya yang wajib dilunasi oleh kami. Demikian disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang berlaku. Hormat kami Penyedia Barang / Jasa
SUCIPTO
FORMULIR ISIAN PENGADAAN BARANG JASA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: SUCIPTO
Pekerjaan
: PEDAGANG
Alamat
: Dusun Cikondang Rt 002 Rw 002 Desa Panimbang Kec. Cimanggu
Telepon/ Hp
: 0812-2670-564
No. Identitas : 3301130911540001 Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak; 2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. Saya tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit
atau kegiatan usaha saya tidak sedangdihentikan; 6. Data-data saya adalah sebagai berikut :
C. Data Administrasi 1. Nama 2. Pekerjaan 3. Alamat Rumah
: SUCIPTO : Dirut TB SUPANDI : Dusun Cikondang Rt 002 Rw 002 Desa Panimbang
4. No. Telepon
: 0812-2670-564
5. No. Fax 6. Alamat Kantor
: ............................................ : Dusun Cikondang Rt 002 Rw 002 Desa Panimbang : 0812-2670-564
No. Telepon
7. Nomer Identitas (KTP/SIM/Paspor) : 3301130911540001
D. Surat Izin Usaha / melaksanakan kegiatan (apabila dipersyaratkan) 4. Nomor Surat Izin Usaha
: 00005/11.07/PK/II/2017
5. Masa berlaku surat izin usaha
: 02-02-2021
6. Instansi Pemberi Ijin usaha
: Camat Cimanggu
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: SUCIPTO
No.Identitas(KTP/ SIM)
: 3301130911540001
Jabatan
: Dirut TB SUPANDI
Bertindak untuk
: Penyedia barang dan jasa
Dalam rangka pelaksanaan pekerjaan pengadaan Bahan material dan sewa alat Untuk paket Pekerjaan Peningkatan Jalan Cinangka Garung Desa Babakan menyatakan bahwa saya : 1. Tidak Akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
dengan ini
2. Akan melaporkan kepada Inspektorat Kabupaten Cilacap dan / atau Intansi yang berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini; 7. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ; 8. Apabila Melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugatsecara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
Cilacap, 15 September 2020 Penyedia Barang/Jasa Materai 6000
SUCIPTO
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN KARANGPUCUNG
DESA BABAKAN Jln Pasar Senen Nomor 101 Desa Babakan KarangpucungCilacap 53255
BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor : 03 / BAP / 2020 I.
Pada hari ini, Senin tanggal dua puluh tiga Bulan Maret tahun dua ribu dua puluh, kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1.
Nama Jabatan
: :
WINARTI Bendahara Desa Babakan
Alamat : Desa Babakan RT 007 RW 02 Kec.Karangpucung Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2.
Nama : SUCIPTO Jabatan : Direktur TB SUPANDI Alamat : Dusun Cikondang RT 002 RW 02 Desa Panimbang Cimanggu Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
II. Berdasarkan : Laporan Kemajuan Pelaksanaan Pengadaan Barang dari TPK a. Nomor : 03/lkppb/2020 b. Tanggal : 21 Maret 2020 III. Sesuai Laporan Kemajuan tersebut diatas, maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA,dengan uraian sebagai berikut : Perhitungan pembayaran a. Nilai pekerjaan s/d BAP ini = Rp. 70.680.450 b. Nilai pekerjaan s/d BAP lalu (netto) = Rp. c. Nilai pekerjaan BAP ini = Rp. 70.680.450 d. Potongan-potongan - Uang denda Rp. – - Pajak Rp. 7.389.319 + Jumlah potongan Rp. 7.389.319 IV. Rekapitulasi Pembayaran NO URAIAN 1 Nilai pengadaan barang 2 Sampai dengan BA lalu 3 Pembayaran BAP ini 4 Sampai dengan BAP ini 5 Sisa kontrak
JUMLAH (Rp.) 70.680.450 70.680.450 70.680.450 -
V. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dibayarkan ke rekening No………………………..…. pada Bank Jateng Cabang Cilacap.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA TB SUPANDI
PIHAK PERTAMA BENDAHARA DESA
SUCIPTO
WINARTI Mengetahui
Kepala Desa Babakan Selaku Pemegang Kekuasaan Pengelola Keuangan Desa
Kasi Kesejahteraan Desa Babakan Selaku PKA PPKD Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa
SIDIK NOER AMIN
SUGENG