![04 Profil Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit) [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/04-profil-indikator-mutu-prioritas-unit-imp-unit.jpg)
4 0 643 KB
PROFIL INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)
INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT RUMAH SAKIT UMUM CAHAYA MEDIKA TAHUN 2022 A. Defenisi Indikator Mutu pelayanan adalah derajat kesempurnaan pelayanan kesehatan yang sesuai standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien, dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai norma, etika, hukum, dan sosial budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah, serta masyarakat konsumen. B. Ruang Lingkup Indikator mutu unit pelayanan dilaksanakan di seluruh unit Pelayanan
untuk
melaksanakan
keselamatan pasien antara lain :
1. Instalasi Rawat Inap 2. Instalasi Rawat Jalan 3. Instalasi Gawat Darurat 4. Ruang Kamar bersalin 5. Instalasi Bedah Sentral 6. Instalasi Laboratorium 7. Instalasi HCU 8. Instalasi Gizi 9. Instalasi Farmasi
program
peningkatan
mutu
dan
10. Komite PPI 11. Instalasi Rekam Medis 12. Bagian Kepegawaian 13. Humas 14. Ruang Perinatologi 15. Instalasi Radiologi 16. Instalasi Sarana Pemeliharaan Sarana Prasarana (IPS RS) 17. Instalasi Central Sterile Supply Departement (CSSD) C. Tata Laksana 1. Kepala Unit menunjuk penanggung jawab data internal unit masingmasing 2. Penanggung jawab data mengolah data setiap bulan melalui validasi kepala unit 3. Penanggung jawab data unit melaporkan data ke Bidang Pelayanan dan Keperawatan melalui Seksi Pelayanan Keperawatan paling lambat tanggal 5 bulan berikutnya 4. Kepala Bidang Pelayanan dan Keperawatan menganalisa data yang dikumpulkan unit Pelayanan 5. Kepala Bidang Pelayanan melaporkan data analisis indikator mutu unit ke Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien. D. Dokumentasi Pelaksanaan indikator mutu pelayanan didokumentasikan pada lembar kerja masing- masing indikator unit pelayanan (Format Terlampir) :
A. Rawat Inap Judul Indikator
1.Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Dasar Pemikiran
Terwujudnya kepatuhan jam visite dokter spesialis
Dimensi Mutu
Akses, kesinambungan pelayanan
Tujuan
Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian pelayanan.
Definisi
Visite dokter spesialis adalah kunjungan
Operasional
dokter spesialis setiap hari kerja sesuai dengan ketentuan waktu/sesuai jadwal kepada setiap pasien yang menjadi tanggungjawabnya.
Jenis Indikator
Proses
Satuan
Presentase
Pengukuran Numerator
Jumlah visite dokter spesialis yang sesuai
(pembilang)
jadwal
Denominator
Jumlah pelaksanaan visite dokter
(penyebut)
spesialis yang disurvey
Target
≥ 80%
Pencapaian Kriteria
Kriteria Inklusi : Pasien yang di rawat inap Kriteria Eksklusi : -
Formula
Jumlah visite dokter spesialis yang sesuai jadwal / Jumlah pelaksanaan visite
dokter spesialis yang disurvey x 100% Metode
Survey
Pengumpulan Data Sumber Data
Instalasi rawat inap
Instrumen
Formulir Kepatuhan Visite Dokter
Pengambilan
Spesialis
Data Besar Sampel
1. Total Sampel (apabila jumlah populasi 30)
Cara
Probability Sampling-Stratified Random
Pengambilan
Sampling (berdasarkan Unit Pelayanan)
Sampel Periode
Harian
Pengumpulan Data Penyajian Data
Periode Analisis
-
Tabel
-
Run Chart
3 bulan
dan Pelaporan Data Penanggung
Ka. Instalasi rawat inap, PIC Data
Jawab
Judul Indikator
2. Kepatuhan identifikasi pasien
Dasar Pemikiran
1. Peraturan Menteri Kesehatan RI tentang Keselamatan Pasien 2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk menjamin keselamatan pasien selama proses pelayanan dan mencegah insiden keselamatan pasien 3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka diperlukan indicator yang mengukur dan memonitor tingkat kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan proses identifikasi. Dengan adanya indicator tersebut diharapkan pemberi pelayanan akan menjadikan identifikasi sebagai proses rutin dalam proses pelayanan.
Dimensi Mutu
Keselamatan
Tujuan
Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk melakukan identifikasi pasien dalam melakukan tindakan pelayanan.
Definisi Operasional
1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga kesehatan. 2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi yang dilakukan pemberi pelayanan dengan menggunakan minimal dua penanda identitas seperti: nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam
medik, NIK sesuai dengan yang ditetapkan di Rumah Sakit. 3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat) dan atau verbal (lisan). 4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien secara benar pada setiap keadaan terkait tindakan intervensi pasien seperti :
Pemberian pengobatan : pemberian obat, pemberian cairan intravena, pemberian darah dan produk darah, dan nutrisi.
Prosedur tindakan : tindakan operasi atau tindakan invasif lainnya sesuai kebijakan yang ditetapkan rumah sakit.
Prosedur diagnostik : pengambilan sampel, pungsi lumbal, pemeriksaan radiologi, dan lain-lain.
Kondisi tertentu : pasien tidak dapat berkomunikasi (dengan ventilator), pasien bayi, pasien tidak sadar, bayi kembar.
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi pelayanan melakukan identifikasi seluruh tindakan intervensi yang dilakukan dengan benar.
