![01.PQ Pengawasan Gedung PDF [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/01pq-pengawasan-gedung-pdf.jpg)
7 0 888 KB
DOKUMEN PRAKUALIFIKASI PEMERINTAH PROVINSI BANTEN DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
JASA KONSULTANSI PENGAWASAN PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU SMA NEGERI
WILAYAH KAB. PANDEGLANG
Kelompok Kerja Pemilihan: 322.DINDIK Pemerintah Daerah Provinsi Banten Tahun Anggaran 2020
PAKTA INTEGRITAS Saya Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama No.Identitas Jabatan Bertidak untuk dan atas nama
: : : :
Dalam
pengadaan
rangka
Jabar Geri Gantara,S.Ikom 3601342503875765 Direktur PT. LINGGA LAYUNG MEGA MAKMUR
Pekerjaan Jasa Konsultansi Pengawasan Pembangunan Ruang Kelas Baru SMA Negeri Wilayah Kab. Pandeglang, pada
Kelompok Kerja Pemilihan: Pokja 322.DINDIK, DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Provinsi Banten, Tahun Anggaran 2020, Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Tidak akan melakkan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN); 2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dalamproses pengadaan ini; 3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan; 4. Apabila melanggar hal- hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam daftar hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
Pandeglang , 23 Januari 2020 PT. LINGGA LAYUNG MEGA MAKMUR
Jabar Geri Gantara,S.Ikom Direktur
SURAT PERNYATAAN Yang menyatakan di bawah ini ; Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/Fax Email
: : : : : :
Jabar Geri Gantara,S.Ikom Direktur PT. LINGGA LAYUNG MEGA MAKMUR Jl. Raya Cibiuk No. 28 Pandeglang-Banten (0253) 201569 [email protected]
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 2. yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam; 3. yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana; 4. pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah atau pimpinan dan pengurus badan usaha sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/ Perangkat Daerah yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan Negara; 5. Pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang tercantum dalam Dokumen Kualifikasi; dan 6. Pernyataan bahwa data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan benar, dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka direktur utama/pimpinan perusahaan/pimpinan koperasi, atau kepala cabang, dari seluruh anggota Kemitraan bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan. 7. Memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai; 8. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Pandeglang , 23 Januari 2020 PT. LINGGA LAYUNG MEGA MAKMUR
Jabar Geri Gantara,S.Ikom Direktur
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabar Geri Gantara,S.Ikom No.Identitas : 3601342503875765 Jabatan : Direktur Bertidak untuk : PT. LINGGA LAYUNG MEGA MAKMUR dan atas nama Alamat Perusahaan : Jl. Raya Cibiuk No. 28 Pandeglang-Banten Telepon/Fax : (0253) 201569 Email : [email protected] Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum untuk dan atas nama perusahaan PT. LINGGA LAYUNG MEGA MAKMUR berdasarkan surat Akte Pendirian Perusahaan No. 75 Tanggal 22 April 2003, dan Akte Perubahan Terakhir No. 203 Tanggal 31 Desember 2018, Notaris Syahruddin, SH. 2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I; 3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi 1.
Nama Badan Usaha
:PT. LINGGA LAYUNG MEGA MAKMUR
2.
Status
: Pusat
3.
Alamat Kantor Pusat No. Telepon No. Fax E-mail
:
4.
Alamat Kantor Cabang No. Telepon No. Fax E-mail
: : : :
Jl. Raya Cibiuk No. 28 PandeglangBanten : (0253) 201569 : (0253) 201569 : [email protected] -
B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1.
2.
Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor b. Tanggal c. Nama Notaris d. Nomor Pengesahan Kementrian Hukum dan HAM Perubahan Terakhir Akta Pendirian Perusahaan / Anggaran Dasar a. Nomor b. Tanggal c. Nama Notaris d. Nomor persetujuan Kementrian Hukum dan HAM ( untuk yang berbentuk PT )
: 75 : 22 April 2003 : Syahruddin, SH. : AHU-38011.AH.01.02. Tahun 2009
: 203 : 31 Desember 2018 : Syahruddin, SH. : AHU-AH.01.03.-0022675 Tahun 2018
C. Pengurus Badan Usaha 1. Komisaris NO
NAMA
1.
Hj. Ani Perwani, S.Pd
NO. KTP 3604014510550133
Jabatan dalam Perusahaan Komisaris
2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan NO
NAMA
1.
