011.pelaporan KTD & KNC [PDF]

Citation preview

DATA, EVALUASI & ANALISA KEJADIAN NYARIS CEDERA ( KNC ) , KEJADIAN TIDAK CEDERA ( KTC), KEJADIAN POTENSIAL CEDERA (KPC) KPRS - RS KEN SARAS PERIODE JANUARI s.d MARET 2017 I. PENDAHULUAN RS Ken Saras merupakan rumah sakit yang relatif baru. Keselamatan pasien merupakan prioritas semua pihak. Untuk keselamatan pasien tersebut maka dilakukan usaha membudayakan karyawan untuk melakukan identifikasi KTC/KNC/KPC, dimana jika menemukan kasus yang diduga KNC/KTC/KPC karyawan mau mencatat dalam Form Pelaporan Insiden. Keselamatan Pasien harus dibudayakan yaitu dengan menciptakan suasana agar karyawan berani menuliskan kejadian kemungkinan KNC/KPC/KTC tanpa takut. II. HASIL IDENTIFIKASI KEJADIAN NYARIS CEDERA Hasil identifikasi kasus KNC yang dilaporkan dalam selama bulan JANUARI s.d MARET tahun 2017 adalah sebagai berikut:



1



Nama Inisial RM Tn S



2



By. Ny



Salah memasang gelang identifikasi



ICU



Menemukan pasien dg gelang identifikasi yang salah (bkn milik pasien tetapi milik pasien yang sudah pulang



3



Ny. IS



Revisi hasil ekspertise USG Glutea



Radiologi



Pasien sudah dilakukan USG Glutea. Benjolan glutea pasien ada di sisi kanan. Tapi hasil ekspertisenya gluteaaa kiri. Setelah confirm dr. Sp. Rad yang



N o.



Insiden RM lama hilang



Tempat Penyebab Insiden Pendaftaran



Kronologis Insiden Dr. Surya visite pasien kemudian menanyakan status RM lama



Upaya penanggulan gan Petugas Filling lengsung mencarikan DRM Segera mengganti gelang identifikasi sesuai dengan pasien yang dirawat Konfirmasi dr.Sp. Rad yang mengerjakan USG dan mengganti hasil ekspertise yang sudah di revisi



Kondisi Terakhir



Sub Type Insiden



Gradi ng Risk Biru



Baik



Dokumenta si “Dokumen hilang”



Baik



Administra si Klinik “Identifikas i Pasien”



Biru



Baik



Proses/ Prosedur Klinik “Diagnosis”



Biru



4



Ny.S



Kesalahan identifikasi pasien di pendaftara n



Pendaftaran



5



Ny. Listiya nti



Revisi ekspertise USG Abdomen



Radiologi



6



Tn. H



Kesalahan pengetikan hasil Laborat



Instalasi Laborat PK



7



Tn. A



Kesalahan Pembacaan Resep



Topaz



mengerjakan USG tersebut ternyata salah ketik Pasien melapor ke satpam setelah 2 jam poli tutup. Setelah dikroscek pada nomor antrian pasien ternyata nomer antrian di poli mata bukan poli kulit padahal pasien sudah menyebutkan nama dokter dan poli yang dituju pada petugas pendaftaran. Pasien dilakukan USG Abdomen dengan dr. D hari sabtu tgl 18/2/17. Hasil ekspertisenya langsung dikasihkan perawatnya hari itu juga. Kemudian konfirmasi perawat, untuk membawa hasil ekspertisenya ke radiologi. Setelah di revisi hasil ekspertisenya di berikan perawatnya lagi untuk dikonsulkan. Saat mau minta persetujuan untuk transfuse PRC 3 kolf ke case manajer. Dokter mengatakan kok hasilnya sama dengan ps. Topaz, setelah dicros cek hasil sama padahal Tn H HB 12.8 sedangkan Tn. A HB 6.5 Sesuai advis doker melalui resep pasien mendapatkan



Konfirmasi ke pasien untuk memberi solusi dan meminta maaf ke pasien. Masalah teratasi. Lapor ke penanggung jawab pendaftaran