Jenis Indikator
Proses
Satuan
Persentase
Pengukuran Numerator
Jumlah pemberi pelayanan yang
(pembilang)
melakukan identifikasi pasien secara benar dalam periode observasi
Denominator
Jumlah pemberi pelayanan yang
(penyebut)
diobservasi dalam periode observasi
Target
100%
Pencapaian Kriteria
Kritetia inklusi : Semua pemberi pelayanan yang memberikan pelayanan Kesehatan. Kriteria eksklusi : -
Formula
Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien secara benar dalam periode observasi / Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode observasi x 100%
Metode
Observasi
Pengumpulan Data Sumber Data
Hasil observasi
Instrumen
Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi
Pengambilan
Pasien
Data Besar Sampel
1. Total Sampel (apabila jumlah populasi ≤30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi >30) Cara
Non Probability Sampling – Consecutive
Pengambilan
Sampling
Sampel Periode
Bulanan
Pengumpulan Data Penyajian Data
Periode Analisis
-
Tabel
-
Run Chart
Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan Data Penanggung
Kepala Bidang Pelayanan Medik dan
Jawab
Keperawatan
Judul Indikator
3.Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Dasar Pemikiran
Termasuk 6 sasaran keselamatan pasien
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan dalam menjalankan upaya pencegahan jatuh agar terselenggara asuhan pelayanan yang aman dan mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
Definisi Operasional
1. Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi:
a. Assesment awal risiko jatuh b. Assesment ulang risiko jatuh c. Intervensi pencegahan risiko jatuh 2. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh adalah pelaksanaan ketiga upaya pencegahan jatuh pada pasien rawat inap yang berisiko tinggi jatuh sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah sakit. Jenis Indikator
Proses
Satuan
Presentase
Pengukuran Numerator
Jumlah pasien rawat inap berisiko
(pembilang)
tinggi jatuh yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh
Denominator
Jumlah pasien rawat inap berisiko
(penyebut)
tinggi jatuh yang diobservasi
Target
100%
Pencapaian Kriteria
Kriteria inklusi : Pasien rawat inap beresiko tinggi jatuh Kriteria eksklusi : Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut, dan pasien menolak intervensi
Formula
Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang diobservasi / Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang diobservasi x 100%
Metode
Retrospektif
Pengumpulan Data Sumber Data
Data sekunder menggunakan data dari rekam medis
Instrumen
Formulir Upaya Pencegahan Resiko Pasien
Pengambilan
Jatuh
Data Besar Sampel
1. Total Sampel (apabila jumlah populasi ≤30) 2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi >30)
Cara
Probability Sampling-Stratified Random
Pengambilan
Sampling (berdasarkan Unit Pelayanan)
Sampel Periode
Bulanan
Pengumpulan Data Penyajian Data
-
Tabel
-
Run Chart
Periode Analisis dan Pelaporan Data
Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Penanggung Jawab
Ka. Instalasi Rawat Inap, PIC Data, dan Komite Keselamatan Pasien
Judul Indikator
4. Angka kepatuhan pelaksanaan proses komunikasi Tulbakon
dengan
prinsip
Diverifikasi
SBAR
oleh
pemberi
instruksi Dasar Pemikiran
1. Permenkes No.11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien 2. Rumah Sakit harus mempunyai regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan efektifitas komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui telpon antar PPA; 3. Pelaporan hasil pemeriksaan diagnostic kritis; 4. Melaksanakan proses komunikasi “serah terima” (handover)
Dimensi Mutu
Efektifitas, Keselamatan, kesinambungan
Tujuan
Mengurangi dalam serta
kesalahan-kesalahan
pelaksanaan komunikasi efektif memastikan
setiap
instruksi
verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi Definisi
Prosedur SBAR tulbakon adalah
Operasional
kegiatan untuk memastikan setiap instruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi melalui kegiatan membacakan kembali
instruksi dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibacakan ulang dan atau dengan ejaan huruf alphabet untuk instruksi obat sound a like. Jenis Indikator
Proses
Satuan
Presentase
Pengukuran Numerator
Jumlah prosedur SBAR tulbakon dalam
(pembilang)
proses instruksi verbal yang diverifikasi oleh pemberi instruksi.
Denominator
Jumlah seluruh prosedur SBAR
(penyebut)
tulbakon dalam proses instruksi verbal yang terdokumentasi
Target
100%
Pencapaian Kriteria
Kriteria inklusi : Seluruh prosedur SBAR tulbakon dalam proses instruksi verbal yang terdokumentasi Kriteria eksklusi : -
Formula
-
Metode
Retrospektif
Pengumpulan Data Sumber Data
Sensus harian
Instrumen
Total populasi
Pengambilan Data
Besar Sampel
>=640 = 128 sampel 320-639 = 20% dari total populasi 64 – 319 = 64 sampel 30)
Cara Pengambilan
Non Probability Sampling –
Sampel
Consecutive Sampling
Periode Pengumpulan
Bulanan
Data Penyajian Data
Periode Analisis dan
-
Tabel
-
Run Chart
Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data Penanggung Jawab
Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan
Judul Indikator
2.Waktu tunggu di Rawat Jalan
Dasar Pemikiran
Terwujudnya Ketepatan Waktu Pelayanan
Dimensi Mutu
Berorientasi kepada pasien, tepat waktu
Tujuan
Tergambarnya waktu pasien menunggu di pelayanan sebagai dasar untuk perbaikan proses pelayanan di unit rawat jalan agar lebih tepat waktu dan efisien sehingga meningkatkan kepuasan pasien
Definisi Operasional
Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar/sesuai jadwal sampai dilayani oleh dokter spesialis
Jenis Indikator
Proses
Satuan pengukuran
Presentase
Numerator
Jumlah kumulatif waktu tunggu
(pembilang)
pasien rawat jalan yang disurvey
Denominator
Jumlah seluruh pasien rawat jalan
(penyebut)
yang disurvey
Target pencapaian
85%
Kriteria
Kriteria Inklusi: Pasien yang berobat di rawat jalan Kriteria Eksklusi: -
Pasien medical check up
-
Pasien yang mendaftar online atau anjungan mandiri dating lebih dari 60 menit dari waktu yang sudah ditentukan
-
Pasien yang ada tindakan pasien sebelumnya
Formula
Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey / Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey X 100%
Metode pengumpulan
Survey
data Sumber data
Survey Pasien Rawat Jalan
Instrumen
Formulir waktu tunggu rawat jalan
pengambilan data Besar sampel
1. Total sampel (apabila jumlah populasi 30) Cara pengambilan
Probability Sampling-Simple Random
sampel
Sampling / Stracified Random Sampling (berdasarkan poliklinik rawat jalan)
Periode pengumpulan
Bulanan
data Penyajian data
Periode analisis dan
Tabel
Run Chart
Bulanan, triwulan, tahunan
pelaporan data Penanggung jawab
Ka. Instalasi Rawat Jalan
C. Instalasi Gawat Darurat Judul Indikator Dasar Pemikiran
1. Kepatuhan identifikasi pasien 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI tentang Keselamatan Pasien 2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk menjamin keselamatan pasien selama proses pelayanan dan mencegah insiden keselamatan pasien 3. Untuk menjamin ketepatan
identifikasi pasien maka diperlukan indicator yang mengukur dan memonitor tingkat kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan proses identifikasi. Dengan adanya indicator tersebut diharapkan pemberi pelayanan akan menjadikan identifikasi sebagai proses rutin dalam proses pelayanan. Dimensi Mutu
Keselamatan
Tujuan
Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk melakukan identifikasi pasien dalam melakukan tindakan pelayanan.
Definisi Operasional
1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga kesehatan. 2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi yang dilakukan pemberi pelayanan dengan menggunakan minimal dua penanda identitas seperti: nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medik, NIK sesuai dengan yang ditetapkan di Rumah Sakit. 3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat) dan atau
verbal (lisan). 4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien secara benar pada setiap keadaan terkait tindakan intervensi pasien seperti :
Pemberian pengobatan : pemberian obat, pemberian cairan intravena, pemberian darah dan produk darah, dan nutrisi.
Prosedur tindakan : tindakan operasi atau tindakan invasif lainnya sesuai kebijakan yang ditetapkan rumah sakit.
Prosedur diagnostik : pengambilan sampel, pungsi lumbal, pemeriksaan radiologi, dan lain-lain.
Kondisi tertentu : pasien tidak dapat berkomunikasi (dengan ventilator), pasien bayi, pasien tidak sadar, bayi kembar.
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi pelayanan melakukan identifikasi
seluruh tindakan intervensi yang dilakukan dengan benar. Jenis Indikator
Proses
Satuan Pengukuran
Persentase
Numerator
Jumlah pemberi pelayanan yang
(pembilang)
melakukan identifikasi pasien secara benar dalam periode observasi
Denominator
Jumlah pemberi pelayanan yang
(penyebut)
diobservasi dalam periode observasi
Target Pencapaian
100%
Kriteria
Kritetia inklusi : Semua pemberi pelayanan yang memberikan pelayanan Kesehatan. Kriteria eksklusi : -
Formula
Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien secara benar dalam periode observasi / Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode observasi x 100%
Metode Pengumpulan
Observasi
Data Sumber Data
Hasil observasi
Instrumen
Formulir Observasi Kepatuhan
Pengambilan Data
Identifikasi Pasien
Besar Sampel
6. Total Sampel (apabila jumlah
populasi ≤30) 7. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi >30) Cara Pengambilan
Non Probability Sampling –
Sampel
Consecutive Sampling
Periode Pengumpulan
Bulanan
Data Penyajian Data
Periode Analisis dan
-
Tabel
-
Run Chart
Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data Penanggung Jawab
Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan
Judul Indikator
Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat darurat ≤ 5 menit)
Dasar Pemikiran
Terwujudnya
Ketepatan
Waktu
Pelayanan Dimensi Mutu
Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan
Tujuan
Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat, responsive, dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Operasional
Emergency waktu
yang
respon
time
adalah
dibutuhkan
pasien
untuk mendapatkan tindakan 30) Cara Pengambilan
Non Probability Sampling –
Sampel
Consecutive Sampling
Periode Pengumpulan
Bulanan
Data Penyajian Data
Periode Analisis dan
-
Tabel
-
Run Chart
Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data Penanggung Jawab
Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan
Judul Indikator
2. Angka kepatuhan pelaksanaan proses komunikasi Tulbakon
dengan
Diverifikasi
prinsip oleh
SBAR pemberi
instruksi Dasar Pemikiran
Permenkes No.11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien
Rumah Sakit harus mempunyai regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan efektifitas komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui telpon antar PPA;
Pelaporan hasil pemeriksaan diagnostic kritis;
Melaksanakan proses komunikasi “serah terima” (handover)
Dimensi Mutu
Efektifitas, Keselamatan, kesinambungan
Tujuan
Mengurangi dalam serta
kesalahan-kesalahan
pelaksanaan komunikasi efektif memastikan
setiap
instruksi
verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi Definisi
Prosedur SBAR tulbakon adalah
Operasional
kegiatan untuk memastikan setiap instruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi melalui kegiatan membacakan kembali instruksi dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibacakan ulang dan atau dengan ejaan huruf alphabet untuk instruksi obat sound a like.
Jenis Indikator
Proses
Satuan
Presentase
Pengukuran Numerator
Jumlah prosedur SBAR tulbakon dalam
(pembilang)
proses instruksi verbal yang diverifikasi oleh pemberi instruksi.
Denominator
Jumlah seluruh prosedur SBAR
(penyebut)
tulbakon dalam proses instruksi verbal yang terdokumentasi
Target
100%
Pencapaian Kriteria
Kriteria inklusi : Seluruh prosedur SBAR tulbakon dalam proses instruksi verbal yang terdokumentasi Kriteria eksklusi : -
Formula
-
Metode
Retrospektif
Pengumpulan Data Sumber Data
Sensus harian
Instrumen
Total populasi
Pengambilan Data Besar Sampel
>=640 = 128 sampel 320-639 = 20% dari total populasi 64 – 319 = 64 sampel 80%
Kriteria
Kriteria Inklusi: Seksio sesarea emergensi kategori I Misalnya: fetal distress menetap, prolaps tali pusat menumbung, gagal vakum/forsep, ruptur uteri imminent, ruptur uteri, perdarahan ante partum dengan perdarahan aktif Kriteria Eksklusi: -
Formula
Jumlah pasien yang diputuskan Tindakan seksio sesarea emergensi kategori I (satu) yang mendapatkan Tindakan seksio sesaria emergensi < 30 menit / Jumlah pasien yang diputuskan Tindakan seksio sesarea emergensi katergori I x 100%
Metode Pengumpulan Data
Retrospektif
Sumber Data
Data sekunder dan rekam medis, laporan operasi
Instrumen
Formulir Waktu Tanggap Seksio Sesarea
Pengambilan Data
Emergensi
Besar Sampel
Total Sampel
Cara Pengambilan Sampel
Total Sampel
Periode Pengumpulan
Bulanan
Data Penyajian Data
Periode Analisis dan
-
Table
-
Run Chart
Bulanan, Triwulan, Tahunan
Pelaporan Data Penanggung Jawab
Ka. Kamar Operasi, PIC Data
Judul Indikator
2.Penundaan Operasi Elektif
Dasar Pemikiran
Terwujudnya ketepatan waktu operasi elektif
Dimensi Mutu
Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan
Meminimalkan penundaan jadwal operasi
Definisi Operasional
Penundaan pelayanan operasia elektif dalah proses tertundanya pemberian pelayanan operasi kepada pasien yang sudah berada di kamar operasi sebab alas an tertentu
Jenis Indikator
Proses
Satuan Pengukuran
Persentase
Numerator (pembilang)
Jumlah pasien yang mengalami penundaan operasi elektif
Denominator
Jumlah seluruh pasien yang dilakukan