Jabar Geri Gantara,S.Ikom
NO. KTP 3601342503875760
Jabatan dalam Perusahaan Direktur
D. Izin Usaha IUJK 1. No. IUJK 2. Masa Berlaku ijin usaha 3. Instansi Pemberi Ijin Usaha
: : :
4.
Kualifikasi Usaha
:
5.
Klasifikasi Usaha
:
AKTIVITAS ARSITEKTUR, AKTIVITAS KEINSINYURAN DAN KONSULTASI TEKNIS YBDI
: : :
9120200191869 Seumur Hidup Pemerintah Republik Indonesia
9120200191869 Seumur Hidup Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kab.Pandeglang Kecil
SIUP 1. 2. 3.
No. SIUP Masa Berlaku ijin usaha Instansi Pemberi Ijin Usaha
4.
Kualifikasi Usaha
5.
Klasifikasi Usaha
: :
Jasa Konstruksi, Jasa Konsultasi, Perencanaan, Pengawasan , Mekanikal, Elektrikal. Kecil KBLI – 71102 KBLI - 46100
TDP 1. 2. 3.
No. TDP Masa Berlaku ijin usaha Instansi Pemberi Ijin Usaha
4.
Kualifikasi Usaha
: 300514620172 : 02 Agustus 2023 : Dinas Perindustrian Perdagangan dan Pasar Kab.Pandeglang Jasa Konsultasi, Konstruksi, Perencanaan,
5.
Klasifikasi Usaha
: Pengawasan,Mekanikal, dan Elektrikal . Kecil : KBLI - 46100 :
NOMOR IZIN BERUSAHA (NIB) 1. No. NIB 2. Masa Berlaku ijin usaha 3. Instansi Pemberi Ijin Usaha
: : :
9120200191869 Seumur Hidup Pemerintah Republik Indonesia
4.
Kualifikasi Usaha
:
Kecil
5.
Klasifikasi Usaha
:
KBLI - 71102, 71101, 71104, 71109, 72102, 72106, 72209, 74100, 74902, 74909, 96999
E. Sertifikat Badan Usaha SBU JASA PENGAWAS KONSTRUKSI 1. Nomor 2. Masa Berlaku ijin usaha 3. Instansi Pemberi Ijin Usaha
( Pengawasan Rekayasa ) : 2-3601-14-008-1-28-001883 : 18 Juni 2022 : LPJK Provinsi Banten
SBU JASA PERENCANA KONSTRUKSI ( 1. Nomor : 2. Masa Berlaku ijin usaha : 3. Instansi Pemberi Ijin Usaha :
Perencanaan Rekayasa ) 1-3601-02-008-1-28-001883 18 Juni 2022 LPJK Provinsi Banten
SBU JASA PERENCANA KONSTRUKSI ( Perencanaan Arsitektur ) 1. 2. 3.
Nomor Masa Berlaku ijin usaha Instansi Pemberi Ijin Usaha
: : :
1-3601-01-008-1-28--001883 18 Juni 2022 LPJK Provinsi Banten
SBU JASA PERENCANA KONSTRUKSI ( Perencanaan Penatan Ruang ) 1. 2. 3.
Nomor Masa Berlaku ijin usaha Instansi Pemberi Ijin Usaha
: : :
1-3602-03-008-1-28-001883 18 Juni 2022 LPJK Provinsi Banten
SBU JASA KONSULTAN LAINNYA 1. 2. 3.
Nomor Masa Berlaku ijin usaha Instansi Pemberi Ijin Usaha
: : :
4-3601-04-008-1-28-001883 18 Juni 2022 LPJK Provinsi Banten
: : :
3-3601-05-008-1-28-001883 18 Juni 2022 LPJK Provinsi Banten
SBU JASA KONSULTAN SPESIALIS 1. 2. 3.
Nomor Masa Berlaku ijin usaha Instansi Pemberi Ijin Usaha
F. Izin Lainnya G. Data Keuangan 1. Susunan Pemilik Modal No
1.
2.
