01.berita Acara Obat Kadaluarsa Ok [PDF]

Citation preview

DINAS KESEHATAN KOTA TANG UPTD PUSKESMAS CILEDUG Jalan: Raden Patah No. 125 Kecamatan



BERITA ACARA PENGEMBALIAN OBAT



NO. : ........................................



Pada hari ini...Kamis .........,tanggal...........13........,bulan.Oktober ..,tahun..2016.,kami yang bertanda tangan dibawah ini :



1. Nama



: Iradani Yupitaningrum .Mkes



2. NIP



: 196501041994932002



3. Jabatan



: Kepala Puskesmas Ciledug



Berdasarkan laporan petugas pengelola obat dan perbekalan kesehatan Puskesmas tentang obat CTM yang telah tersedia di Puskesmas Ciledug . Dengan ini kami akan mengembalikan obat CTM sesuai dengan jumlah yang kami pinjam, Pada tanggal 9 Agustus 2016 . jumlah obat seperti terlampir.



Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya



untuk



dipergunakan sebagaimana mestinya.



Tangerang 13 Oktober 2016 Kepala Puskesmas



drg. Iradani Yupitaningrum, M.Kes NIP. 19650104 199403 2 002



BERITA ACARA



DINAS KESEHATAN KOTA TANG UPTD PUSKESMAS CILEDUG Jalan: Raden Patah No. 125 Kecamatan SERAH TERIMA PENGEMBALIAN OBAT NO. : .................................................... Pada hari ini......Kamis.,.tanggal........13.......,bulan...Oktober...tahun....2016......,kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama



: Iradani Yupitaningrum .Mkes



2. NIP



: 196501041994932002



3. Jabatan



: Kepala Puskesmas Ciledug



1. Nama



: dr. Indriati Widjaja



2. Nip



: 19620117 198911 2 001



3. Jabatan



: Kepala Puskesmas Jatiuwung



Berdasarkan hasil laporan petugas pengelola obat dan perbekalan kesehatan Puskesmas tentang obat CTM yang telah tersedia di Puskesmas Ciledug, yang akan dikembalikan ke Puskesmas Jatiuwung, dengan ini telah melakukan serah terima obatobatan tersebut sebagaimana daftar terlampir . Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya dipergunakan sebagaimana mestinya.



untuk



Tangerang 13 Oktober 2016



Yang Menerima, Kepala Puskesmas Jati Uwung



dr. Indriati Widjaja NIP. 19620117 198911 2 001



Yang Menyerahkan, Kepala Puskesmas.Ciledug



drg. Iradani Yupitaningrum, M.Kes NIP. 19650104 199403 2 002



DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG UPTD PUSKESMAS CILEDUG Jalan: Raden Patah No. 125 Kecamatan ciledug LAMPIRAN BERITA ACARA PENGEMBALIAN OBAT SATUAN OBAT NAMA/JENIS OBAT KEADAAN OBAT-OBATAN



BANYAKNYA (DENGAN ANGKA)



BANYAKNYA (DENGAN HURUF)



1 355



2 Tiga Ratus lima puluh lima



3 Botol



4 Paracetamol syr



5 ED



88



Delapan puluh delapan



Botol



Paracetamol syr



ED



KETERANGAN (No.Batch,Pabrik,Masa Kadaluarsa) 6



D39401/AFIFARMA/APRIL 2017 D49403/AFIFARMA/MEI 2017



Tangerang, ……4...... Mei………..2017 Yang Menerima : Kepala UPTD Gudang Farmasi



Yang Menyerahkan Kepala Puskesmas



Ratna Sumirat,S.Si.,M.Farm.,Apt NIP. 19780510 199702 2 001



Ani Tresniani SP NIP:1965091987 032008



Mengetahui, Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang



dr.Hj. Liza Puspadewi, M Kes NIP. 19610713 198911 2 001



DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG UPTD PUSKESMAS CILEDUG Jalan: Raden Patah No. 125 Kecamatan ciledug