(penyebut)
tindakan operasi
Target Pencapaian
100%
Kriteria
Kriteria Inklusi : Pasien rencana operasi elektif
Formula
Kriteria Eksklusi: Jumlah pasien yang mengalami penundaan operasi elektif / Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi X 100%
Metode Pengumpulan
Survey
Data Sumber Data
Instalasi Kamar Operasi
Instrumen
Formulir Penundaan Operasi Elektif
Pengambilan Data Besar Sampel
1. Total Sampel (apabila jumlah populasi 30)
Cara Pengambilan
Probability Sampling-Stratified Random
Sampel
Sampling (berdasarkan Unit Pelayanan )
Periode Pengumpulan
Harian
Data Penyajian Data
Periode Analisis dan
-
Tabel
-
Run chart
3 bulan
Pelaporan Data Penanggung Jawab
Ka. Kamar Operasi, PIC Data
Judul Indikator
3.Kelengkapan laporan operasi
Dasar Pemikiran
Laporan operasi adalah catatan rekam medis pasien tentang prosedur operasi yang merupakan dokumen penting dan berkaitan dengan aspek legal
Dimensi Mutu
Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah dan kepedulian terhadap keselamatan pasien
Definisi Operasional
Kelengkapan penulisan laporan operasi setelah pasien keluar dari kamar operasi
Jenis Indikator
Proses
Satuan Pengukuran
Persentase
Numerator (pembilang)
Jumlah kelengkapan laporan operasi
Denominator
Jumlah seluruh laporan operasi
(penyebut) Target Pencapaian
100%
Kriteria
Kriteria Inklusi : Pasien yang akan di operasi Kriteria Eksklusi: -
Formula
Jumlah kelengkapan laporan operasi / Jumlah seluruh laporan operasi x 100%
Metode Pengumpulan
Survey
Data Sumber Data
Instalasi Kamar Operasi
Instrumen
Formulir check list kelengkapan laporan
Pengambilan Data
operasi
Besar Sampel
1. Total Sampel (apabila jumlah populasi 30)
Cara Pengambilan
Probability Sampling-Stratified Random
Sampel
Sampling (berdasarkan Unit Pelayanan)
Periode Pengumpulan
Harian
Data Penyajian Data
Periode Analisis dan
-
Tabel
-
Run Chart
3 bulan
Pelaporan Data Penanggung Jawab
Ka. Kamar Operasi, PIC Data
F. Instalasi Laboratorium Judul Indikator
1.Kepatuhan Penggunaa Alat Pelindung Diri (APD)
Dasar Pemikiran
1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai keselamatan pasien. 2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai pencegahan dan pengendalian infeksi di fasilitas pelayanan Kesehatan 3. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai penanggulangan penyakit
yang dapat menimbulkan wabah atau kedaruratan Kesehatan Masyarakat 4. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai keselamatan dan Kesehatan kerja di fasilitas pelayanan Kesehatan 5. Petunjuk teknis alat pelindung diri (APD) 6. Rumah Sakit harus memperhatikan kepatuhan pemberi pelayanan dalam menggunakan APD sesuai dengan prosedur Dimensi Mutu Tujuan
Keselamatan 1. Mengukur kepatuhan petugas rumah sakit dalam menggunakan APD 2. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna layanan dengan cara mengurangi resiko infeksi.
Definisi Operasional
1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat yang dirancang sebagai penghalang terhadap penetrasi zat, partikel padat, cair, atau uadara untuk melindungi pemakainya dari cedera atau transmisi infeksi atau penyakit. 2. Kepatuhan pengguna APD adalah kepatuhan petugas dalam
menggunakan APD dengan tepat sesuai dengan indikasi. Ketika melakukan Tindakan yang memungkinan tubuh atau membrane mukosa terkena atau terpercik darah atau cairan tubuh infeksius lainnya berdasarkan jenis resiko transmisi (kontak, droplet dan airborne). 3. Penilaian kepatuhan pengunaan APD adalah penilaian terhadap petugas dalam menggunakan APD sesuai indikasi dengan tepat saat memberikan pelayanan Kesehatan pada periode observasi. 4. Petugas adalah seluruh tenaga yang terindikasi menggunakan APD, contoh dokter, dokter gigi, bidan, perawat, petugas laboratorium. 5. Observas adalah orang yang melakukan observasi atau penilaian kepatuhan dengan metode dan tool yang telah ditentukan. 6. Periode observasi dalah waktu yang ditentukan sebagai periode yang ditetapkan dalam proses observasi penilaian kepatuhan. Jenis Indikator
Proses
Satuan Pengukuran
Persentase
Numerator (pembilang)
Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai dalam periode observasi.
Denominator
Jumlah seluruh petugas yang terindikasi
(penyebut)
menggunakan
APD
dalam
periode
observasi Target Pencapaian
100%
Kriteria
Kriteria Inklusi : Semua petugas yang terindikasi harus menggunakan APD Kriteria Eksklusif : -
Formula
Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai indikasi dalam bentuk observasi / Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan APD dalam periode observasi x 100%
Metode Pengumpulan
Observasi
Data Sumber Data
Hasil observasi
Instrumen
Formulir
Pengambilan Data
penggunaan APD
Besar Sampel
observasi
kepatuhan
1. Total Sampel (apabila jumlah populasi ≤30) 2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan
Non probability samping-consecuve
Sampel
sampling
Periode Pengumpulan
Bulanan
Data Penyajian Data
Periode Analisis dan
-
Table
-
Run Chart
Bulanan, triwulan, tahunan.
Pelaporan Data Penanggung Jawab
Komite PPI RS
Judul Indikator
2.Pelaporan Hasil Kritis laboratorium
Dasar Pemikiran
1. Pelaporan Mentreri Kesehatan tentang Keselamatan Pasien 2. Kecepatan dan ketepatan pelaporan hasil laboratorium kritis sangat penting dalam kelanjutan tata laksana pasien. Hasil kritis menunjukkan kondisi pasien yang membutuhkan keputusan klinis yang segera untuk upaya pertolongan pasien dan mencegah komplikasi akibat keterlambatan
Dimensi Mutu Tujuan
Tepat waktu, keselamatan 1. Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium. 2. Tergambarnya sistem yang menunjukkan bagaimana nilai kritis dilaporkan dan didokumentasikan untuk
menurunkan risiko keselamatan pasien. Definisi Operasional
1. Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk kategori kritis sesuai kebijakan rumah sakit dan memerlukan penatalaksanaan segera. 2. Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu yang dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan keluar dan telah dibaca oleh dokter/analis yang diberi kewenangan hingga dilaporkan hasilnya kepada dokter yang meminta pemeriksaan. 3. Standar waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu pelaporan ≤ 30 menit.
Jenis Indikator
Proses
Satuan Pengukuran
Persentase
Numerator (pembilang)
Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤30 menit
Denominator
Jumlah hasil kritis laboratorium yang di
(penyebut)
observasi
Target Pencapaian
100%
Kriteria
Kriteria Inklusi : Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang
memenuhi kategori hasil kritis. Kriteria Eksklusi: Formula
Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤30 menit / Jumlah hasil kritis laboratorium yang di observasi x 100%
Metode Pengumpulan
Retrospektif
Data Sumber Data
Catatan Data Laporan Hasil Tes Kritis Laboratorium
Instrumen
Formulir Pelaporan Hasil Kritis
Pengambilan Data
laboratorium
Besar Sampel
1. Total Sampel (apabila jumlah populasi ≤30) 2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan
Probability Sampling – Simple Random
Sampel
Sampling / Systematic Random Sampling
Periode Pengumpulan
Bulanan
Data Penyajian Data
Periode Analisis dan
-
Tabel
-
Run Chart
Bulanan, Triwulanan, TahunaN
Pelaporan Data Penanggung Jawab
Ka. Insalasi Laboratorium, PIC Data
Judul Indikator
3.Waktu Tunggu Pemeriksaan Laboratorium CITO
Dasar Pemikiran
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan laboratorium rumah sakit berbasis mutu dan keselamatan pasien
Dimensi Mutu
Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efesiensi
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan CITO laboratorium
Definisi Operasional
Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium cito. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sampel sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertise ≤ 30 menit
Jenis Indikator
Proses
Satuan Pengukuran
Waktu
Numerator (pembilang)
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan
Denominator (penyebut) Target Pencapaian Kriteria
Jumlah pasien yang diperiksa laboratorium yang diobservasi ≤ 60 menit Kriteria Inklusi : Kriteria Eksklusi: -
Formula Metode Pengumpulan
Retrospektif
di
Data Sumber Data
Survey
Instrumen
Rekapitulasi data waktu tunggu
Pengambilan Data
pemeriksaan laboratorium
Besar Sampel
>=640 = 128 sampel 320-639 = 20% dari total populasi 64 – 319 = 64 sampel 30)
Cara Pengambilan
Probability Sampling-Stratified
Sampel
Random Sampling (berdasarkan Unit Pelayanan)
Periode Pengumpulan
Bulanan
Data Penyajian Data
-
Tabel
-
Run Chart
Periode Analisis dan Pelaporan Data Penanggung Jawab
Bulanan, Triwulanan, Tahunan Ka. Instalasi Rawat Inap, PIC Data, dan Komite Keselamatan Pasien
H. Indikator Mutu Gizi Judul Indikator
Ketepatan waktu pemberian makanan
kepada pasien Dasar Pemikiran
Terlaksananya Pelayan Gizi yang berkesinambungan
Dimensi Mutu
Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan
Tergambarnya kerja sama antara petugas pihak ke tiga dengan Nutrisionist dalam memberikan pelayanan kepada pasien Rawat
Definisi Operasional
Adanya
ketepatan
waktu
dalam
pemberian pelayanan di instalasi Gizi dalam hal ini pemberian makanan ke pasien. Jenis Indikator
Proses
Satuan Pengukuran
Persentase
Numerator (pembilang)
Jumlah Pasien yang menyisakan makan siang
Denominator
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang
(penyebut)
bisa makan
Target Pencapaian
100%
Kriteria
Kriteria
Inklusi
:
Pasien
yang
mendapatkan makan siang Kriteria Eksklusi: Formula
Jumlah Pasien yang menyisakan makan siang / Jumlah seluruh pasien rawat inap yang bisa makan x 100%
Metode Pengumpulan Data
Survey
Sumber Data
Instalasi Gizi RSIA Sitti Khadijah 1
Instrumen
Formulir
Pengambilan Data
makanan kepada pasien
Besar Sampel
1. Total Sampel (apabila jumlah populasi
chek
list
waktu
pemberian
30) Cara Pengambilan
Probability
Sampel
Sampling (berdasarkan Unit Pelayanan)
Periode Pengumpulan Data Penyajian Data
Periode Analisis dan
Harian -
Table
-
Run Chart
3 bulan
Pelaporan Data Penanggung Jawab
Kepala Instalasi Gizi, PIC Data
I. Instalasi Farmasi Judul Indikator
1.Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Dasar Pemikiran
Kepatuhan dalam pelaksanaan standar pelayanan
Dimensi Mutu
Efektivitas dan keselamatan pasien JKN
Tujuan
Terwujudnya pelayanan
penyelenggaraan
kefarmasian
dan keselamatan pasien
berbasis
sistem mutu
Definisi Operasional
Kepatuhan
penggunaan
Nasional
(Fornas)
penulisan
resep
Formularium
adalah oleh
kesesuaian
DPJP
dengan
Formularium Nasional untuk Pasien JKN Jenis Indikator
Proses
Satuan Pengukuran
Persentase
Numerator (pembilang)
Jumlah item resep (R/) yang sesuai Formularium Nasional
Denominator
Jumlah total item resep (R/)
(penyebut) Target Pencapaian
100%
Kriteria
Kriteria Inklusi : Seluruh Resep pasien JKN Kriteria Eksklusi : -
Formula
Jumlah item resep (R/) yang sesuai Formularium Nasional / Jumlah total item resep (R/) X 100%
Metode Pengumpulan Data
Survey
Sumber Data
Instalasi Farmasi
Instrumen
Formulir
Pengambilan Data
Fornas
Besar Sampel
1. Total Sampel (apabila jumlah populasi
kepatuhan
pengunaan
obat
30) Cara Pengambilan
Probability Sampling-Stratified Random
Sampel
Sampling
Periode Pengumpulan
Bulanan
Data Penyajian Data
Periode Analisis dan
-
Table
-
Run Chart
Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data Penanggung Jawab
Ka. Instalasi Farmasi, PIC Data
Judul Indikator
2.Kejadian kesalahan baca resep
Dasar Pemikiran
Adanya pelaporan kesalahan dalam penyiapan obat pasien di instalasi farmasi dikarenakan kesalahan dalam pembacaan tulisan di lembar resep
Dimensi Mutu
Keselamatan
Tujuan
Mencegah terjadinya kesalahan dalam pemberian obat untuk pasien. Meningkatkan kepatuhan petugas dalam melakukan double chross-check saat proses menerima hingga memberikan obat kepada pasien.
Definisi Operasional
Kesalahan baca resep merupakan suatu kejadian dimana petugas tidak tepat atau tidak dapat membaca tulisan pada embar resep sehingga dapat terjadi kesalahan dalam penyiapan obat.