Nama
No. Identitas
Alamat
Persentase
3604014510550133
Komp. Taman Graha Asri Blok B2 No.2 004/019
50
Jabar Geri 3604012503870134 Gantara, S.Ikom
Komp. Taman Graha Asri Blok B2 No.2 004/019
200
Hj. Ani SP.d
Perwani,
2. Pajak 1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.250.002.9-419.000 2. Bukti Laporan Tahun Terakhir
Pajak : SPT Tahunan 2018 No.04029206499192021141 Tanggal 21 Februari 2019
3. Bulan November 2018 a. PPN
: No.91029216407182005041 Tanggal 05 Desember 2018
Bulan Desember 2018 a. PPN
No. 65029106407192016801 Tanggal 16 Januari 2019
Bulan Januari 2019
a. PPN
No. 65029206427192006351 Tanggal 06 Februari 2019
H. Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha) yang dimiliki perusahaan No
Nama
Tgl/Bulan/ Tahun Lahir
Tingkat Pendidikan
Jabatan Dalam Perusahaan
Pengala man Kerja (Tahun)
Tahun Sertifikat/ Ijazah
1
2
3
4
5
6
8
Tenaga Ahli
1.
Parwin 1 Promohadi.ST
13-03-1981
S1 Teknik Arsitektur
Team Leader
2.
Usman Riyadi.ST
10-10-1957
S1 Sipil
Tenaga Struktur
Teknik
5
Ahli
5
Ijazah : 251/SK/BAN-PT/Akred/S/IV/2015 SKA : 1.1.101.2.151.18.1905324 ( Ahli Teknik Arsitek Madya )
Ijazah : 008/BAN-PT/AK-IV/VI/2000 SKA : 1.2.201.3.168.29.1070989 ( Ahli Teknik Bangunan Gedung – Muda)
Tenaga Pendukung
1
Mansyur
15-06-1969
STM Bangunan
Inpector
3
2
Madsuki
20-06-1979
SMK Bangunan
Inpector
3
3
Dian Aprianto
13-04-1992
S1 Sipil
Teknik
Inpector
3
4
Ervan Rubiansyah
19-05-1992
S1 Sipil
Teknik
Inpector
3
–
Ijazah: 02 OC oh 0086792
Ijazah: 02 OC oh 001320
Ijazah: 0116/U.1-UNBAJA-SK/X/2016
Ijazah: 0144/U.1-UNBAJA-SK/X/2017
5
Muhammad Sidik
09-08-1996
SMK Bangunan Gedung
Inpector
3
6
Abudin Wiharja
30-12-1992
S1 Komputer
Operator Komputer
3
7
Didit Budi Permana
27-10-1990
S1 Akutansi
Administrasi
5
Ijazah: DN-30 MK 0001082
Ijazah: 185/KEP/REK/XI/2015
Ijazah: 445.4/SK/REK/UG/2014
I. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan (apabila dipersyaratkan)
No.
Jenis Fasilitas/ Peralatan/ Perlengkapan
Jumlah (Unit)
Kapasitas
Merk dan Type
Tahun Pembuatan
Kondisi (%)
Lokasi Sekarang
Bukti Kepemilikan
2
3
4
5
6
7
8
9
1
Hardware Pengolah Data
1
PC Workstation
2014
100
Pandeglang
Hak Milik
2012
100
Pandeglang
Hak Milik
1
ASUS A456UF-WX034T/i56200U/4GB/1TB/14”/DVDRW/WEB/BT/WIN 10HOME/AMD RADEON S/N : FCNOCX01X058494 ( White )
2014
100
Pandeglang
Hak Milik
1
ASUS X450CC-WX284D/i36200U/4GB/1TB/14”/DVDRW/WEB/BT/WIN 764 bit/NVIDIA GEFORCE740M S/N : E1NOCX45077932 ( Black )
2014
100
Pandeglang
Hak Milik
2
ASUS X451LB-WX076D/WX077D/i56200U/4GB/1TB/14”/DVDRW/WEB/BT/WIN 764 bit/NVIDIA GEFORCE740M S/N : DBNOCX939146488 ( Black )/ E3NOCX24618111B ( Black )
2014
100
Pandeglang
Hak Milik
3
Spectra Epoch Total Station
2014
100
Pandeglang
Hak Milik
1
GPS Garmin 64SC S/n : 574000232
2017
100
Pandeglang
Hak Milik
4
1
2
Laptop
AMD Phenom II X4 945 Processor 3.40GHz,Windows 7 32bit, System Gigabyte GA-880GM-UD2H, VGA NVIDIA GeForce GTX 9800GT, DDR3 RDIMM Memory 4 GB ,Monitor LG 18”, Keyboard Mouse Standart AMD Phenom II X4 945 Processor 3.40GHz,Windows 7 32bit, System Gigabyte M52LT-D3P, VGA NVIDIA GeForce 210, DDR3 RDIMM Memory 4 GB ,Monitor philips 18”, Keyboard Mouse Standart
