018 Sop Pemeriksaan Fisik New [PDF]

Citation preview

PEMERIKSAAN FISIK



SOP



No Dokumen



: R.INAP/018/SOP/2017



No. Revisi



: 00



Tanggal Terbit : 06 Juni 2017 Halaman



: 1/2



UPT Puskesmas



dr. H. Muhammad Machfud NIP. 19651101 200212 1 003



Sumberaji



1. Pengertian



Pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan tubuh pasien secara keseluruhan mulai dari kepala sampai ujung kaki untuk mendapatkan diagnose penyakit



2. Tujuan



Sebagai acuan untuk melakukan pemeriksaan fisik kepada pasien



3. Kebijakan



Berdasarkan



SK



Kepala



Puskesmas



nomer:



188/082/SK/413.102.08/2017 tentang kebijakan pelayanan klinis 4. Referensi



Buku Pengantar Klinik Ilmu Penyakit Dalam, Laboratorium Klinik Program Pendidikan dokter. Universitas Muhammadiyah Malang. 2006



5. Alat dan Bahan



 Persiapan alat 1. Stetoskop 2. Hammer reflex 3. Spatel lidah 4. Pen Light 5. Tensimeter 6. Termometer 7. Sarung tangan 8. Timbangan berat badan 9. Alat ukur tinggi badan 10. Alat tulis  Persiapan tempat 1. Ruangan yang representatif 2. Meja dan kursi



6. Prosedur/



1. Petugas menjelaskan tujuan pemeriksaan kepada pasien



langkah-



2. Petugas mencuci tangan



langkah



3. Petugas memakai sarung tangan 4. Petugas lakukan pemeriksaan keadaan umum/penampilan umum pasien



1/5



5. Petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital yaitu suhu tubuh, denyut nadi, pernafasan dan tekanan darah 6. Petugas melakukan pengukuran berat badan dan tinggi badan 7. Petugas melakukan pemeriksaan kepala dan leher: a. Kepala -



Amati bentuk kepala, keadaan kulit kepala, keadaan rambut dan wajah



-



Raba ubun-ubun (bila umur < 2 tahun) dan adanya benjolan



-



Amati kelengkapan dan kesimetrisan mata, pupil (ukuran, bentuk, respons terhadap cahaya), kornea, konjungtiva, warna sclera



-



Lakukan test ketajaman penglihatan dengan kartu snellen (kalau perlu)



-



Ukur tekanan bola mata dengan tonometer (kalau perlu)



-



Lakukan test luas lapang pandang (kalau perlu)



b. Mata -



Amati kelengkapan dan kesimetrisan mata, pupil, kornea, konjungtiva, sclera



-



Amati dan palpasi kelopak mata/palpebral



-



Lakukan test ketajaman penglihatan dengan kartu snellen (kalau perlu)



-



Ukur tekanan bola mata dengan tonometer (kalau perlu)



-



Lakukan test luas lapang pandang (kalau perlu)



c. Hidung -



Amati posisi septum nasi



-



Amati lubang hidung seperti kelembaban, mukosa, secret, dan adanya polip, kalau perlu gunakan speculum hidung



-



Amati adanya pernafasan cuping hidung



d. Telinga -



Amati dan raba bentuk telinga, ukuran telinga, dan ketegangan daun telinga



-



Amati lubang telinga: adanya serumen, benda asing, membrane timpani



-



Raba pembesaran kelenjar limfe di depan telinga dan belakang telinga



-



Kalau perlu lakukan test pendengaran dengan garpu tala



2/5



e. Mulut dan Faring -



Amati keadaan bibir, warna bibir, keadaan gusi dan gigi, keadaan lidah



-



Lakukan pemeriksaan rongga mulut (klau perlu dengan spatel lidah)



f. Leher -



Amati dan raba posisi trachea



-



Amati dan raba pembesaran kelenjar tiroid



-



Amati dan raba pembesaran vena jugularis



-



Raba nadi carotis



-



Raba pembesaran kelenjar limfe di leher, supra clavikula



8. Petugas melakukan pemeriksaan thorak -



Inpeksi melihat bentuk dada anterior dan posterior, melihat ada tidaknya deviasi, melihat ada tidaknya bendungan vena pada dinding dada