Jenis Indikator
Proses
Satuan Pengukuran
Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah kejadian kesalahan pembacaan resep Denominator (penyebut)
Jumlah seluruh resep yang masuk pada bulan yang sama
Target Pencapaian
0%
Kriteria
Kriteria Inklusi : Kriteria Eksklusi: -
Formula Metode Pengumpulan
-
Data
Concurrent pengumpulan data yang dilakukan secara langsung pada saat proses berlangsung
Sumber Data
Sensus Harian Farmasi
Instrumen Pengambilan Data
Check list
Besar Sampel
Semua resep yang masuk di farmasi
Cara Pengambilan Sampel
Probability Sampling-Stratified Random Sampling
Periode Pengumpulan
Harian
Data Penyajian Data
Data akan diolah dengan diagram garis
Periode Analisis dan
Triwulan
Pelaporan Data Penanggung Jawab
Ka. Instalasi Farmasi, PIC Data
J. Komite PPI Judul Indikator
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan
Dasar Pemikiran
1. Peraturan
Menteri
Kesehatan
mengenai Keselamatan Pasien 2. Peraturan
Menteri
mengenai
Kesehatan
pencegahan
pengendalian
dan
infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan 3. Rumah
sakit
harus
memperhatikan
kepatuhan
seluruh pemberi pelayanan dalam melakukan
cuci
tangan
sesuai
dengan ketentuan WHO. Dimensi Mutu
Keselamatan
Tujuan
Mengukur kepatuhan pemberi layanan Kesehatan
sebagai
memperbaiki kepatuhan keselamatan dengan
dasar
dan agar
untuk
meningkatkan
dapat
petugas
menjamin
dan
pasien
cara mengurangi resiko infeksi
yang terkait pelayanan Kesehatan. Definisi Operasional
1. Kebersihan dengan
tangan
mencuci
menggunakan
dilakukan
tangan
sabun
dengan
dan
air
mengalir bila tangan tampak kotor atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan based kandungan
alcohol
handrubs) alkohol
(alcoholdengan
60-80%
tangan tidak tampak kotor.
bila
2. Kebersihan
tangan
dilakukan
dengan
yang
benar
adalah
kebersihan tangan sesuai indikasi dan Langkah kebersihan
tangan
sesuai rekomendasi WHO 3. Indikasi adalah alas an mengapa kebersihan tangan dilakukan pada saat
tertentu
untuk
sebagai
upaya
menghentikan penularan
mikroba selama perawatan. 4. Lima
indikasi
(five
moment)
kebersihan tangan terdiri dari: a. Sebelum kontak dengan pasien yaitu
sebelum
menyentuh
tubuh/permukaan tubuh pasien sebelum menangani obat-obatan dan
sebelum
menyiapkan
makanan pasien b. Sesudah kontak dengan pasien yaitu
setelah
menyentuh
tubuh/permukaan tubuh pasien c. Sebelum
melakukan
aseptic
adalah
prosedur kebersihan
tangan yang dilakukan sebelum melakukan tindakan steril atau aseptic intra
contoh: vena
perawatan kateter
pemasangan
kateter
(infus),
luka,
pemasangan
urine,
suctioning,
pemberian suntikan dan lain-
lain. d. Setelah cairan
bersentuhan tubuh
muntah,
dengan
pasien
darah,
seperti
nanah,
urin,
feces, produksi drain, setelah melepas sarung tangan steril dan setelah melepas APD. e. Setelah
melakukan
dengan
lingkungan
pasien
adalah
melakukan
kebersihan
tangan
setelah
tangan
petugas
menyentuh permukaan, sarana prasarana, dan alat Kesehatan yang ada di lingkungan pasien, meliputi
menyentuh
tidur,pasien,
tempat
linen
yang
terpasang di tempat tidur, alatalat
di
sekitar
pasien
atau
peralatan lain yang digunakan pasien. 5. Peluang adalah
periode
diantara
indikasi dimana tangan terpapar kuman
setelah
permukaan
menyentuh
(lingkungan
atau
pasien) atau tangan menyentuh zat yang terdapat pada permukaan. 6. Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan tangan
adalah
yang
kebersihan
dilakukan
peluang yang diindikasikan.
sesuai
7. Pemberi
pelayanan
tenaga
medis
terdiri dan
dari tenaga
Kesehatan. 8. Penilaian
kepatuhan
kebersihan
tangan adalah penilaian kepatuhan pemberi pelayanan yang melakukan kebersihan tangan dengan benar. 9. Observer
adalah
orang
yang
melakukan observasi atau penilaian kepatuhan dengan metode dan tool yang telah ditentukan 10.
Periode
kurun
observasi
waktu
yang
adalah
digunakan
untuk mendapatkan minimal 200 peluang kebersihan tangan di unit sesuai
dengan
ditentukan
waktu
untuk
yang
melakukan
observasi dalam satu bulan. 11.
Sesi
adalah
dibutuhkan
waktu
untuk
yang
melakukan
observasi maksimal 20 menit (ratarata 10 menit). 12. yang
Jumlah
pemberi
diobservasi
pelayanan
adalah
jumlah
pemberi pelayanan yang diobservasi dalam satu periode observasi. 13. yang
Jumlah
pemberi
diobservasi
pelayanan
pada
waktu
observasi tidak boleh lebih dari 3 orang agar dapat mencatat semua
indikasi kegiatan yang dilakukan. Jenis Indikator
Proses
Satuan Pengukuran
Persentase
Numerator (pembilang)
Jumlah Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
Denominator
Jumlah total peluang kebersihan
(penyebut)
tangan yang seharusnya dilakukan dalam periode observasi
Target Pencapaian
85%
Kriteria
Kriteria Inklusi : Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi pelayanan terindikasi harus melakukan kebersihan tangan Kriteria Eksklusi : -
Formula
Jumlah Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan / Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan dalam periode observasi x 100%
Metode Pengumpulan
Observasi
Data Sumber Data
Hasil observasi
Instrumen
Formulir kepatuhan kebersihan tangan
Pengambilan Data Besar Sampel
Minimal 200 peluang
Cara Pengambilan
Non
Sampel
samping
probability
sampling-consecutive
Periode Pengumpulan
Bulanan
Data Penyajian Data
Periode Analisis dan
-
Table
-
Run Chart
Bulanan,triwulan,tahunan
Pelaporan Data Penanggung Jawab
Komite PPI RS
Judul Indikator
2.Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Dasar Pemikiran
1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai keselamatan pasien. 2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai pencegahan dan pengendalian infeksi di fasilitas pelayanan Kesehatan 3. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai penanggulangan penyakit yang dapat menimbulkan wabah atau kedaruratan Kesehatan Masyarakat 4. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai keselamatan dan Kesehatan kerja di fasilitas pelayanan Kesehatan 5. Petunjuk teknis alat pelindung diri (APD)
6. Rumah Sakit harus memperhatikan kepatuhan pemberi pelayanan dalam menggunakan APD sesuai dengan prosedur Dimensi Mutu Tujuan
Keselamatan 1. Mengukur kepatuhan petugas rumah sakit dalam menggunakan APD 2. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna layanan dengan cara mengurangi resiko infeksi.