Peralatan Survei Lapangan 3
GPS ( Total Station & Handheld )
4
Kamera Digital
2
GPS Garmin 62S S/N : 21F480303 / 21F480313
2015
100
Pandeglang
Hak Milik
1
GPS Garmin 62S S/N : 21F480363
2015
100
Pandeglang
Hak Milik
2
GPS Garmin 62S S/N : 21F230214/21F230195
2014
100
Pandeglang
Hak Milik
1
Canon Powershoot D30 S/N : 21928051000401
2017
100
Pandeglang
Hak Milik
4
Fujifilm Fine Pix XP90 S/N : 6SN03890, 6TM00866, 6SP011101, 6 UL01275
2017
100
Pandeglang
Hak Milik
2
Nikon Coolpix AW110 S/N : 71107566 ( Black )/73111915 (Orange)
2015
100
Pandeglang
Hak Milik
2
Canon Powershot D30 S/N : 21928051000411 / 21928051000460 (Blue)
2015
100
Pandeglang
Hak Milik
5
Audio Recorder
4
Sonny ICD PX312 (s/n: 2451701,702,703,705)
2013
100
Pandeglang
Hak Milik
6
Kompas
5
Eiger
2011
100
Pandeglang
Hak Milik
7
Kompas Digital
5
Brunton NOMAD
2017
100
Pandeglang
Hak Milik
8
Pita Ukur
10
Buterfly
2012
100
Pandeglang
Hak Milik
9
10
Distometer
2
Distometer X310 S/N : 1362463681, 1362300164
2017
100
Pandeglang
Hak Milik
Sigmat
10
Krisbow
2016
100
Pandeglang
Hak Milik
Peralatan Pencetakan dan Dokumentasi 11
Plotter A0
1
HP T79
2013
100
Pandeglang
Hak Milik
12
Mesin Photocopy
1
Canon
2014
100
Pandeglang
Hak Milik
13
Printer A3
1
Brother MFC-J590DW (s/n: E78445M3F482862)
2014
100
Pandeglang
Hak Milik
14
Printer A4
1
HP Laserjet CP1025 S/N : 100614-011
2016
100
Pandeglang
Hak Milik
2
Epson L 360
2017
100
Pandeglang
Hak Milik
1
Canon Lide 120 (s/n:KKDK76920)
2016
100
Pandeglang
Hak Milik
2
Epson L 360
2017
100
Pandeglang
Hak Milik
15
Scanner A4
16
Infocus
2
BenQ
2017
100
Pandeglang
Hak Milik
17
Hardidsk Eksternal
1
Seagate Expansion 1TB (s/n:NA876XRS)
2016
100
Pandeglang
Hak Milik
J. No. 1
Data Pengalaman Sejenis Perusahaan 10 Tahun Terakhir Nama Paket Pekerjaan 2
Bidang/S ub Bidang Pekerjaan
Ringkasan Lingkup Pekerjaan
Lokasi
3
4
5
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen Alamat / Nama Tlp 6 7
1.
Pengawasan dan Penataan Kawasan DPRD kota Tanggerang Selatan
Pengawasan Bangunan / Gedung
Mengawasi Pekerjaan Pembuatan Bangunan / Gedung
Tanggerang Selatan
Dinas Pembangunan dan Penataan Ruang Kota Tangsel
2.
Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan Pembangunan Asrama
Pengawasan Bangunan / Gedung
Mengawasi Pekerjaan Pembuatan Bangunan / Gedung
Kabupaten Pandeglang
Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Daerah Provinsi Banten
3.
Pengawasan Mekanikal Elektrikal Gedung SKPD Terpadu Provinsi Banten Tahap II
Pengawasan Bangunan / Gedung
Mengawasi Pekerjaan Pembuatan Bangunan / Gedung
Provinsi Banten
Dinas Sumber Daya Air dan Permukiman
4.
Pengawasan Pembangunan Gedung Kantor BBAT Curug Barang DKP Provinsi Banten (Tahap I)
Pengawasan Bangunan / Gedung
Mengawasi Pekerjaan Pembuatan Bangunan / Gedung
Provinsi Banten
Dinas Sumber Daya Air dan Permukiman
5.
Pengawasan Pembangunan Gedung UPT DPPKD Pandeglang
Pengawasan Bangunan / Gedung
Mengawasi Pekerjaan Pembuatan Bangunan / Gedung
Provinsi Banten
Dinas Sumber Daya Air dan Permukiman
6.