-



Palpasi membandingkan gerakan dada posterior kanan – kiri, merasakan fremitus taktil suara dengan cara meminta pasien mengucapkan "tujuh - tujuh"



-



Perkusi membandingkan bunyi perkusi paru kanan dan kiri secara berurutanmenentukan batas bawah paru



-



Auskultasi membandingkan bunyi nafas dasar paru anterior dan bronkial pada pasien, mendengarkan bunyi jantung I (saat katup mitral dan trikuspidal menutup) dan bunyi jantung 2 (saat katup aorta dan pulmonal menutup) pada masing masing katup jantung



9. Petugas melakukan pemeriksaan abdomen -



Inspeksi bentuk, adanya massa dan pelebaran pembuluh darah pada abdomen



-



Auskultasi bising usus



-



Perkusi bunyi abdomen, cek adanya ascites



-



Palpasi nyeri, adanya benjolan, turgor



-



Palpasi hepar



-



Palpasi lien



10. Petugas melakukan pemeriksaan genetalia dan daerah sekitarnya -



Genetalia pria Amati kebersihan rambut pubis, kulit sekitar pubis, kelainan



3/5



kulit penis dan scrotum, lubang uretra -



Genetalia wanita Amati kebersihan rambut pubis, kulit sekitar pubis, bagian dalam labia mayora dan labia minora, klitoris, lubang uretra dan perdarahan, raba adanya nyeri



-



Anus Amati adanya lubang anus (pada bayi baru lahir), kelainan pada anus, perineum, benjolan , pembengkakan Raba adanya nyeri



11. Petugas melakukan pemeriksaan musculoskeletal -



Inspeksi kesimetrisan otot



-



Inspeksi struktur dan bentuk tulang leher, tulang belakang, ekstremitas atas dan bawah untuk mengetahui adanya lordosis , khyposis dan scoliosis



-



Palpasi adanya oedem



-



Uji kekuatan otot



-



Amati adanya kelainan pada otot



12. Petugas melakukan pemeriksaan kulit dan kuku -



Amati kebersihan kulit dan adanya kelainan



-



Amati warna kulit



-



Raba kehangatan kulit , kelembaban dan turgor



-



Amati bentuk dan warna kuku



-



Amati warna telapak tangan



13. Petugas merapikan pasien 14. Petugas mengembalikan alat-alat 15. Petugas melepas sarung tangan 16. Petugas mencuci tangan 17. Petugas mendokumentasikan tindakan



4/5



7. Diagram alir



Petugas menjelaskan tujuan pemeriksaan kepada pasien Petugas mencuci tangan Petugas memeriksa kepala dan leher Petugas memeriksa thorax



Petugas melepas sarung tangan



Petugas memakai sarung tangan



Petugas lakukan pemeriksaan keadaan umum/penampilan umum pasien



Petugas mengukur TB dan BB



Petugas memeriksa TTV: Tekanan Darah, Nadi, Suhu, pernafasan



Petugas memeriksa abdomen Petugas mengembalikan alat-alat



Petugas mencuci tangan



8. Hal – hal yang perlu



Petugas memeriksa genetalia Petugas merapikan pasien



Petugas memeriksa muscoloskeletan Petugas memeriksa kulit dan kuku



Petugas mendokumentasikan kegiatan



Cuci tangan 6 langkah Selalu memakai APD



diperhatikan 9. Unit Terkait



Semua Unit Poli Rawat Jalan, UGD, Rawat Inap, Polindes, PUSTU, Ponkesdes



10. Dokumen



Rekam Medis



terkait 11. Rekaman historis



No



Yang Diubah



Isi Perubahan



Tanggal Mulai Diberlakukan



perubahan



5/5