Baik



Administra si klinik “ Identifikasi pasien”



Biru



Merevisi hasil ekspertise USG Abdomen dan diberikan perawatnya lagi



Baik



Proses Klinik “Diagnosis”



Hijau



Cross cek hasil lab dengan petugas Topaz dan petugas Lab Minta print lab yang benar Tn. H Phone Dr. DPJP hasil yang benar



Baik



Lab “Hasil”



Hijau



Segera mengganti obat tersebut sesuai advis



Baik



Medikasi “Salah Obat” “Proses



Biru



8



An. I



Mengganti resep dokter lupa tidak konfirmasi dokter



Farmasi Rawat Inap



9



Ny. H



Hasil Ekspertise yang salah



Opal



10



Ny. S



Kesalahan pengetikan hasil Laborat



Instalasi Laborat PK



11



Ny. S



Pengulanga n ekspertise foto Thorax Ap



Inst. Radiologi



terapi trombo aspilet & irvell 150 mg tetapi pasien mendapatkan aspilet chewable 80 mg irbesatan 150 mg. Karena kesalahan persepsi pembacaan resep dokter. Perawat poli mengoperkan obat yang diberi adalah irbesartan 150 mg & aspilet chewable, keperawat topaz. Kemudian perawat topaz mengorderkan obat sesuai apa yang dioperkan perawat poli. Sesuai advis dokter pasien mendapatkan terapi L 2ink 2x1 cth tetapi dari farmasi ranap obat tersebut diganti inter 2ink syr 2x1 cth (karena L 2 ink syr tdk masuk formularium RSKS) dan lupa belum konfirmasi kepada dokter yang bersangkutan Pasien datang di CT Scan, KU lemes GCS 13. Hasil jadi tak tampak infark, sol dll Paginya dikonfirmasi ternyata hasilnya infark lama. Petugas lab salah mengetik untuk hasil lab HbSAg, yang seharusnya HbSAg + ditulis Hasil foto Thorax Ny. S sudah diambil perawat ruangan. Setelah beberapa jam



dokter



penggunaa n Medikasi” “Peresepan ”



Menyetop obat tersebut sesuai advis dokter



Baik



Proses penggunaa n medikasi “peresepan ”



Konfirmasi dengan bagian Radiologi



Baik



Proses Klinik “Diagnosis”



Hijau



Hijau



Konfirmasi dengan petugas Laborat



Baik



Laborat “ Hasil “



Print ulang hasil ekspertise yang sudah direvisi oleh



Baik



Proses Klinik “Diagnosis”



Biru



Hijau



12



Ny. EY



Kesalahan pengetikan hasil laborat Trombosit pasien pra operasi



Instalasi Laborat PK



kemudian, ada inbox untuk revisi hasil ekspertise foto thorax Ny. S petugas radiologi menghub. perawat ruangan untuk menurunkan hasil foto thoraxnya yang sudah diambil perawat, kemudian petugas radiologi menarik hasil ekspertise yang sudah dikasihkan dan mengganti yang sudah direvisi. Pasien datang dengan kista ovary  laparatomi elektrik  diperiksa lab trombo 80. Hari berikutnya diperiksakan lagi trom 347, pre op 355



