08b. Form D2-Rekap Pengiriman Spesimen [PDF]

Citation preview

PENANGGULANGAN TBC NASIONAL



REKAP PENGIRIMAN SPESIMEN DAHAK Nama Kader Bulan Kota/Kab Propinsi



: ....................................... : ....................................... : ....................................... : ....................................... Jumlah Rujukan yang Rujukan dikirimkan Investigasi Kontak spesimennya



No



1



Nama Rujukan/Terduga



2



NIK



3



Non Rumah Rumah Tangga Tangga (IK-RT) (IK-Non RT) 4



Jumlah Spesimen Terkirim ke Puskesmas/U Pengiriman Sewaktu dan Pagi



L



P



Total Positif Negatif



5



6



Tidak ada hasil



Total



Pengiriman Akhir fase intensif (2 bulan pengobatan) Positif Negatif 8



Tidak ada hasil



Total



Keterangan Pengisian Formulir : 1) Tuliskan nomor urut



9) Tuliskan jumlah total spesimen yang terkirim ke puskesmas



2) Tuliskan nama lengkap indeks kasus 3) Tuliskan nomor register indeks dari TB.03



Otorisasi Laporan Disiapkan oleh Kader



4) Beri tanda √ pada kolom yang sesuai rujukan IK RT atau IK non RT 5) Tuliskan jumlah terduga yang dikirimkan spesimennya berdasarkan jenis kelamin 6) Tuliskan jumlah spesimen yang terkirim ke puskesmas pada pengiriman Sewaktu dan pagi 7) Tuliskan jumlah spesimen yang terkirim ke puskesmas pada pengiriman Akhir fase intensif 8) Tuliskan jumlah spesimen yang terkirim ke puskesmas pada pengiriman akhir bulan kelima pengobatan



Tanggal:



PR TB Konsorsium FORM-D2 2021



Waktu Laporan: Tanggal : ............... Bulan : ............... Tahun : ...............



esimen Terkirim ke Puskesmas/UPK Pengiriman Akhir bulan ke 5 pengobatan. Positif Negatif 9



Tidak ada hasil



Total



TOTAL Pengiriman Positif Negatif 10



Tidak ada hasil



Total



Otorisasi Laporan Disiapkan oleh Kader



Tanggal:



Diperiksa oleh Staf Program SSR



Tanggal:



Diverifikasi oleh Petugas TB



Tanggal: