04 - Daftar Periksa Aspek K3 Pembelian Bahan B3 [PDF]

Citation preview

KOMITE KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA RUMAH SAKIT



No. Dok



04/SMK3RS/RSDS



No. Revisi



00



Tanggal Terbit



2 Januari 2018



Halaman



1/2



FORMULIR ASPEK K3 PEMBELIAN ALAT DAN BAHAN B3



Tanggal



:



Nama Barang / Jasa : Supplier



:



Diminta Oleh



:



Kegunaan



:



Unit



:



Tanggal :



Pembelian Peralatan / Mesin No



Persyaratan



1



Instruksi manual



2



Safety Devices (Guarding, Emergency



Aspek K3 Ada



Tidak



Keterangan



Stop) 3



Pelabelan (size, Weight, Type)



4



Safety Certificate



5



Training pemasangan dan maintenance peralatan/mesin



Pembelian Bahan Kimia No



Persyaratan



1



MSDS



2



Pelabelan (Safety Sign)



3



Wadah / Tempat



Tempat Penyimpanan No Mata



2



Kulit



3



Pernafasan



Ada



Keterangan



Tidak



:



Potensi Bahaya



1



Aspek K3



Aspek K3 Ada



Tidak



Keterangan



KOMITE KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA RUMAH SAKIT



No. Dok



04/SMK3RS/RSDS



No. Revisi



00



Tanggal Terbit



2 Januari 2018



Halaman



2/2



FORMULIR ASPEK K3 PEMBELIAN ALAT DAN BAHAN B3



No



Potensi Bahaya



4



Kebisingan



5



Radiasi



6



Debu



7



Fume/Vapour



8



Panas



9



Getaran



10



Tingkat Pencahayaan



11



Flammable/Mudah terbakar



APD yang harus digunakan :



Petugas K3 Farmasi Persyaratan K3 Lainya ?



TTD :



Tanggal :



Aspek K3 Ada



Tidak



Keterangan