Pengawasan Teknis Pembangunan Lapangan Upacara dan Pemagaran
Pengawasan Bangunan / Gedung
Mengawasi Pekerjaan Pembuatan Bangunan / Gedung
Kab. Pandeglang
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
7.
Pengawasan Pembangunan Lanjutan Rumah Sakit Rujukan Provinsi Banten
Pengawasan Bangunan / Gedung
Mengawasi Pekerjaan Pembuatan Bangunan / Gedung
Provinsi Banten
Dinas Kesehatan
8.
Pengawasan Pembangunan Gedung D/Dinas Pertambangan dan Energi (Multiyears)
Pengawasan Bangunan / Gedung
Mengawasi Pekerjaan Pembuatan Bangunan / Gedung
Provinsi Banten
Dinas Sumber Daya Air dan Permukiman
9.
Pengawasan Pembangunan Gedung D/Dinas Pertambangan dan Energi (Multiyears)
Pengawasan Bangunan / Gedung
Mengawasi Pekerjaan Pembuatan Bangunan / Gedung
Provinsi Banten
Dinas Sumber Daya Air dan Permukiman
Kontrak
Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan BA. Serah Kontrak Terima 10 11
No/Tgl
Nilai
8
9
027/009/Wasban g.PKR/DBPR/201 8
Rp. 84.166.500,-
26-06-2018 17-12-2018
17-12-2018
027/UMPEG.PEN G.LELANG002/SP/BPSDMD /2018
Rp. 341.856.000
23-02-2018 18-O9-2018
18-09-2018
640/SPK.PJK.36. 2/PTBP/DSP/201 6 14-09-2016
Rp.202.500.000,-
14-09-2016 12-12-2016
12-12-2016
Jl. KP3B Palima – Serang Tlp.0254267005
640/SPK.PJK.23. 3/PTBP/BINTEK/ DSP/2015 04-06-2015
Rp.76.577.000,-
04-06-2015 15-12-2015
15-12-2015
Jl. KP3B Palima – Serang Tlp.0254267005 Komplek Perkantoran Cikupa No.2 Pandeglang Tlp.0253201330 Jl. KP3B Palima – Serang Tlp.0254267005 Jl. KP3B Palima – Serang Tlp.0254267005 Jl. KP3B Palima – Serang Tlp.0254267005
640/SPK.PJK.21. 2.1/PTBP/BINTE K/DSP/2015 19-05-2015
Rp.268.300.000,-
19-05-2015 23-12-2015
23-12-2015
421/Reg.064.PLPengwas/SPKPPK/Dikbud/201 5 03-08-2015
Rp.10.689.000,-
03-08-2015 20-11-2015
20-11-2015
900/01.JK/KKJK /KES/2011 19-07-2011
Rp.249.100.000,-
19-07-2011 10-12-2011
10-12-2011
Rp.134.870.000,-
04-05-2009 05-07-2009
05-07-2009
Rp.481.500.000,-
04-05-2009 05-07-2009
05-07-2009
Ruko Malibu Blok D No. 1 dan 2 Sektor VII BSD ITC Square Kel. Lengkong Gedung Kec. Serpong Jl. Raya Lintas Timur KM 4 Karangtanjung Telp. 0253206554 Jl. KP3B Palima – Serang Tlp.0254267005
760/641.6/SPK.A .1.21.J/PPGD.M/ DSP/2009 04-05-2009 760/641.6/SPPJ K.A.21.b/PPGD.M /DSP/2009 04-05-2009
No.
Nama Paket Pekerjaan
Pengawasan Pembangunan Rumah 10. Sakit Rujukan Provinsi Banten
Bidang/S ub Bidang Pekerjaan
Ringkasan Lingkup Pekerjaan
Lokasi
Pengawasan Bangunan / Gedung
Mengawasi Pekerjaan Pembuatan Bangunan / Gedung
Provinsi Banten
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen Alamat / Nama Tlp
Dinas Kesehatan
Jl. KP3B Palima – Serang Tlp.0254267005
Kontrak No/Tgl
Nilai
05.a/Konslt/PU/ PA/PengRJK/APBD/KES/ V/2009 04-05-2009
Rp.321.500.000,-
Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan BA. Serah Kontrak Terima 04-05-2009 05-10-2009
05-10-2009
K. Data Pengalaman Perusahaan 4 Tahun Terakhir No. 1
Nama Paket Pekerjaan 2
Bidang/S ub Bidang Pekerjaan
Ringkasan Lingkup Pekerjaan
Lokasi
3
4
5
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen Alamat / Nama Tlp 6 7
Tanggerang Selatan
Dinas Pembangunan dan Penataan Ruang Kota Tangsel
Mengawasi Pekerjaan Pembuatan Bangunan / Gedung
Kabupaten Pandeglang
Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Daerah Provinsi Banten
Pengawasan Bangunan / Gedung
Mengawasi Pekerjaan Pembuatan Bangunan / Gedung
Provinsi Banten
Dinas Sumber Daya Air dan Permukiman
Pengawasan Pembangunan Gedung Kantor BBAT Curug Barang DKP Provinsi Banten (Tahap I)
Pengawasan Bangunan / Gedung
Mengawasi Pekerjaan Pembuatan Bangunan / Gedung
Provinsi Banten
Dinas Sumber Daya Air dan Permukiman
5.