Definisi Operasional
1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat yang dirancang sebagai penghalang terhadap penetrasi zat, partikel padat, cair, atau uadara untuk melindungi pemakainya dari cedera atau transmisi infeksi atau penyakit. 2. Kepatuhan pengguna APD adalah kepatuhan petugas dalam menggunakan APD dengan tepat sesuai dengan indikasi. Ketika melakukan Tindakan yang memungkinan tubuh atau membrane mukosa terkena atau terpercik darah atau cairan tubuh infeksius lainnya berdasarkan jenis resiko transmisi (kontak, droplet
dan airborne). 3. Penilaian kepatuhan pengunaan APD adalah penilaian terhadap petugas dalam menggunakan APD sesuai indikasi dengan tepat saat memberikan pelayanan Kesehatan pada periode observasi. 4. Petugas adalah seluruh tenaga yang terindikasi menggunakan APD, contoh dokter, dokter gigi, bidan, perawat, petugas laboratorium. 5. Observas adalah orang yang melakukan observasi atau penilaian kepatuhan dengan metode dan tool yang telah ditentukan. 6. Periode observasi dalah waktu yang ditentukan sebagai periode yang ditetapkan dalam proses observasi penilaian kepatuhan. Jenis Indikator
Proses
Satuan Pengukuran
Persentase
Numerator (pembilang)
Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai dalam periode observasi.
Denominator
Jumlah seluruh petugas yang terindikasi
(penyebut)
menggunakan
APD
dalam
periode
observasi Target Pencapaian
100%
Kriteria
Kriteria Inklusi : Semua petugas yang
terindikasi harus menggunakan APD Kriteria Eksklusif : Formula
Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai indikasi dalam bentuk observasi / Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan APD dalam periode observasi x 100%
Metode Pengumpulan
Observasi
Data Sumber Data
Hasil observasi
Instrumen
Formulir
Pengambilan Data
penggunaan APD
Besar Sampel
observasi
kepatuhan
1. Total Sampel (apabila jumlah populasi 30)
Cara Pengambilan
Non probability samping-consecuve
Sampel
sampling
Periode Pengumpulan
Bulanan
Data Penyajian Data
Periode Analisis dan
-
Table
-
Run Chart
Bulanan, triwulan, tahunan.
Pelaporan Data Penanggung Jawab
Komite PPI RS
Judul Indikator
3.Angka kejadian IDO (Infeksi Daerah Operasi)
Dasar Pemikiran
Permenkes 27 tahun 2017 tentang pencegahan dan pengendalian infeksi
Dimensi Mutu Tujuan
Keselamatan dan focus kepada pasien -
Mencatat kejadian IDO
-
Menentukan tindak lanjut sebagai upaya perbaikan
Definisi Operasional
Angka kejadian IDO adalah jumlah pasien yang mengalami infeksi daerah operasi dengan criteria 30 hari post operasi tanpa implant dan 90 hari dengan implant.
Jenis Indikator
Outcome
Satuan Pengukuran
Persentase
Numerator (pembilang)
Jumlah pasien dengan infeksi daerah operasi (IDO) dalam periode waktu tertentu
Denominator
Jumlah pasien yang dilakukan
(penyebut)
tindakan operasi sesuai criteria dalam periode waktu yang sama
Target Pencapaian
50%
Kriteria
Kriteria Inklusi : Jumlah pasien operasi termasuk operasi cito dan elektif Kriteria Eksklusi : -
Pasien yang sudah ada infeksi sebelum operasi pada daerah yang akan dilakukan tindakan
pembedahan sebelum masuk rumah sakit -
Infeksi terjadi bukan pada tempat luka operasi
Formula
-
Metode Pengumpulan
Concurrent pengumpulan data yang
Data
dilakukan secara angsung pada saat proses berlangsung
Sumber Data
Laporan kejadian
Instrumen
Form laporan kejadian
Pengambilan Data Besar Sampel
Total Sampling
Cara Pengambilan
Probability Sampling-Stratified Random
Sampel
Sampling (berdasarkan Unit Pelayanan)
Periode Pengumpulan
Harian
Data Penyajian Data
Run Chart
Periode Analisis dan
Triwulan
Pelaporan Data Penanggung Jawab
PPI
Judul Indikator
4.Angka kejadian Plebitis
Dasar Pemikiran
Permenkes 27 tahun 2017 tentang pencegahan dan pengendalian infeksi
Dimensi Mutu
Efektifitas, Keselamatan dan focus kepada
pasien Tujuan
-
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
Definisi Operasional
Mencegah terjadinya Plebitis
Angka kejadian Plebitis adalah angka terjadinya infeksi akibat pemasangan alat sentral intra vaskuler (CVC line) setelah > 48 jam pasca pemasangan , tanda – tanda infeksi meliputi : dolor (nyeri), kalor (panas), tumor ( bengkak ), rubor (kemerahan) dan fungsio laesa
Jenis Indikator
Outcome
Satuan Pengukuran
Persentase
Numerator (pembilang)
Jumlah pasien yang mengalami infeksi plebitis pasca pemasangan infus > 48 jam
Denominator
Jumlah pemasangan infus
(penyebut) Target Pencapaian
10%
Kriteria
Kriteria Inklusi : Pasien yang plebitis setelah pemasangan pemasangan alat sentral intra vaskuler > 48 jam Kriteria Eksklusi : Pasien yang tejadi plebitis sebelum 48 jam pasca pemasangan alat sentral intra vaskuler
Formula
Jumlah pasien yang mengalami infeksi plebitis pasca pemasangan infus > 48 jam / Jumlah pemasangan infus x 100%
Metode Pengumpulan
Concurrent pengumpulan data yang
Data
dilakukan secara angsung pada saat proses berlangsung
Sumber Data
Survailens
Instrumen
Format Survailens, RM
Pengambilan Data Besar Sampel
Semua pasien yang terpasang infus
Cara Pengambilan
Probability Sampling-Stratified Random
Sampel
Sampling (berdasarkan Unit Pelayanan)
Periode Pengumpulan
Bulanan
Data Penyajian Data
Data akan diolah dengan diagram garis, diagram batang dan diagram pie
Periode Analisis dan
Triwulan
Pelaporan Data Penanggung Jawab
IPCN, IPCLN
Judul Indikator
5.Angka Kejadian Infeksi Saluran Kencing Permenkes 27 tahun 2017 tentang pencegahan dan pengendalian infeksi Efektifitas, Keselamatan dan focus kepada pasien - Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien - Mencegah terjadinya Infeksi Saluran Kencing
Dasar Pemikiran Dimensi Mutu Tujuan
Definisi Operasional
Infeksi Saluran Kencing adalah infeksi yang terjadi akibat pemasangan kateter
urine > 48 jam. Dengan kriteria : 1) Gejala dan Tanda: a. Umum : demam, urgensi, dysuria, nyeri suprapubic b. Usia < 1 tahun: demam , hypotermi, bradikardi, letargia, muntah – muntah 2) Nitrit dan atau leukosit esterase positif dengan carik celup (dipstick) 3) Pyuria >10 LBP sedimen urin atau >10 leukosit/ML atau > 3 leukosit/LBP dari urine tanpa dilakukan sintrifus 4) Terdapat koloni mikroorganisme pada hasil pemeriksaan urine kultur 5) Diagnostic dokter yang merawat menyatakan ISK 6) Terapi dokter sesuai indikasi ISK Jenis Indikator
Outcome
Satuan Pengukuran
Persentase
Numerator (pembilang)
Jumlah pasien yang mengalami infeksi saluran kencing 48 jam
Sumber Data
Kriteria Eksklusi : Pasien rawat inap yang mengalami infeksi saluran kencing dan terpasang kateter 30)
Cara
Non Probability Sampling – Consecutive
Pengambilan
Sampling
Sampel Periode
Bulanan
Pengumpulan Data Penyajian Data
Periode Analisis
-
Tabel
-
Run Chart
Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan Data Penanggung
Kepala Bidang Pelayanan Medik dan
Jawab
Keperawatan
Judul Indikator
2.Kepatuhan Waktu Visite Dokter Spesialis
Dasar Pemikiran
Terwujudnya kepatuhan jam visite dokter
spesialis Dimensi Mutu
Akses, kesinambungan pelayanan
Tujuan
Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian pelayanan.