Dr. Sp. Rad



Konfirmasi dengan lab



Baik



Laborat “ Hasil “



Hijau



III. HASIL IDENTIFIKASI TIDAK CIDERA (KTC) N o 1



Nama Inisial RM Ny. NA



Insiden Pengulanga n eksposure karena posisi asimetris



Tempat Penyebab Insiden Kamar 3 ruang radiografi dan konvensio nal



2



Tn. S



Pengulanga n eksposure karena posisi asimetris



Kamar 3 ruang radiografi



3



Nn. PA



Pengulanga n foto



Radiologi



Sub Type Insiden



Grad ing Risk Hijau



Kronologis Insiden



Upaya penanggulangan



Kondisi Terakhir



Pasien diantar dari ruangan dengan permintaan cervical Ap lat oblik setelah diposisikan dan dicek ternyata posisi kiri asimetris sehingga membuat radiograf berkurang nilai diagnosanya dan perlu dilakukan pengulangan foto Pasien membawa form permintaan dari poli dengan pemeriksaan numerous sinistra. Setelah di foto dan diposisikan ternyata hasil numerous Ap posisi asimetris sehingga nilai diagnose radiograf tersebut tidak maksimal dan perlu pengulangan foto. Pasien dilakukan foto TMJ Dx dan Sn pesawat radiografi yang dipakai tube II karena FE kurang maka gambar yang dihasilkan tidak jelas dan ada nasenya sehingga foto diulang dengan menambahkan FE



Dilakukan pengulangan foto dan pasien diposisikan sebaik mungkin dan hasilnya pasien tidak perlu dilakukan pengulangan foto kembali



Baik



Alat Medis “kegagalan”



Dilakukan pengulangan foto dan pasien diposisikan



Baik



Alat Medis “kegagalan”



Hijau



Foto di ulang dengan menambahkan FE dan hasilnya gambar yang didapatkan sudah jelas memperlihatkan objek yang di foto



Baik



Alat Medis “User Error”



Hijau



IV. ANALISA INSIDEN Dalam periode Januari s.d Maret 2017 tersebut terdapat 12 kasus KNC / Kejadian Nyaris Cedera, 3 Kasus KTC / Kejadian Tidak Cedera. Untuk insiden KTD dan Insiden Sentinel sudah dilakukan RCA / Analisis Akar Masalah oleh Tim KPRS RS. Ken Saras. Berdasarkan Jenis Sub Type Insiden dari 12 kasus KNC / Kejadian Nyaris Cedera di RS. Ken Saras, disebabkan beberapa hal, sbb : a. Status DRM hilang, dikarenakan miss file RM b. Kesalahan pemasangan gelang identifikasi, dikarenakan tidak adanya identifikasi secara verbal dan visual c. Revisi ulang hasil ekspertisi radiologi d. Kurangnya petugas pendaftaran dalam melalui identifikasi secara verbal dan visual e. Kesalahan pengetikan hasil lab f. Kesalahan pembacaan resep dokter tidak sesuai advist Dokter g. Petugas Farmasi belum konfirmasi ke dokter mengenai penggantian obat, sehingga penggantian obat tidak sesuai. h. Pengulangan hasil ekspertise oleh Dokter Spesialis Radiologi i.



Dokter menulis resep dengan singkatan sehingga tidak jelas terbaca.



j.



Perawat pada hand over tidak melihat resep dokter/ advist dokter di CPPT



k. AA Farmasi Rawat Inap tidak melakukan telaah resep sehingga terjadi kesalahan pemberian obat.



Berdasarkan Jenis Sub Type Insiden dari 2 kasus KTC / Kejadian Tidak Cedera, disebabkan beberapa hal sbb : a. Pengulangan Foto Rontgen di Installasi Radiologi



V. REKOMENDASI



1. Diwajibkan Petugas Pendaftaran RAJAL & TPPRI melakukan identifikasi pasien dengan benar secara visual ( dengan KTP pasien) dan secara verbal ( Nama dan TTL ) 2. Petugas Pendaftatan RAJAL lebih teliti dalam mendaftarkan nama Poli maupun Nama Dokter Spesialis yang dituju. 3. Mengusulkan penambahan ruangan Rekam Medik untuk pencegahan insiden miss file. 4. Perlunya double chross check untuk penulisan hasil laboratorium supaya tidak terjadi kesalahan pengetikan hasil 5. Perlunya response time pengambilan darah di PMI ungaran maupun di PMI Semarang, supaya tidak terlalu lama, agar Response time pelayanan pemberian transfusi darah ke pasien bisa cepat. 6. Perlunya petugas PU khusus ke pasien laborat supaya pemberian transfusi lebih cepat. 7. Adanya pengurangan insiden pengulangan foto dari Jan s.d Maret 2017 8. Untuk meminimalkan pengulangan Foto Rongen, maka diharapkan Radiografer harus benar – benar teliti dan tepat dalam memposisikan kaset pada obyek yang difoto 9. Perlunya double chross cek untuk pembacaan resep dokter sesuai advist dokter yang ada di DRM 10. Petugas Farmasi wajib konfirmasi ulang ke DPJP/ Dokter yang member resep jika obatnya kosong dan perlu diganti 11. Pada saat hand over, pasien dari poli TPPRI ke ruangan, perawat wajib melihat CPPT dokter sesuai advist. 12. AA Farmasi RI wajib melakukan telaah resep sebelum diberikan ke pasien.