NIP. 19610713 198911 2 001 BANYAKNYA (DENGAN ANGKA) 1



LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN / PENELITIAN OBAT KADALUARSA/RUSAK/HILANG BANYAKNYA (DENGAN HURUF) SATUAN OBAT NAMA/JENIS OBAT KEADAAN OBAT-OBATAN KETERANGAN (No.Batch,Pabrik,Masa Kadaluarsa) 2



3



4



5



6



DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG UPTD PUSKESMAS CILEDUG Jalan: Raden Patah No. 125 Kecamatan ciledug 150



Seratus Lima Puluh



Botol



OBH SYR



RUSAK



Bacth 2503032,ED 03 2018,Pabrik:HOLI PHARMA



100



Seratus



Botol



OBH SYR



RUSAK



Bacth 2503031,ED 03 2018,Pabrik:HOLI PHARMA



Tangerang, …7.....September………..2016



BANYAKNYA (DENGAN ANGKA)



LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN / PENELITIAN OBAT KADALUARSA/RUSAK/HILANG BANYAKNYA (DENGAN HURUF) SATUAN OBAT NAMA/JENIS OBAT KEADAAN OBAT-OBATAN KETERANGAN (No.Batch,Pabrik,Masa Kadaluarsa)



1 25



2 Dua Puluh Lima



3 Tube



4 Acyclovir Cream



5 ED



6 Bacth 1204024,ED 06 2016,Pabrik:INDOFARMA



1700



Seribu Tujuh Ratus



Tablet



Aminophillin tab



ED



Bacth 341308132,ED 08 2016,Pabrik:MARIN LIZA FARMASI



Tangerang, …7.....September………..2016



Yang Menerima : P l t. Kepala Instalasi Farmasi Kota Tangerang Kasubag.TU



Ade Nurul Haqiah , A.Md.Far



Yang Menyerahkan Kepala Puskesmas



DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG UPTD PUSKESMAS CILEDUG Jalan: Raden Patah No. 125 Kecamatan ciledug NIP. 19630106 199203 2 008



Mengetahui, Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang



dr Hj.Liza Puspadewi, M.Kes NIP. 19610713 198911 2 001



DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG UPTD PUSKESMAS CILEDUG Jalan: Raden Patah No. 125 Kecamatan ciledug



Keterangan : Berikut adalah berkas untuk penyerahan obat kadaluarsa yang dikirim ke UPTD Gudang Farmasi terdiri dari: 1. BA Pemeriksaan/Penelitian obat Kadaluarsa, 2. BA serah terima obat kadaluarsa, dan 3. Lampiran obat kadaluarsa 4. Nomor Berita Acara Harus di isi 5. Untuk BA menggunakan kertas KOP UPTD Masing2 Puskesmas 6. Untuk Lampirannya menggunakan kertas folio biasa (No 1,2 dan 3 sudah disediakan diatas tinggal isi)



DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG UPTD PUSKESMAS CILEDUG Jalan: Raden Patah No. 125 Kecamatan ciledug



Semuanya di buat rangkap 2 saja dan diberi karbon ditempat TTD Ka Dinkes dan Ka.UPTD Gudang Farmasi, untuk pemberian karbon agar menyesuaikan dengan tempat TTD (Jangan memberi karbon terlalu besar, sesuai saja). Karna di Hal 2 akan di paraf oleh sekretaris Dinkes (Dr.Henny). Apabila tidak sesuai dengan format ini, mohon maaf apabila dikembalikan lagi untuk direvisi.



Berita acara tsb apabila sudah selesai di TTD Ka.Dinkes akan dikirim/dikembalikan dikotak surat dinas.



Demikian utk tertib administrasi.



-Trims-



DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG UPTD PUSKESMAS CILEDUG Jalan: Raden Patah No. 125 Kecamatan ciledug