Definisi
Visite dokter spesialis adalah kunjungan
Operasional
dokter spesialis setiap hari kerja sesuai dengan ketentuan waktu/sesuai jadwal kepada setiap pasien yang menjadi tanggungjawabnya.
Jenis Indikator
Proses
Satuan
Presentase
Pengukuran Numerator
Jumlah visite dokter spesialis yang sesuai
(pembilang)
jadwal
Denominator
Jumlah pelaksanaan visite dokter
(penyebut)
spesialis yang disurvey
Target
≥ 80%
Pencapaian Kriteria
Kriteria Inklusi : Pasien yang di rawat inap Kriteria Eksklusi : -
Formula
Jumlah visite dokter spesialis yang sesuai jadwal / Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvey x 100%
Metode Pengumpulan
Survey
Data Sumber Data
Instalasi rawat inap
Instrumen
Formulir Kepatuhan Visite Dokter
Pengambilan
Spesialis
Data Besar Sampel
1. Total Sampel (apabila jumlah populasi 30)
Cara
Probability Sampling-Stratified Random
Pengambilan
Sampling (berdasarkan Unit Pelayanan)
Sampel Periode
Harian
Pengumpulan Data Penyajian Data
Periode Analisis
-
Tabel
-
Run Chart
Triwulan
dan Pelaporan Data Penanggung
Ka. Instalasi rawat inap, PIC Data
Jawab
Judul Indikator
3. Angka kepatuhan pelaksanaan proses komunikasi Tulbakon instruksi
dengan
Diverifikasi
prinsip oleh
SBAR pemberi
Dasar Pemikiran
1. Permenkes No.11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien 2. Rumah Sakit harus mempunyai regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan efektifitas komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui telpon antar PPA; 3. Pelaporan hasil pemeriksaan diagnostic kritis; 4. Melaksanakan proses komunikasi “serah terima” (handover)
Dimensi Mutu
Efektifitas, Keselamatan, kesinambungan
Tujuan
Mengurangi dalam serta
kesalahan-kesalahan
pelaksanaan komunikasi efektif memastikan
setiap
instruksi
verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi Definisi
Prosedur SBAR tulbakon adalah
Operasional
kegiatan untuk memastikan setiap instruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi melalui kegiatan membacakan kembali instruksi dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibacakan ulang dan atau dengan ejaan huruf alphabet untuk instruksi obat sound a like.
Jenis Indikator
Proses
Satuan
Presentase
Pengukuran Numerator
Jumlah prosedur SBAR tulbakon dalam
(pembilang)
proses instruksi verbal yang diverifikasi oleh pemberi instruksi.
Denominator
Jumlah seluruh prosedur SBAR
(penyebut)
tulbakon dalam proses instruksi verbal yang terdokumentasi
Target
100%
Pencapaian Kriteria
Kriteria inklusi : Seluruh prosedur SBAR tulbakon dalam proses instruksi verbal yang terdokumentasi Kriteria eksklusi : -
Formula
-
Metode
Retrospektif
Pengumpulan Data Sumber Data
Sensus harian
Instrumen
Total populasi
Pengambilan Data Besar Sampel
>=640 = 128 sampel 320-639 = 20% dari total populasi 64 – 319 = 64 sampel 30)
Cara
Non Probability Sampling – Consecutive
Pengambilan
Sampling
Sampel Periode
Bulanan
Pengumpulan Data Penyajian Data
Periode Analisis dan Pelaporan
-
Tabel
-
Run Chart
Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Data Penanggung
Kepala Bidang Pelayanan Medik dan
Jawab
Keperawatan
Judul Indikator
2.Tidak adanya kesalahan pemeriksaan Radiologi
Dasar Pemikiran
Ketepatan marker adalah syarat
marker
keselamatan pasien Dimensi Mutu
Keselamatan dan focus pada pasien
Tujuan
Tergambarnya ketelitian dalam proses pemeriksaan Radiologi.
Definisi
Kesalahan pemberian marker pada saat
Operasional
pemeriksaan Radiologi. Marker pemeriksaan Radiologi adalah Right ® dan Left (L)
Jenis Indikator
Proses, outcome
Satuan
Persentase
Pengukuran Numerator
Jumlah pemeriksaan yang mengalami
(pembilang)
kesalahan marker pada pemeriksaan radiologi
Denominator
Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi
(penyebut) Target
0%
Pencapaian Kriteria
Kritetia inklusi : Semua pasien yang melakukan pemeriksaan Radiologi Kriteria
pada
eksklusi : Pasien yang tidak melakukan pemeriksaan Radiologi Formula
Jumlah pemeriksaan yang mengalami kesalahan marker pada pemeriksaan radiologi / Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi x 100%
Metode
Concurrent
Pengumpulan Data Sumber Data
Rekam medis di Radiologi, Laporan IKP
Instrumen
Check List
Pengambilan Data Besar Sampel
>=640 = 128 sampel 320-639 = 20% dari total populasi 64 – 319 = 64 sampel