TINDAK LANJUT & EVALUASI INSIDEN RS. KEN SARAS Kepada Yth : …………………………… Berdasarkan Rekomendasi Hasil Evaluasi Insiden KNC dan KTC Bulan Januari s.d Maret 2016, kami menginstruksikan kepada ………….. agar bagian – bagian yang terkait segera MENINDAKLANJUTI hasil Evaluasi tersebut, supaya bisa menurunkan Insiden KNC maupun KTC di RS. Ken Saras.



No 1



2.



Tindak Lanjut KA. INS REKAM MEDIK 1. Diwajibkan Petugas Pendaftaran RAJAL & TPPRI melakukan identifikasi pasien dengan benar secara visual ( dengan KTP Dr.)E. Rosiska Purnamasari pasien) dan secara verbal ( Nama dan TTL Ketua Tim KPRS 2. Petugas Pendaftatan RAJAL lebih teliti dalam mendaftarkan nama Poli maupun Nama Dokter Spesialis yang dituju. 3. Mengusulkan penambahan ruangan RM untuk pencegahan insiden miss file 4. Petugas Filling setiap hari dapat menata kembali DRM yang ada di Mobile File, supaya tertata rapi 5. Laporkan setiap Insiden baik KNC, KTC, KTD maupun Sentinel KA. INS LABORAT a. Karena beberapa kali terjadi insiden mengenai kesalahan pengetikan hasil, maka untuk mencegah insiden tersebut adalah perlunya double chross check verifikasi hasil lab untuk penulisan hasil laboratorium supaya tidak terjadi kesalahan hasil laborat, dan perlunya usulan adanya sistem LIS. b. Agar pelayanan pasien cepat, maka perlunya response time pengambilan darah di PMI Ungaran maupun di PMI Semarang.



c. Perlunya petugas PU khusus ke pasien laborat supaya 4.



pemberian transfusi lebih cepat. KA. Inst/ Koordinator Radiologi a. Adanya pengurangan insiden pengulangan foto dari Jan s.d Maret 2017 b. Untuk meminimalkan pengulangan Foto Rongen, maka



Evaluasi SDH



BLM



DPO



No



TINDAK LANJUT



SDH



Radiografer harus benar – benar teliti dan tepat dalam memposisikan kaset pada obyek yang difoto c. Laporkan setiap Insiden baik KNC, KTC, KTD maupun Sentinel 5.



6.



7.



Karu Topaz a. Perlunya double chross cek untuk pembacaan resep dokter sesuai advist dokter yang ada di DRM b. Laporkan setiap insiden baik KNC, KTC, KTD maupun Sentinel Ka. Inst. Farmasi a. Petugas Farmasi wajib konfirmasi ulang ke DPJP/ Dokter yang member resep jika obatnya kosong dan perlu diganti b. Laporkan setiap insiden baik KNC, KTC, KTD maupun Sentinel c. Petugas AA Farmasi RI wajib melakukan telaah resep, sebelum obat diberikan ke pasien Ka. IRJA/ Koordinator a. Pada saat serah terima pasien dari TPPRI keruangan bangsal Rawat Inap dari TPPRI diwajibkan perawat poli melihat CPPT (advist dokter)



Mengetahui,



Kab. Semarang , 12 Juli 2017



Dr. Siti Nuraini, Sp. KJ Direktur Pelayanan



Dr. I. Ketut Cakra, Sp. S Ketua PMKP



Evaluasi BLM DPO