Pengawasan Pembangunan Gedung UPT DPPKD Pandeglang
Pengawasan Bangunan / Gedung
Mengawasi Pekerjaan Pembuatan Bangunan / Gedung
Provinsi Banten
Dinas Sumber Daya Air dan Permukiman
6.
Pengawasan Teknis Pembangunan
Pengawasan Bangunan /
Mengawasi Pekerjaan Pembuatan
Kab. Pandeglang
1.
Pengawasan dan Penataan Kawasan DPRD kota Tanggerang Selatan
Pengawasan Bangunan / Gedung
Mengawasi Pekerjaan Pembuatan Bangunan / Gedung
2.
Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan Pembangunan Asrama
Pengawasan Bangunan / Gedung
3.
Pengawasan Mekanikal Elektrikal Gedung SKPD Terpadu Provinsi Banten Tahap II
4.
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kontrak
Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan BA. Serah Kontrak Terima 10 11
No/Tgl
Nilai
8
9
027/009/Wasban g.PKR/DBPR/201 8
Rp. 84.166.500,-
26-06-2018 17-12-2018
17-12-2018
027/UMPEG.PEN G.LELANG002/SP/BPSDMD /2018
Rp. 341.856.000
23-02-2018 18-O9-2018
18-09-2018
640/SPK.PJK.36. 2/PTBP/DSP/201 6 14-09-2016
Rp.202.500.000,-
14-09-2016 12-12-2016
12-12-2016
Jl. KP3B Palima – Serang Tlp.0254267005
640/SPK.PJK.23. 3/PTBP/BINTEK/ DSP/2015 04-06-2015
Rp.76.577.000,-
04-06-2015 15-12-2015
15-12-2015
Jl. KP3B Palima – Serang Tlp.0254267005 Komplek Perkantoran
640/SPK.PJK.21. 2.1/PTBP/BINTE K/DSP/2015 19-05-2015 421/Reg.064.PLPengwas/SPK-
Rp.268.300.000,-
19-05-2015 23-12-2015
23-12-2015
Rp.10.689.000,-
03-08-2015 20-11-2015
20-11-2015
Ruko Malibu Blok D No. 1 dan 2 Sektor VII BSD ITC Square Kel. Lengkong Gedung Kec. Serpong Jl. Raya Lintas Timur KM 4 Karangtanjung Telp. 0253206554 Jl. KP3B Palima – Serang Tlp.0254267005
No.
Nama Paket Pekerjaan Lapangan Upacara dan Pemagaran
Bidang/S ub Bidang Pekerjaan
Ringkasan Lingkup Pekerjaan
Gedung
Bangunan / Gedung
Lokasi
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen Alamat / Nama Tlp Cikupa No.2 Pandeglang Tlp.0253201330
Kontrak No/Tgl PPK/Dikbud/201 5 03-08-2015
Nilai
Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan BA. Serah Kontrak Terima
L. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan
No.
1
Nama Paket Pekerjaan
2
Bidang/ Subbidang Pekerjaan
Lokasi
3
4
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen Nama 5
Alamat / Telepon 6
Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan
Kontrak No/Tanggal
Nilai
Kontrak
7
8
9
BA. Serah Terima 10
M. Kualifikasi Keuangan Laporan Keuangan / Neraca Tahun Terakhir (terlampir) No : 018-LPKEULLMM-III-2019 Tanggal
: 25 Maret 2019
Nama Auditor
: Galih Ginanjar, A.Md
Kekayaan Bersih
: Rp. 584.815.139,-
Perhitungan Lainnya Terlampir
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
Pandeglang, 23 Januari 2020 Mengetahui, PT. LINGGA LAYUNG MEGA MAKMUR
Jabar Geri Gantara,S.Ikom Direktur
